急诊抢救病历模板

急诊抢救病历模板一、模板使用说明抢救病历是急诊科法律证据链的核心载体，书写质量直接决定医疗纠纷中的举证能力与急救质量的复盘价值。本模板适用于急诊科（室）所有启动抢救流程的危重患者，执行《医疗质量安全核心制度要点》（2018年国家卫生健康委发布）中「危急重症患者抢救制度」的书写要求，并参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）执行。使用本模板须遵守以下硬性规则：1.时限要求：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记完成，并注明「抢救结束补记」及补记时间。抢救过程中确无书写条件的，由在场护士以口头医嘱记录单先行逐条登记（药名、剂量、给药途径、时间、执行人），作为补记依据。2.记录粒度：抢救期间生命体征每5~15分钟记录1次；病情突变、用药、除颤、气管插管等关键动作须记录到分钟。3.修改规则：书写错误用双横线划改并签名、注明时间，禁止刮、涂、贴、重描，禁止整页重抄替代原记录。4.签字链：口头医嘱由执行护士复述确认后执行，抢救结束后6小时内医师补签；参与抢救的医师、护士、会诊人员均须在抢救人员登记栏实名签名，不得代签。5.版本管理：电子病历系统自动留存操作日志与修改痕迹；纸质病历补记页须标注页码续接关系。二、急诊抢救病历首页项目填写内容患者姓名性别/年龄住院号/就诊卡号到达急诊时间年月日时分（精确到分钟）来院方式120急救车/自行来院/转院/其他：初步诊断病情分级Ⅰ级（濒危）/Ⅱ级（危重）/Ⅲ级（急症）启动抢救时间时分（以抢救团队到位并开始处置为准）抢救结束时间时分主诊医师/抢救负责人参加人员医师：____；护士：__；会诊科室：____记录医师签名/时间三、首次病程记录首次记录须在患者到达后、启动抢救的同时口述采集，抢救结束后补写。逐项填写：1.主诉：患者本次就诊最主要症状及持续时间，用患者原话或其家属转述，禁止直接写诊断用语。2.现病史：起病时间、诱因、症状演变、院前处置（120用药、止血、除颤次数）、来院时意识状态。院前处置须向随车急救人员或家属逐项核实并记录信息来源（「据120院前记录」/「据家属某某（关系）口述」）。3.既往史与过敏史：重点记录高血压、糖尿病、冠心病、卒中、手术史；过敏史写明过敏药物名称及既往反应表现；无过敏史者写「否认药物食物过敏史」并请家属确认。4.体格检查（到达时基线值）：意识（AVPU或GCS评分，GCS须分列睁眼/语言/运动三项分值）、瞳孔（直径mm、对光反射）、体温、心率、呼吸、血压、Sp5.辅助检查：床旁快速检测（血气、心电图、POCT心肌标志物）与送检项目分列；危急值（如血钾<2.8mmol/L或>6.5mmol/L）记录报告时间与复述确认过程。6.初步诊断与抢救方案：诊断依据逐条列出；抢救目标量化（如「目标：30分钟内MAP≥65mmHg；1小时内尿量≥0.5mL/(kg·h)」）。四、抢救过程记录（核心章节）本节是整份病历的证据核心，必须体现「时间轴+决策依据+动作+反应」四要素，每次干预都写清为什么做、做了什么、患者反应如何。按时间轴逐条书写，格式示例如下（示范内容为格式参考，非真实病例）：14:32患者意识丧失，颈动脉搏动未触及，判定心搏骤停，立即开始胸外按压

（按压深度5~6cm，频率100~120次/分），A科医师负责按压，

每2分钟轮换；B护士接除颤仪，显示心室颤动

14:34双相200J除颤1次，恢复按压；肾上腺素1mg静脉推注

（生理盐水20mL稀释，静推后接20mL冲管）

——理由：室颤为可除颤心律，肾上腺素用于提升冠脉灌注压

14:36气管插管，7.5号导管，深度距门齿23cm，听诊双肺呼吸音对称确认

位置，接呼吸机VC模式，潮气量450mL（6mL/kg理想体重估算），

频率12次/分，$FiO_2$100%

14:382次2分钟按压-除颤循环后心律转为窦性，心率96次/分，

血压86/52mmHg，自主呼吸未恢复，继续机械通气

14:40去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)泵入维持血压

——理由：复苏后低血压，目标MAP≥65mmHg各场景的关键记录要点：4.1心搏骤停/心肺复苏•每个循环节点记录心律识别结果、电击能量与次数、肾上腺素及胺碘酮给药时间与剂量。•记录轮换按压执行人，避免同一执行人连续按压超过2分钟（疲劳导致按压深度下降，复苏质量监测反馈数据已证实按压深度<5cm时自主循环恢复率显著降低）。•终止复苏须记录ROSC判定依据或家属意见、总复苏时长；终止决策由抢救负责人宣布并签名。4.2休克/大出血•按「休克指数=心率/收缩压」动态评估：指数≥1.0提示失血量约达血容量20%~30%，须记录输血启动决策。•液体复苏记录晶体液种类、速度（如「乳酸林格液1000mL，30分钟内加压输注」）；大出血优先启动MTP（大量输血方案）按红细胞：血浆：血小板=1:1:1比例申请，须记录启动时间、申请单号与血制品到库输注时间。•活动性出血须记录压迫/止血带/填塞等临时止血措施与效果，禁止在记录中只写「控制出血」而不写具体手段。4.3急性气道危象•记录意识、Sp•插管失败者记录尝试次数与备选方案（喉罩→环甲膜穿刺/切开），严禁第3次插管失败后仍反复尝试而不启动外科气道（每次失败尝试均造成声门出血、水肿，进一步封堵路径）。4.4急性卒中/胸痛•卒中记录：发病时间（LastKnownWell，最后正常时间）、NIHSS评分、CT完成时间、静脉溶栓给药时间（目标DNT，入院至溶栓≤60分钟），须记录知情谈话内容、家属决策时间及签字。•胸痛记录：首次心电图时间（目标到达后10分钟内）、肌钙蛋白报告时间与数值、双抗负荷剂量给药时间，STEMI激活导管室时间（目标首次医疗接触至导丝通过≤120分钟）。4.5危急值与多学科会诊•危急值接报须记录「报告科室、报告人、接报人、复述内容、确认时间、处置决策」，缺一不可。•会诊记录写明邀请时间、会诊医师到达时间（普通会诊30分钟内、急会诊10分钟内到达）、会诊意见原文要点及采纳情况。五、抢救用药与液体登记表抢救结束后由执行护士与医师双人核对补录，本表与口头医嘱记录单逐条对应。时间药品/液体名称剂量途径医嘱方式（口头/书面）执行护士复述确认备签医师14:34肾上腺素1mg静脉推注口头李某某已复述14:40去甲肾上腺素8mg/50mL泵入静脉泵入口头王某某已复述填写规则：1.高危药品（血管活性药、胰岛素、氯化钾浓溶液）必须双人核对后执行，核对双方在登记表中签名。2.泵入药物须记录起始速率与每次调整后的速率及调整原因（如「血压82/50mmHg，上调至0.2μg/(kg·min)」）。3.血制品登记另附输血记录单，记录血型、交叉配血结果、输注起止时间、输血反应观察结果。六、病情告知与知情同意记录告知记录是纠纷高发环节的防线，必须写清「告知内容—理解确认—决策—签字」链条，禁止只写「已告知家属」四字。1.告知时点：启动抢救后30分钟内完成首次危重告知；病情重大变化（心搏骤停、需急诊手术、需终止复苏）随时告知并即时记录。2.告知内容要素：目前诊断与危险程度、正在实施的抢救措施、预计风险（具体化，如「溶栓后颅内出血发生率约1%~2%」）、替代方案与不处置的后果。3.决策记录：家属选择（同意/拒绝/暂缓）、决策人姓名、与患者关系、联系电话（138**0000格式留档）、签字时间。4.拒绝救治的处置：家属拒绝签字时，医师记录拒绝内容与后果告知原文，请第三方（医务处值班人员、见证护士）签字见证；危及生命的情形按《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条执行紧急救治并逐级报备，病历中完整记录报备过程。5.谈话录音：重大决策谈话可同步录音，录音文件编号记入病历并在医院系统归档保存。七、抢救结束记录与交接抢救结束记录须在结束当班完成，体现「结果+归宿+交接」闭环：1.转归判定：好转/无变化/恶化/死亡，附结束时末次生命体征完整数值与GCS评分。2.去向登记：收住院（科室、病房接收医师与时间）、转入ICU、急诊手术、留观、死亡（死亡时间精确到分钟，须记录宣布者）。转运交接执行SBAR模式（现状-背景-评估-建议），接收方签名确认，交接双方当面核对管路、皮肤、随身物品。3.尸体处理（死亡病例）：告知家属死亡时间与后续流程，记录尸检告知情况及家属意见；死因不明或有争议的病例按《医疗纠纷预防和处理条例》规定书面告知尸检权利与48小时时限（具备冻存条件可延长至7日），家属拒绝或逾期的由其签字确认。4.抢救小结：由抢救负责人撰写，内容包括抢救是否及时、用药与操作是否符合规范、记录是否完整、可改进事项，作为科室质控复盘输入。八、质量控制与复盘机制抢救病历的价值一半在书写、一半在复盘，科室须建立PDCA闭环而非仅满足于「有记录」。1.三级质控：◦一级（当班）：抢救结束6小时内自查补记完整性，重点核对口头医嘱补签率（目标100%）；◦二级（72小时内）：急诊科质控员按本模板附带的《抢救病历检查表》逐项核验，缺项登记并反馈书写医师24小时内说明（不得补改原始记录内容）；◦三级（每月）：医务处抽查当月抢救病历不少于10份，检查结果纳入科室质控考核。2.指标监测：每月统计补记及时率、口头医嘱6小时补签率、告知签字完整率、DNT/D2B等关键时效指标，与上月对比并公示。3.复盘例会：每月第2周召开抢救病例复盘会，逐例回顾时间轴；发现系统性问题（如除颤仪定位延迟、血制品到库超时）立项整改，明确责任人、整改措施与验收时限，下次会议首项议程核查上次整改落实情况。4.追溯机制：病历修改、质控反馈全部留痕；电子病历操作日志保存期限不少于30年（门急诊病历），纸质原件归档保存。九、附录A：抢救病历书写质量检查表序号检查项判定标准是/否1首页信息完整姓名、到达时间、分级、启动/结束时间均填写且到分钟2抢救记录6小时内补记补记时间与抢救结束时间差≤6小时3生命体征记录频次每5~15分钟1次，无断档4口头医嘱补签全部口头医嘱6小时内医师补签5用药登记药名、剂量、途径、执行人、复述确认五要素齐全6高危药品双人核对双签名单独可