省外建设工程质量检测机构进皖备案申请表

省外建设工程质量检测机构进皖备案申请表机构名称：填报日期：安徽省住房和城乡建设厅制一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本机构填报的《省外建设工程质量检测机构进皖备案申请表》及附件材料的全部内容真实，不存在隐瞒或虚假信息。本机构承诺派驻的驻皖机构主要负责人、技术负责人、质量负责人、报告批准人、注册人员、技术人员等所有人员均专职在安徽省开展工作，不在驻皖机构场所以外从事其他与检测相关工作。如有隐瞒情况、提供虚假材料以及其他违法违规行为，本机构和相关责任人愿意接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规作出的处罚，并承担相应的法律责任。本机构在皖开展的所有检测工作将严格按照国家、安徽省和行业的技术标准、规范及相关法律、法规进行。检测机构法定代表人（签名）：（检测机构公章）年月日注：检测机构为合伙企业的，法定代表人一栏填写执行事务合伙人（下同）。二、省外检测机构基本情况机构名称成立日期机构登记地址联系电话邮政编码传真电子邮箱统一社会信用代码登记机关资质证书号发证机关资质许可范围一、综合资质□二、专项资质：1.建筑材料及构配件□；2.主体结构及装饰装修□；3.钢结构□；4.地基基础□；5.建筑节能□；6.建筑幕墙□；7.市政工程材料□；8.道路工程□；9.桥梁及地下工程□法定代表人职务职称技术负责人职务职称质量负责人职务职称社保人员数人专业技术人员数人中级职称人数人高级职称人数人，其中正高级人。仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）固定场所面积（m²）检测场所面积（m²）申请备案类别新申请□延续□变更□申请备案范围一、综合资质□二、专项资质1.建筑材料及构配件□6.建筑幕墙□2.主体结构及装饰装修□7.市政工程材料□3.钢结构□8.道路工程□4.地基基础□9.桥梁及地下工程□5.建筑节能□备注三、驻皖机构主要人员授权书本机构授权（先生/女士）(身份证号码)为驻皖机构主要负责人，全面负责驻皖机构管理工作。本机构授权（先生/女士）(身份证号码)为驻皖机构技术负责人。本机构授权（先生/女士）(身份证号码)为驻皖机构质量负责人。检测机构法定代表人（签名）：（检测机构公章）年月日

四、驻皖机构基本情况驻皖机构名称成立日期驻皖机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱主要负责人职称从事建设工程质量检测工作年限技术负责人职称从事建设工程质量检测工作年限质量负责人职称从事建设工程质量检测工作年限社保人员数人专业技术人员数人中级职称人数人高级职称人数人，其中正高级人。仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）固定场所面积（m²）检测场所面积（m²）备注五、驻皖机构主要负责人基本情况姓名性别出生年月照片职务职称学历何时从何校毕业(按最高学历填写)身份证号码从事检测工作相关年限办公室电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年月日六、驻皖机构技术负责人基本情况姓名性别出生年月照片职务职称学历何时从何校毕业(按最高学历填写)身份证号码从事检测工作相关年限办公室电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年月日

七、驻皖机构质量负责人基本情况姓名性别出生年月照片职务职称学历何时从何校毕业(按最高学历填写)身份证号码从事检测工作相关年限办公室电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年月日八、驻皖机构注册人员情况一览表序号姓名性别身份证号码学历职称职称专业注册资格类别注册资格证书号从事检测相关工作年限从事检测专项备注九、驻皖机构技术人员情况一览表序号姓名性别年龄身份证号码学历专业职称职称证书号从事检测工作相关年限从事检测专项所在检测场所地址备注十、驻皖机构主要仪器设备（检测项目）一览表序号主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号检测项目检测场所地址备注测量范围准确度等级/不确定度12345678…十一、驻皖机构申请备案检测专项及检测能力表检测（场所）地址：第页（共页）检测专项检测项目必备参数可选参数备