儿童青少年近视流行病学调查问卷

儿童青少年近视流行病学调查问卷一、编制说明与填写须知近视调查问卷的价值不在于“收上来了多少份”，而在于每一份填写信息能否与眼科检查数据匹配、能否支撑后续的干预决策。本问卷依据《儿童青少年近视防控光明行动工作方案》《儿童青少年学习用品近视防控卫生要求》（GB40070—2021）及《儿童青少年近视筛查规范》相关要求编制，供0—18岁儿童青少年监护人或本人（12岁及以上可自填）填写。填写须知：•本问卷所有信息仅用于近视流行病学调查与防控研究，单人结果不对外公开，汇总数据发布前将做去标识化处理。•请在调查日前7天内完成填写，过期的用眼行为记录（如假期作息）请在对应栏目注明时间背景。•带有*的题目为必答题，缺失者视为无效问卷。•家族史类题目由监护人填写；12岁及以上学生可自行填写行为类题目，监护人核对后签字确认。•填写方式：纸质问卷请在选项上画"√"，文字题写在横线上；电子问卷直接点选。二、基本信息本部分是数据匹配与分组分析的钥匙，填错学籍号或年龄将导致问卷无法与视力检查结果关联，整份问卷作废。1.*姓名：______________2.*性别：□男□女3.*出生日期：____年__月____日4.*学籍号/身份识别码（由调查员统一编号填写）：______________5.*就读学校：____________年级/班级：____________6.*监护人姓名：____________与儿童关系：□父亲□母亲□祖辈□其他：____7.监护人联系电话：______________（仅用于随访，将做脱敏存储，如138******）8.*居住地类型：□城市□郊区□农村9.*填写人：□学生本人（12岁及以上）□监护人代填10.填写日期：____年__月____日三、眼病史与家族史遗传背景是近视风险分层的关键变量。父母近视状态决定该儿童被划入“高危队列”还是“一般队列”，直接影响后续随访频次（高危队列每3个月复查，一般队列每6个月复查），请务必如实、完整填写。1.*首次发现视力问题的年龄：□未发现□3岁前□3—6岁□7—9岁□10—12岁□13岁及以上2.*目前是否已确诊近视：□是（近视为近视）□否□不确定3.若已确诊，首次配镜年龄：______岁；目前戴镜情况：□框架眼镜□角膜接触镜□角膜塑形镜（OK镜）□未戴镜4.近12个月内验光次数：□0次□1次□2次□3次及以上5.近视矫正方式使用时长（使用中者填写）：◦角膜塑形镜：□未使用□<6个月□6—12个月□>12个月◦低浓度阿托品滴眼液：□未使用□<6个月□6—12个月□>12个月◦离焦框架镜/离焦软镜：□未使用□<6个月□6—12个月□>12个月6.*眼部疾病史（多选）：□无□先天性白内障□高度近视眼底病变□弱视□斜视□眼外伤□其他：______7.*父亲近视情况：□无□低度（>-6.00D）□中度（-6.00D至-3.00D）□高度（≤-6.00D）□不清楚8.*母亲近视情况：□无□低度□中度□高度□不清楚9.兄弟姐妹中是否有近视者：□无兄弟姐妹□无□有（______人）四、用眼行为与用眼环境本部分数据直接对应《儿童青少年近视防控光明行动工作方案》中“一减一增”（减少持续近距离用眼、增加户外活动）的干预评估基线，行为记录的准确性决定干预效果评价是否有意义。请以过去7天的平均情况填写。4.1近距离用眼1.*每天课外读写/作业总时长（学习日）：□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□2—3小时□>3小时2.周末课外读写/作业总时长：□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□2—3小时□>3小时3.*读书写字时眼睛与书本距离：□<20cm□20—30cm□30—40cm□>40cm□不确定（家长连续观察2天后填写）4.持续近距离用眼30分钟后是否休息：□每次都休息□多数休息□偶尔休息□从不休息4.2电子屏幕使用5.*学习日每天使用电子设备（手机、平板、电脑、电视）总时长：□0□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□2—4小时□>4小时6.周末每天电子设备总时长：□0□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□2—4小时□>4小时7.主要用途（多选）：□网课□作业/查询□娱乐视频□游戏□社交8.使用电子设备时的观看距离：□手机<30cm□平板30—50cm□电脑50—70cm□电视>3m4.3户外活动与光照9.*学习日每天户外活动总时长（课间+上下学+课外活动累计）：□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□>2小时10.周末每天户外活动总时长：□<0.5小时□0.5—1小时□1—2小时□>2小时11.*每天户外活动是否达到2小时：□是□否（累计差______小时）12.家庭主要学习房间自然采光：□好（白天无需开灯）□一般□差（白天需开灯）4.4睡眠与读写姿势13.*平日晚上就寝时间：□20:00前□20:00—21:00□21:00—22:00□22:00—23:00□23:00后14.每天实际睡眠时长：□<7小时□7—8小时□8—9小时□>9小时15.读写姿势（按家长观察填写）：□胸离桌一拳、眼离书一尺、手离笔尖一寸，基本达标□偶有趴桌/歪头□经常趴桌/歪头16.使用台灯情况：□无□有，仅顶灯□有，顶灯+台灯同时开17.近1个月是否出现以下症状（多选）：□无□视物模糊□眯眼□揉眼频繁□看电视凑近□头痛眼胀□复视五、学习环境相关因素教室与家庭光环境属于可干预的环境变量，本部分用于建立“环境暴露—近视发生”的关联分析，请照实填写，勿按理想状态填写。1.*教室座位每学期更换情况：□每周轮换□每月轮换□不定期□基本不换2.教室采光：□单侧□双侧；黑板是否有眩光反光：□无□有（注明位置：______）3.家庭书桌是否靠窗摆放（可利用自然光）：□是□否4.家庭学习用灯具色温：□<4000K□≥4000K□不清楚（查看灯具包装标注）5.学习用桌椅高度是否随身高调整过：□每学年调整□调整过1次□从未调整6.是否参加校外学科类培训（增加近距离用眼）：□无□1项□2项□≥3项；每周合计______小时六、视力与屈光检查记录本部分由检查机构填写，是问卷的客观锚点。主观问卷与客观检查数据必须一一对应，检查栏空白则问卷无法入统计分析库。检查项目结果检查项目结果裸眼视力（右眼）裸眼视力（左眼）戴镜视力（右眼，未戴镜者填“无”）戴镜视力（左眼）电脑验光球镜（右眼，D）电脑验光球镜（左眼，D）电脑验光柱镜（右眼，D）电脑验光柱镜（左眼，D）电脑验光轴位（右眼，°）电脑验光轴位（左眼，°）眼轴长度（右眼，mm）眼轴长度（左眼，mm）角膜曲率（右眼，D）角膜曲率（左眼，D）是否睫状肌麻痹验光□是□否屈光筛查结论□近视□近视前期□正常□其他眼病判定口径：•睫状肌麻痹验光后等效球镜（SE）：SE•各年龄远视储备参考：4—5岁+1.50D至+2.00D；6—7岁+1.00D至+1.50D；8岁+0.75D至+1.00D；9—10岁+0.50D至+0.75D；11—12岁+0.25D至+0.50D。低于同年龄段参考下限即提示储备消耗过快。•眼轴异常增速判据：6—9岁年增长>0.30mm、10—12岁年增长>0.35mm、13岁以上年增长>0.25mm提示进展过快，应转诊复查。七、质量控制要求问卷质量决定数据能否入库，本节为调查员与质控员的操作规范，不面向填写者。7.1填写环节质控•调查员在问卷发放时逐条讲解必答题定义，现场回收时当场检查：必答题是否有漏项、逻辑矛盾项（如“未确诊近视”却填了“配镜年龄”）、日期倒挂（填写日期早于出生日期推算年龄上限）。发现问题的当场补正，无法当场补正的3个工作日内电话回访补齐。•自填问卷（12岁及以上）由监护人签字确认；监护人签字缺失的问卷按待核处理，7日内仍未补签者降级为“仅检查数据”入库。7.2数据一致性核查•每份问卷回收后48小时内完成双人独立录入，两版录入不一致率>2%的整批重录。•逻辑核查规则示例：填写人勾选“监护人代填”但基本信息栏监护人姓名空缺→标记为矛盾卷；裸眼视力≥5.0而勾选“已确诊近视”且“目前未戴镜”→标记为待核查，联系学校核实是否为术后或塑形镜使用者。•每批次抽取5%问卷由质控员对照原件复核，复核差错率>1%时该批次全部复核。7.3异常数据处置•发现疑似伪造问卷（笔迹雷同、成批逻辑雷同）：整批作废，重新发放，并报调查负责人。•问卷与检查数据无法匹配（学籍号错位）：进入15个工作日的追补期，逾期未匹配成功的问卷数据单独存档，不入主数据库。•数据修正须留痕：修正人、修正时间、修正原因记录于数据修正台账，原始电子记录不得覆盖删除。八、结果反馈与随访安排调查不止于收集数据，向家庭反馈并触发分级干预是问卷的最终出口，本节明确各结果的反馈时限与处置动作。8.1分级反馈分级判定标准反馈时限处置动作责任主体正常睫状肌麻痹验光SE≥+0.50D，远视储备在同龄参考区间检查后10个工作日发放结果告知单；6个月后复查学校卫生保健教师近视前期-0.50D<SE≤+0.75D或远视储备低于同龄下限检查后7个工作日发放告知单+用眼行为干预建议书；3个月后复查；问卷行为数据异常项（户外<1小时/日、屏幕>1小时/日）单独标注学校+班主任督导近视睫状肌麻痹验光SE≤-0.50D检查后5个工作日发放转诊建议书，建议1个月内至医疗机构建立屈光档案；纳入学校重点随访名单学校+家长高度近视风险SE≤-6.00D或眼轴≥26mm检查后3个工作日电话通知监护人，建议眼底检查每年1次；剧烈对抗性运动前评估视网膜风险学校+调查机构随访专员8.2随访闭环1.计划：每学期开学后1个月内完成1次全员视力筛查，问卷行为部分每学年更新1次。2.执行：筛查结果5个工作日内录入屈光档案系统，与基线问卷自动匹配生成个体变化曲线。3.检查：随访专员每月核对1次转诊回执回收率，目标≥90%；未回收的逐一电话追访。4.改进：每学年末汇总本批次“近视新增率、进展过快率、户外达标率”，形成年度分析报告，反哺下一轮问卷条目修订（如删除区分度过低的条目）。附件一：用眼行为每日打卡记录表（样表）家长连续记录7天，用于核对问卷第三部分行为题的准确性。日期户外活动总时长（分钟）近距离用眼累计（分钟）电子屏幕累计（分钟）就寝时间是否中途休息近距用眼（每30分钟）月日:□是□否月日:□是□否月日:□是□否月日:□是□否月日:□是□否月日:□是□否月日:□是□否附件二：调查员现场质控检查表检查项判定标准通过□/不通过□必答题完整所有*题目无漏项逻辑一致无“未确诊却配镜”“年龄与年级不符”等矛盾日期有效填写日期在调查日前7天内签字确认12岁以上自填卷有监护人签字；代填卷填写人与监护人一致编号匹配问卷编号与视力检查记录单编号一致字迹可辨关键数字（年龄、时长、度数）无涂改歧义附件三：结果告知单（样式）儿童青少年视力检查结果告知单

姓名：______性别：____年龄：____岁检查日期：____年__月__日

检查结果：

右眼裸眼视力：______左眼裸眼视力：______