中医完整病历书写范文

中医完整病历书写范文一、适用范围与书写依据本文档适用于中医医疗机构住院医师、规培医师及实习医师在书写中医住院病案时的参考。读者在使用前需确认所在医疗机构是否采用国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》（2010年版）为内部考核标准。若地方卫健委或院质控科有细化要求，以本院最新下发的质控文件为准。本文档不适用于急诊留观病历、门诊病历及民族医病历。二、一般项目一般项目是患者身份识别和医患关系溯源的起点，信息错误将导致后续所有诊疗行为失去法律效力。姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：长途货车驾驶员

发病节气：惊蛰

出生地：浙江省XX市

常住地址：浙江省XX市XX区XX街道XX号

就诊时间：2024年03月15日09时30分

病史陈述者：患者本人（可靠性：可靠）•节气一栏必须填写患者就诊当日的节气。若就诊日处于两节气之间，填前一个节气。•职业需具体到工种。危险品运输司机、高空作业者等特殊职业涉及服药后驾驶或登高安全，直接影响用药方案选择。•病史陈述者若非患者本人，需注明与患者关系及可靠程度，如“患者之妻（可靠性：基本可靠）”。三、主诉主诉是提炼诊疗方向的锚点，必须达到“见主诉即知病种与病情轻重”的标准。反复胃脘部隐痛3年，加重伴反酸、烧心1周。书写要求：1.症状加时间：必须是患者主观感受的概括，不得使用疾病名称（如“慢性胃炎3年”为错误写法）。2.时间精确：慢性病精确到“年”或“月”，急性发作精确到“天”或“小时”。如“突发转移性右下腹痛6小时”。3.字数限制：原则上不超过20个字。若症状多于2个，按发生时间先后排序，选定最主要症状作为首句。四、现病史现病史是辨证论治的核心证据链，需按时间轴展开，记录正邪交争的动态演变，重点在于四诊资料的细节还原，而非笼统的症状罗列。患者3年前因长途驾驶饮食不规律，渐发胃脘部隐痛，多发生于空腹状态，进食后可暂时缓解。伴嗳气、大便不成形，每日1-2次。未予重视，自行间断服用“某某胃药”（具体不详），症状时轻时重。

1周前，患者因受凉及连续熬夜加班后，上述症状加重。胃脘部呈持续性胀痛，餐后明显，痛连两胁。伴反酸、烧心，胸骨后灼热感明显，夜间平卧时加重，影响睡眠。无恶心呕吐，无呕血黑便，无发热黄疸。自行服用“奥美拉唑”未能缓解。

入院症见：胃脘部胀痛，痛连两胁，嗳气频作，每因情志不畅时加重。反酸烧心，口苦咽干，食欲不振，食量较平日减少约三分之一。夜寐欠安，入睡困难，易醒（每晚实际睡眠约3-4小时）。大便偏干，2-3日一行，排出费力。小便色黄，量正常。近期体重无明显变化（近3个月波动在±1kg内）。五、既往史、个人史、家族史既往史与个人史是排查类证鉴别及用药禁忌（如过敏史、肝肾功能基线）的关键，不能仅做“有无”的判断，必须细化到具体病名、用药史及过敏反应表现。•既往史：平素体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随当地社会进行。2015年因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术（愈合良好，无后遗症）。否认外伤及输血史。•过敏史：否认食物过敏史。否认药物过敏史（青霉素皮试阴性）。•个人史：出生并长大于原籍，否认疫水疫源接触史。吸烟史20年，平均10支/日，未戒烟。饮酒史15年，主要饮白酒，约100ml/次，每周2-3次。平素性情急躁，工作压力大。否认冶游史。•婚育史：25岁结婚，配偶体健。育有1子，体健。•家族史：父母均健在。父亲有“高血压”病史。否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。六、体格检查中医体格检查需融合西医视触叩听与中医望闻问切，望舌与切脉是区别于纯西医病历的标志，舌脉描述必须具体到形态与力度，不可用“舌淡红苔薄白脉弦”简单敷衍。6.1生命体征与西医查体T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:125/80mmHg神志清，精神软，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。6.2专科检查（中医四诊）6.2.1望诊•神色形态：神志清楚，精神欠振，面色微黄少华。形体适中，步态平稳。•皮肤毛发：肌肤润泽，毛发色黑分布正常。•舌象：舌体胖大，边有齿痕，舌质暗红，舌下络脉迂曲（直径约2.5mm）。舌面苔黄腻，以舌根部为甚。6.2.2闻诊•气味：口中略有酸腐气味。排泄物无明显异味。•声音：语声清晰，偶有太息。呼吸平稳。6.2.3切诊•脉象：双脉弦滑。左关脉弦细有力，右关脉沉滑弱。腹部按之柔软，上腹部剑突下轻压痛，拒按不显。四肢末端欠温。七、辅助检查辅助检查旨在为西医辨病提供客观依据，中医病案需将实验室指标异常与中医病机相联系，不可割裂看待。•血常规（2024-03-15，本院门诊）：白细胞计数5.6×109/L•电子胃镜（2024-03-12，外院）：非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验阳性（+）。•心电图（2024-03-15，本院）：窦性心律，正常心电图。八、辨病辨证依据及鉴别诊断8.1辨病辨证依据本环节是体现中医临床思维的灵魂部分，必须做到“理法方药”首尾呼应，不可只写结论。辨病依据：

患者以“反复胃脘部隐痛3年，加重伴反酸、烧心1周”为主诉。病位在胃脘，以疼痛为主症，属中医“胃脘痛”范畴。辨证依据：

患者长期饮食不规律，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气机阻滞，故见胃脘隐痛、大便不成形。

1周前因受凉及劳累诱发加重。本次就诊症见胃脘胀痛连及两胁，每因情志不畅加重，伴口苦咽干，此为肝气郁结，横逆犯胃之征象（木克土）。

反酸烧心、大便偏干、小便色黄、苔黄腻，乃肝胃郁热化火、灼伤胃津之候。

舌体胖大有齿痕示脾虚，舌质暗红、舌下络脉迂曲示久病入络有瘀。

左关脉弦主肝郁，右关脉弱主脾虚，苔黄腻、脉弦滑主热郁痰阻。

综合四诊，辨为肝胃不和，脾虚湿蕴夹郁热证。病位在肝、胃、脾，病性为本虚标实。8.2鉴别诊断中医鉴别：1.胃脘痛与真心痛相鉴别：真心痛病位在心，表现为突发胸骨后或心前区压榨样剧痛，向左肩背放射，伴胸闷气短、冷汗出，甚至有濒死感，心电图有缺血改变。本患者疼痛位于胃脘部，呈胀痛连胁，无向左肩背放射痛，心电图正常，可资鉴别。2.胃脘痛与胁痛相鉴别：胁痛主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛为主，虽本患者痛连两胁，但中心疼痛部位在胃脘，故属胃脘痛而非胁痛。西医鉴别：1.慢性胃炎与消化性溃疡鉴别：两者均可表现为上腹痛、反酸。消化性溃疡腹痛常有节律性，十二指肠溃疡多为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解；胃溃疡多为餐后痛。确诊依赖于胃镜检查。本患者外院胃镜未见明确溃疡灶，仅提示非萎缩性胃炎伴糜烂，故不支持消化性溃疡诊断。2.慢性胃炎与胃癌鉴别：胃癌多见于中老年，近期内可出现体重明显下降、贫血、呕血或黑便、腹痛节律改变等报警症状。本患者病程3年，近期体重无明显变化，无贫血及消化道出血表现，结合胃镜未见占位性病变，暂排除，但需定期随访复查。九、入院诊断入院诊断是决定后续治疗路径的开关，中西医双重诊断不可偏废，中医证型诊断必须细化到证型要素（如病位+病性）。•中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，脾虚湿蕴夹郁热证）•西医诊断：1.慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂2.幽门螺杆菌感染十、诊疗计划诊疗计划是患者住院期间执行方案的法律依据，涵盖中西医结合治疗、护理级别及调护指令。用药涉及剂量、煎服法及配伍禁忌，须量化并标注关键参数。1.一般医嘱：◦内科护理常规，二级护理。◦软食，忌辛辣、生冷、油腻食物，规律饮食，每餐定量。2.西医治疗：◦根除幽门螺杆菌（Hp）治疗：采用四联疗法。雷贝拉唑肠溶胶囊20mgpobid（餐前30分钟）；枸橼酸铋钾颗粒220mgpobid（餐前30分钟）；阿莫西林胶囊1.0gpobid（餐后）；克拉霉素缓释片0.5gpobid（餐后）。连续服用14天。◦对症治疗：铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid（餐后1小时嚼碎服用），中和胃酸，保护黏膜。3.中医治疗：◦治法：疏肝理气，健脾化湿，清热和胃。◦方药：柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减。◦处方：柴胡10g炒白芍15g炒枳壳10g川芎10g

醋香附10g党参15g法半夏9g黄连3g

黄芩10g干姜5g炒白术15g茯苓15g

煅瓦楞子30g（先煎）海螵蛸15g炙甘草6g◦煎服法：水煎服，每日1剂，每剂加水500ml煎取200ml，二煎加水300ml煎取100ml，两煎混合，分早晚饭后1小时温服。◦中医外治：穴位贴敷（取穴：中脘、足三里、肝俞、脾俞），每帖保留4-6小时，每日1次。4.进一步检查：◦完善大便常规+隐血试验（排除消化道出血风险）。◦完善C14呼气试验（评估Hp感染载量）。◦查肝肾功能、电解质（作为用药前基线，防范药物性肝损伤）。5.调护：◦嘱患者调畅情志，避免熬夜及过度劳累。◦戒烟限酒。十一、出院记录模板出院记录是对患者住院全过程的浓缩复盘，需向患者交代停药时机、复诊节点及异常预警，确保居家治疗能安全衔接。11.1入院情况患者张某某，男，45岁，因“反复胃脘部隐痛3年，加重伴反酸、烧心1周”于2024年03月15日入院。入院症见：胃脘部胀痛连及两胁，反酸烧心，口苦咽干，夜寐欠安，大便偏干。查体：上腹部剑突下轻度压痛。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。中医辨病为胃脘痛，辨证为肝胃不和、脾虚湿蕴夹郁热证。西医诊断为慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂，幽门螺杆菌感染。11.2诊疗经过入院后完善相关检查，予内科护理常规及软食。西医予雷贝拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素四联根除Hp，铝碳酸镁护胃对症治疗。中医予柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减以疏肝健脾、清热化湿，配合穴位贴敷。经治7天，患者胃脘胀痛、反酸烧心等症状基本消失，饮食及睡眠恢复正常。11.3出院情况患者精神可，无胃脘部疼痛，无反酸烧心，无口苦咽干，食欲正常，夜寐安，二便调。查体：腹平软，上腹部无压痛。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。复查大便常规+隐血阴性。11.4出院诊断•中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，脾虚湿蕴夹郁热证）•西医诊断：1.慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；2.幽门螺杆菌感染11.5出院医嘱1.用药方案：◦出院带药：雷贝拉唑肠溶胶囊20mg×14粒，用法：20mgpoqd（晨起空腹）。作为Hp根除后的抑酸巩固治疗，连服7天后停药。◦中药免煎颗粒（上方化裁，去黄芩、黄连等苦寒药，加炒谷芽15g、砂仁3g）7剂，用法：每日1剂，分早晚两次冲服。2.复诊计划：◦1周后至消化内科门诊复诊，评估症状及停药反应。◦停服抗生素及铋剂4周后，必须至门诊行C14呼气试验复查Hp根除效果（注：服药期间复查会导致假阴性）。◦6个月后复查电子胃镜，评估胃黏膜糜烂修复情况。3.生活调护：◦严格分餐制，使用公筷，防止Hp交叉感染。◦规律作息，避免夜间长途疲劳驾驶。◦若出现剧烈腹痛、呕血、黑便或体重持续下降（每周下降>1kg），立即急诊就诊。十二、附件：中医病历书写质量自查表下表供临床医师在提交病历前逐项核对，确保病历内容无遗漏、格式合规、医嘱清晰可执行，严禁出现“定期复查”“不适随诊”等模糊指令。检查维度核心关注点合规判定标准（量化/具体动作）主诉症状与时间要素症状不超过2个，包含时间，无疾病名称，字数≤20现病史四诊完整性必须包含寒热、汗出、饮食、睡眠、二便、情志描述。不可缺失“近期体重变化”。舌脉象细节深度舌