临床呼吸衰竭合并肺性脑病伴心功能不全患者护理个案

护理个案汇报一例呼吸衰竭合并肺性脑病伴心功能不全患者的护理个案

科室：汇报

人

：慢性阻塞性肺疾病是临床常见慢性呼吸道疾病，我国60岁以上人群患病率为24.8%,随着年龄的增长，病率呈上升的趋势，患

者长期处于低氧状态，在合并感染后常出现CO2潴留，导致血管通

透性增加，引起脑水肿，颅内压增高，从而脑组织受压，以致患者

出现意识障碍，最终发展为肺性脑病1]。肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病最严重并发症，也是造成慢性阻塞性肺疾病患者死亡的主要原

因。呼吸衰竭合并肺性脑病伴心功能不全患者发作期可能面临生命

危险，需要及时进行急救，以免生命安全受到威胁。目录C

0NT

E

N

T

S01

|病史介绍02

护理评估03

护理诊断04

护理措施05|小结与思考患者入院前急诊血气分析结果：√PH:7.25√PCO2:79mmHg√PO2:288mmHg血气分析提示：Ⅱ型呼吸衰竭无创呼吸机辅助通气改善二氧化碳潴留现病史：缘于2天前如厕时突发意识丧失，呼之不应，持续约15分钟后意识逐渐转清，遂急诊我院。1天前无明显诱因出现发热，最高体温40.0℃,伴畏冷，咳嗽、咳痰、咳白色粘痰，可自行咳出，急诊拟“意识丧失”收住我科。本次患病以来，精神一般，食欲差，睡眠较差，大小便正常，体

重无明显改变。床号：1床

年龄：76岁姓名：陈XX

入院时间：

2026-3-13性别：男

15:24收入我科主

诉：突发意识丧失2天，发热1天。胸部CT:

见新增少许炎症、右侧胸腔包裹性积液大致同前头颅CT:

未见明显出血梗死病灶

5第一部分病人信息查头、胸CT提示

：既往史：慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全急性加重心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏

病、冠状动脉支架植入后状态过敏史：头孢类、青霉素过敏手术外伤史：冠状动脉支架植入后状态家族史：否认遗传病史，无类似患者第一部

分|

病人信息68.胸主动脉瘤(介入术后)9.腹主动脉瘤，未提及破裂(介

入术后)10.主动脉粥样硬化11.前列腺增生12.肺大疱13.受压区压疮14.

电解质素乱(高钾血症)1.肺性脑病2.右侧包裹性脓胸3.慢性阻塞性肺病4.慢性心功能不全急性加重心功

能IV级5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.右侧颈动脉狭窄7.高血压第二部分|主要诊断703.

1403.1303.15患者神志清，精神可，未再发热，气喘较前缓解，仍有咳嗽、咳痰，白色粘痰，尚可自行咳出，血气PH:7.23、PCO2:80.53mmHg,

继续

无创呼吸机辅助呼吸患者神志嗜睡状态，无创呼吸机辅助通气下仍稍气

喘

，SPO2波动于91-95%,痰多粘稠，难以自行

咳出，经予吸痰护理可吸出黄粘痰，量多。考虑

当前抗感染疗效不佳，予停用“莫西沙星”改“美罗培南”广覆盖抗感染治疗，辅予化痰、平喘处理。复查血气PH:7.26、PCO2:68.23mmHg,

P02:83.23mmHg。BNP:442pg/m1,下病重通知。突发意识丧失2天，发热1天入院，患者神志清、精神差，T:38.0℃、

血气PCO2:79mmHg,

继续无

创呼吸机辅助通气改善二氧化碳潴留。ADL:30分

重度依赖。Braden:13

分中度风险。骶尾部带入1期、2期压伤。NRS-2002评分：5分。第三部分

|

治疗过程诊疗

经过8患者神志清、仍有发热，最高体温38.1℃,继续无创呼吸机辅助通气SPO2尚可，反复

发热，痰液粘稠，抗感染欠佳，加用“氟

康唑片”联合抗感染治疗。入量较多，暂

停肠内营养。03.

1903.2

0患者神志转清，无创呼吸机辅助通气下气喘较前缓解，SPO2波动于97-100%,经予吸痰

护理可吸出黄白黏痰，量中等。复查血气PH:7.39

、PC02:54.49mmHg,P02:115.01mmHg。痰培养：结果正常。心脏超声：

EF42%。诊疗经过03.

17患者神志清、仍有发热，无创呼吸机辅助通气SPO2波动于92-98%,

黄白黏痰，量多，粪便隐血阳性(+),继续奥美拉唑抑酸护胃治疗、血培养鉴定：结果无菌生长。复查血气PH:7.43、PCO2:53.53mmHg,P02:62.8mmHg。继续予无创呼吸机辅助通气；复查BNP:643pg/m1,

瞩严格控制液体入量，保守液体负平衡。第三部分

|

治疗过程903.22诊疗经过03.

21

03.24患者神志清、未发热，无创呼吸机辅助通气下呼吸尚平顺，痰量减少，炎症指标较前下降，考虑抗感染治疗有效，BNP升高，予“呋塞

米”利尿减轻心脏负荷，瞩严格控制液体入量，保持出入负平衡。患者出现言语含糊、四肢无力，神内会诊：给予阿司匹林抗板、阿托伐他汀降脂稳斑，必要时复查头颅CT。继续呼吸机辅助呼吸，

保守治疗。患者痰多粘稠加强吸痰护理，加用复方硼砂洗剂含漱，减少口腔定植菌像下呼吸道蔓延。胸部彩超：右侧胸腔积液，必要时胸腔穿刺引流床旁胸片：双肺炎症较前吸收BNP:695pg/m1第三部分

|

治疗过程1003.26诊疗经过03.25

03.27患者神志清、无创通气效果尚可，大便次数增多，呈稀糊样便，量中等，伴腹胀，考虑“肾衰宁”胃肠道副反应相关，暂替使用。加

莫沙比，西甲硅油促进胃肠动力及改善腹胀。患者神志清楚，偶有言语含糊表现，肢体无力、腹胀较前改善，持续无创通气SP02尚可，

痰液较前减少。感染控制/呼衰纠正、病情平

稳，停病重。患者长期卧床、肢体无力，康复科会诊：

配合床

旁康复治疗。第三部分

|

治疗过程11患者休息卧床状态下无明显气喘不适，少量黄白色粘痰，肌力、肌

张力正常，PH:7.43、PCO2:50.52mmHg、P02:82.40mmHg

。SPO2尚可，

继续当前无创呼吸机辅助通气治疗。

BNP:784pg/ml神志清，经抗感染等治疗后咳嗽、咳痰、气喘症状较前好转。继续无创通气，

BNP:952

pg/ml,

请心内科会诊：给予多巴酚丁胺静脉泵入，强心治疗。04.0203.30患者神志清楚，持续无创通气SPO2尚可，痰液较前减少。患者病情稳定停一级护理，改

为B1一级护理。第

三

部

分

治疗过程诊疗

经过04.0412第

三

部分

治疗过程

上一周

第4周打

印

(批量打印

打印日忠第1博已打

下一周

打扭

上一蜀

T一周上一驾137.26233月133月143月153月163月173月19

3月213月274月024月03221.43e8.00115.01

99.41

99.868

3.63

86.03

62.80

82.46PCO280.5368.2369.0554.4953.53PO2350.00300.00第

四

部

分

辅助检查0.00FO290.00

80.0070.00

60.0050.0040.00

30.0020.0010.000.007.397.343月133月143月153月163月173月193月213月274月024月0362.1250.5252.017.457.47.357.37.257.27.157.1250.00

200.00

150.00100.00

50.0079.0058.0PH值7.437.

37

7.

3866.49288.00135.317.421

4降钙素原(PCT)0.70.590.60.50.40.30.2B型钠尿肽(BHP)952.0784.0695.0643.04420200.0100.00.03月153月193月21—

理钠尿肽(ENP)0.103月274月02第

四部

分

辅助检查0.043月19

3月

2

7—降钙繁原(FCT)1000.0900.0800.0700.0600.0500.0400.0300.00.044月023月1515超敏C反应蛋白(hs

-

CR

P)160145.1814012010080604020

.833月15

3月21一

超敏C反应蛋白(hs

-

CR

P)白细胞计数13.647.963月21

3月27一

白绥

胞

计

数16141210860.053月27第四部分

辅助检查11.344月0210.583月1516白蛋白29.603月27十

白

蛋

白第四部分|辅助检查32.303月1533.0032.0031.0030.0029.0028.0027.0026.0025.0024.0027.404月0217维度一：症状与体征

维度二：健康状况高级健康评估(5

个维度)第二部分

|护理评估维度五：并发张与风险维度四：自理能力维度三：生理功能19项目评估结果症状突发意识丧失2天，发热1天入院，患者嗜睡，发热、气喘呼吸困难、咳嗽、咳痰能

力弱，Ⅱ型呼吸衰竭，无创呼吸机辅助呼吸，心衰、心功能不全体征T:反复发热，最高体温40.0℃BP:99/59mmHg血气PCO2:79mmHgBNP:442pg/ml超敏C反应蛋白(hs-CRP):145.18mg/L第二部分|

护理评估维度一：症状与体征20评估项目评估结果生命体征T:38.0℃、P:85次/分、BP:99/59mmHg、R:20次/分意识形态神志清、精神差睡眠睡眠一般饮食食欲鼻饲管饮食，“瑞先”肠内营养乳剂营养状况NRS-2002评分：5分排泄留置导尿、大便正常皮肤/口腔骶尾部带入1期压伤一处，2期压伤一处肌力/活动左上肢近端肌力3级，远端肌力5级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，活动无力型言语行为对答切题一言语含糊一对答切题心里情绪焦虑、紧张社会关系和支持已婚、子女体健、关系和谐、经济条件良好维度二：整体健康状况评估及健康相关行为第二部分|

护理评估21评估项目评估结果神经功能神志清、精神差循环功能心力衰竭、心功能不全急性加重心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架

植入后状态呼吸功能慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭，无创呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音低，胸部CT:见新增

少许炎症，胸部彩超：右侧胸腔积液肝肾功能患者血肌酐119.30umo1/L,考虑药物相关性肾损可能，予加用“肾衰宁片”改善肾功能消化功能大便次数增多呈稀糊样便，粪便隐血(+),莫沙比利+西甲硅油促进胃肠动力及改善腹胀。电解质/液体平衡高钾血症、呋塞米应用，24h保持液体负平衡第二部分|

护理评估维度三：生理功能22度依赖评估日期进食洗澡修饰穿(脱)

衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯总分依赖

程度者重2026-03-13

15:5200001010055030重度依赖2026-03-14

20:000000100000010重度依赖王2026-04-03

11:360000100000010重度依赖王暄漳州市医院病人自理能力评估表科室芗城呼吸与危重

床

号

1

→

2

3

姓

名

住院号510102012

症医学科病区维度四：自理能力第二部分

|

护理评估23评估项目评估结果Braden评分13分

中度风险跌倒/坠床危险评估>45分

高风险NRS-2002评分5分

存在营养风险BMI:15.04偏瘦第二部分|

护理评估维度五：风险与并发张2

4第三部分|护理诊断1.气体交换受损

与肺部炎症、肺淤血、肺水肿有关2.

清理呼吸道无效

与肺部感染所致痰液增多，粘稠、咳嗽咳痰无力有关3.体液过多与心输出量减少有关4.体温过高与肺部感染、胸腔积液有关5.活动无耐力与患者肌力肌张力下降、组织缺氧有关6.皮肤完整性受损与患者长期卧床有关7.营养失调低于机体需要量与患者消瘦、白蛋白下降有关26护理诊断气体交换受损

与肺部炎症、肺淤血、肺水肿有关护理目标无创正压通气维持患者正常气体交换，无明显气喘不适护理措施提供人性化护理措施：1.心理护理：评估患者心理状态，减轻压力，建立治疗信心2.鼻/面罩护理：佩戴合适尺寸的面罩，调整面罩松紧度，如果患者口鼻存在异物，及时清理干净后再佩

戴面罩[2]3.口腔护理：可使用消毒棉球蘸取口腔消毒液有效清理口腔，并指导患者使用漱口水，减少口腔细菌滋

生，预防肺炎。4.体位管理：每2h协助患者翻身叩背，并机械深度排痰5.做好机械通气的护理：密切监测呼吸参数及功能检测6.密切观察患者呼吸频率，血氧饱和度，动脉血气7.睡眠护理：将病房温湿度调整至最佳状态，使病房环境保持干净、整洁的状态，同时保持护理动作轻

柔，针对睡眠欠佳患者，可遵医嘱使用药物辅助睡眠。效果评价4月3日患者目前休息状态下无明显气喘不适，PCO2:52.01mmHg,SPO2:96%-98%[2]陆佳丹，人性化护理干预在慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全患者无创正压通气治疗中的效果[J]临床护理，2023,11(2):106-10828第

四

部

分

护理措施护理诊断清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，粘稠、咳嗽咳痰无力有关护理目标患者痰液变稀、咳痰能力提高、细菌感染控制护理措施1.每班听诊肺部呼吸音、评估咳嗽咳痰能力2.翻身拍背叩击：每日叩击3-4次，如患者明显咳痰费力或可闻及明显痰鸣音时、使用祛痰类药物

雾化后应立即给予叩击3]。3.指导患者有效咳嗽：3.1协助患者取坐位.3.2指导患者先进行深而慢呼吸5~6次，每次深吸气后

屏气3~5s,继而缩唇、缓慢呼气，直至可见胸廓下部和腹部下陷为止.3.3指导患者身体前倾，

进行2~3次短促而有力的咳嗽(收缩腹肌，震动胸腔),可用手按压上腹部辅助37.4.Q8h机械深度排痰：可使用振动叩击排痰机进行叩击，根据患者耐受情况调节强度和频率和持续

时间，每次叩击时间不超过20min3]。5.床头抬高30°,遵医嘱给予患者雾化药物效果评价4月3日患者咳嗽咳痰能力良好、痰液变稀薄，易咳出，感染指标下降。第

四

部

分

护理措施[3]中华护理学会，2023年颁布的中华护理学会团体标准，《气道净化护理》。29需要气道净化

的病因常见疾病可选择的气道净化

技术气道净化原理气进监液清除障碍、黏液性质改变慢性气道疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管

哮嘴、弥漫性泛细支气管炎、肺不张、肺炎

(细菌、真菌、病毒),支气管扩张、喜性纤

维化等叩击体位引流ACBTADHFCWO·

促进痰液松动●增加胸腔压力●增加肺活量●促进呼气流速吸入颗粒物，有毒有害物质、环境暴露，粉

尘、空气污染其他：老年，长期人工气道、遗传因素咳嗽能力受挺基础疾病类：神经、肌肉疾病，如肌萎缩侧

索硬化症、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、

进行性肌营养不良等、脊骼损伤、胸腰椎损

伤、原发性神经疾病和全身无力等咳嗽训练手法辅助咳嗽MIE●通过压力变化

模拟/强化咳

嗽效架·

促进痰液在气

道内的松解脑血管疾病：脑卒中，颅脑损伤外科术后：胸腹部手术、失颈部手术、骨科

手术、外恩神经胞肉相关手术等麻醋，镇静，镇痛、肌松气道阻力改变气道外部压道ACBTAD呼气末正压通气●增加胸腔服力·

增加肺活量·

促进呼气流速·

防止呼气末气退陷闭气道管腔狭窄：慢阻肺，支气管扩张，支气

管哮嘴病变部位引流方法肺上叶(图一)取半卧位，氧干后倾，腰臀、膝下垫厚枕、腹肌松他后嘴流肺上叶尖后段(图二)取舒适坐位，躯干前倾，前臂伸直，膝下可整软枕后引流前基底段(图三)取平卧位，枕头垫高酸部后引流右肺下叶外基底段(图四)取左侧卧位，头低足高30°~45°,焚部高于胸部，下肢伸直后弦流肺下时后侧(图五)取锦卧位，头低足高30°~45”,胸腹部和膝下可整软枕。酸部高于

胸部后引流肺部背段(图六)取俯卧位，胸腹部和膝下可整软枕后引流第四部分

护理措施[3]中华护理学会，2023年颁布的中华护理学会团体标准，《气道净化护理》。气道净化的适应证和可用的技术常见病变部位的引流体位图

四30护理诊断体液过多

与心输出量减少有关护理目标严格控制液体入量，输液速度，24小时保持负平衡，出量>入量护理措施1.严格控制液体入量，输液速度20-30滴/分，严防过快加重心衰[4]2.记录24小时出入水量3.遵医嘱给予呋塞米利尿减轻心脏负荷，瞩严格控制液体入量，保持出入负

平衡4.请心内科会诊：给予多巴酚丁胺静脉泵入，强心治疗5.饮食护理：低盐饮食、少量多餐、使用易消化、高维生素、适量优质蛋白6.根据患者病情，定期复查BNP。效果评价患者24小时出量>入量，尿量较前增多、BNP化验指标下降第

四

部

分

护理措施[4]陈亚亚丁劲等，慢性心力衰竭患者容量管理的最佳证据总结[J]护理学杂志，2022,21:1109-111231护理诊断体温过高

与肺部感染、胸腔积液有关护理目标体温下降或恢复正常护理措施1.3月15日遵医嘱更换美罗培南抗生素并观察用药效果2.遵医嘱采用药物或物理降温3.Q8h用口腔漱口液做好口腔护理，并做好骶尾部皮肤护理，防止在机体抵

抗力低时继发其他感染。4.常规4h监测患者体温，必要时1h监测一次5.密切监测白细胞计数效果评价3月22日患者体温恢复正常并未再次出现发热4月3日炎症指标均下降至正常范围第

四

部

分

护理措施32护理诊断活动无耐力

与患者肌力、肌张力下降有关护理目标患者四肢肌力肌张力正常，活动自如护理措施1.3月25日患者四肢活动少、感肢体无力，左上肢近端肌力3级，远端肌力5级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，活动无力型。请康复科会诊：给予床旁康复训练加中医项目针灸等措施。2.协助患者进行四肢主动、被动关节活动，维持关节活动度3.指导患者进行肌肉等长收缩训练，如握拳、伸腿、抬臂等4.对肌张力低下肢体给予良知位摆放、防止肢体下垂、关节挛缩5.床旁加床档，地面保持干燥防滑，预防跌倒/坠床6.每班评估患者肌力、肌张力、活动耐力及肢体活动情况效果评价4月2日患者双上肢肌力、肌张力正常左下肢肌力1+级，右下肢肌力、肌张力正常第四部分

护理措施33护理诊断皮肤完整性受损

与患者长期卧床有关护理目标患者带入骶尾部2处压伤好转或保持不变护理措施1.增大患者翻身角度，给予完全侧卧位，使用气垫床、翻身枕避免骶尾部受

压、使用泡沫辅料保护皮肤受压处2.排便后用温水擦洗，棉柔巾攒干，避免肛周潮湿3.肛门，会阴处给予棉柔巾隔开，保持干燥4.皮肤破损处每班给予碘伏消毒5.遵医嘱给予莫沙比利+西甲硅油促进胃肠动力及改善腹胀效果评价4月3日患者骶尾部皮肤与入院保持一致，未治愈、未加重第

四

部

分

护理措施34护理诊断营养失调低于机体需要量

与患者消瘦、白蛋白下降有关护理目标改善患者营养状况，纠正营养不良的发生，患者白蛋白水平高于35g/L,BMI值>18.5护理措施1.早期给予肠内营养支持5]:1.1喂养时应抬高床头30-45°喂养结束后宜保持半卧位30~60mino1.2宜将营养液加热至37℃~40℃。1.3持续输注营养液时：可使用肠内营养输液器专用加温器。1.4一次性输注者：可使用注射器缓慢注入喂养管，根据营养液总量分次喂养，每次推注量不宜超过400ml。1.5间歇重力滴注者：可将肠内营养制剂置于吊瓶或专用营养液输注袋中，通过肠内营养输液器与肠内营养喂养管连接，

通过重力滴注方法进行分次喂养。1.6持续经泵输注者：可在间歇重力滴注的基础上，使用肠内营养泵持续12~24h输注，速度应由慢到快，先调至

20~50ml,1.7应每4~6h评估患者肠内营养耐受性情况样化2.MDT多学科联合，制定个性化食谱，鼻饲饮食种类多。家属可以进行营养搭配，用破壁机制作营养餐效

果

评

价患者目前白蛋白水平未提高，反而呈下降趋势，BMI指数未提高[5]中华护理学会，2023年颁布的中华护理学会团体标准《成人肠内营养支持的护理》。

35第

四

部

分

护理措施附

录A《资料性)成人肠内营养泵操作流程1.双人核对医嘱。2.

评估患者合作程度，营养状况。3.

评估患者喂养管情况，输注方式，有无误吸风险。4.

评估患者有无腹部不适及腹泻、胃温留等并发症。5.

告知患者操作目的及过程，取得患者配合。1.

人员准备：仪表整洁，符合操作要求。洗手，戴口罩，2.物品准备：治疗车上层放置清洁治疗盘(内有专用肠内营养排注器1个、营养

管、无菌手套1剧),肠内营养液、肠