冠状动脉支架选择中国专家共识（2025版）

冠状动脉支架选择中国专家共识（2025版）随着心血管介入治疗领域的迅猛发展，冠状动脉支架的设计理念、材料科学以及临床证据体系在过去数年间经历了深刻的变革。为了进一步规范我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床实践，提升手术的长期安全性与有效性，基于最新的循证医学证据并结合我国临床实际情况，特制定本专家共识。本共识旨在为心脏介入医师在选择冠状动脉支架时提供科学、系统且具有实操性的指导建议，涵盖从支架材料学特性到复杂病变应用策略的全方位内容。一、冠状动脉支架的设计原理与材料学进展冠状动脉支架的选择不仅仅是简单的器械挑选，而是对患者病理生理特征与支架工程技术参数的精准匹配。理解支架的核心构造与材料特性，是进行合理选择的基础。1.1支架平台材料与几何结构支架平台是支撑血管壁的核心骨架，其材料属性直接决定了支架的径向支撑力、柔顺性以及可视性。（1）金属材料演变：早期的316L不锈钢因支撑力较强但梁厚较粗，已逐渐退出主流市场。目前主流支架平台多采用钴铬合金或铂铬合金。钴铬合金具有较高的强度，允许在保持径向支撑力的同时将支架梁厚度降至80μm左右，从而减少金属负荷，改善血流动力学。铂铬合金则在可视性和柔顺性方面表现更佳，且具备良好的血管顺应性。（2）支架梁厚度与设计：支架梁厚度是影响内膜增生和内皮化的重要因素。超薄支架梁（厚度≤60μm）能够显著减少管腔丢失，降低支架内血栓的发生风险。在几何结构上，闭环设计提供更高的径向支撑力，适合坚硬或钙化病变；而开环设计具有更好的柔顺性和侧支通过能力，适用于扭曲血管或分叉病变。此外，波浪状环的连接方式以及单元细胞的设计也深刻影响着支架的推送性能。（3）生物可吸收支架平台的探索：虽然早期的聚乳酸可吸收支架在长期安全性方面面临挑战，但新一代基于镁合金或锌合金的生物可吸收支架正在研发中。这类支架旨在提供临时的血管支撑，并在完成使命后逐渐降解，从而恢复血管的生理收缩舒张功能，为未来的介入治疗保留了更多可能性。1.2载药涂层与聚合物技术药物洗脱支架（DES）通过抑制平滑肌细胞增生有效降低了再狭窄率，而涂层技术则是决定药物释放动力学和生物相容性的关键。（1）聚合物涂层分类：目前临床应用的DES主要分为永久聚合物涂层和生物可降解聚合物涂层。永久聚合物涂层在药物释放完毕后仍保留在血管内，可能引发长期的慢性炎症反应，导致晚期血栓形成。生物可降解聚合物涂层（如聚乳酸、聚乙醇酸等）在药物释放后可水解为二氧化碳和水，被人体代谢，从而避免了长期异物反应，显著改善了支架的长期安全性。（2）无聚合物涂层技术：部分支架采用了微孔储药或表面刻蚀技术，将药物直接载入支架平台表面的微孔中，无需聚合物载体。这种设计彻底消除了聚合物相关炎症，尤其适用于高出血风险或需要缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长的患者。（3）药物载药种类：目前最常用的抗增殖药物包括雷帕霉素及其衍生物（如依维莫司、佐他莫司、西罗莫司）和紫杉醇。雷帕霉素及其衍生物通过抑制细胞周期调控蛋白mTOR来阻止细胞增殖，具有细胞毒性低、抗炎作用明确的优点，是当前绝对的的主流选择。紫杉醇虽然抗增殖能力强，但因其导致血管内皮化延迟和聚合物涂层相关的问题，在当代支架选择中已较少作为首选。1.3表面改性与抗栓涂层为了进一步加速内皮化过程，部分新型支架引入了表面修饰技术。例如，通过在支架表面捕获循环中的内皮祖细胞（EPC），促进受损内皮层的快速修复。此外，具有一氧化氮释放功能的涂层或肝素涂层支架，也被设计用于减少急性期血小板的吸附和激活，为特定的高危血栓患者提供了额外的保护机制。二、临床病变特征与支架选用的核心策略不同的冠状动脉解剖病变特征对支架的性能提出了差异化的要求。术者应在术前充分评估造影结果及腔内影像学资料，制定个性化的支架选择策略。2.1急性冠脉综合征（ACS）患者的支架选择ACS患者，尤其是急性心肌梗死患者，往往伴有斑块破裂、血栓负荷重及血管内皮损伤严重的情况。（1）优先推荐新一代生物可降解聚合物DES：鉴于ACS患者处于高凝状态且炎症反应剧烈，应优先选择生物相容性好、聚合物可降解的DES，以最大程度降低支架内血栓风险。依维莫司洗脱支架在这一人群中积累了大量的循证医学证据，表现优异。（2）高血栓负荷的处理策略：在造影提示血栓负荷较大时，支架选择不仅要考虑药物涂层，还需关注支架梁的设计。开环或混合闭环设计的支架因其贴壁性较好，可能更有利于减少支架边缘的血流残留。同时，对于预扩张后仍存在明显血栓影的情况，应考虑联合使用血栓抽吸导管或药物涂层球囊（DCB）处理，而不急于置入支架，以避免“雪犁”效应导致的无复流现象。（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接PCI：对于STEMI患者，不建议常规使用生物可吸收支架（BRS），因其支架梁较厚，在急性期血栓形成的风险相对较高，且早期的BRS研究提示在STEMI人群中支架内血栓发生率增加。2.2糖尿病患者的支架选择糖尿病患者常表现为弥漫性长病变、小血管病变及微循环障碍，其再狭窄和血栓风险显著高于非糖尿病患者。（1）强效抑制增生与内皮化的平衡：糖尿病患者的内膜增生反应更为强烈，因此需要选择抗增殖效果确切的DES。新一代药物洗脱支架在药物释放动力学上进行了优化，能够提供更持久且平稳的药物浓度，对抗糖尿病环境下的平滑肌细胞迁移。（2）关注支架梁厚度：对于弥漫性小血管病变，应尽量选择超薄支架梁的DES。研究表明，在血管直径≤2.75mm的病变中，使用超薄支架梁支架可显著降低靶病变失败率，这与改善的血流动力学和更低的金属密度直接相关。2.3分叉病变的支架选择策略分叉病变是PCI操作中的难点，支架的选择需兼顾主支血管的支撑与分支血管的通畅。（1）ProvisionalStenting术式下的选择：对于大多数分叉病变，推荐采用ProvisionalStenting策略（即仅在主支置入支架，必要时对分支进行球囊扩张或置入支架）。在此策略下，应选择网孔面积较大、侧支通过性好的开环或大网孔设计的支架，以便于导丝和球囊通过网孔进入分支血管进行保护或补救。（2）DK-Crush术式及双支架技术：对于真性分叉病变，特别是Medina分型为1,1,1且分支血管粗大、供血范围广的情况，若计划采用双支架技术（如DK-Crush,Culotte等），应首选具有良好的径向支撑力和再通过能力的支架。在Culotte术式中，支架的通过外径（Profile）至关重要，过大的外径可能导致第二个支架难以通过第一个支架的网孔，造成手术失败。（3）边支保护技术：在释放主支支架前，建议在分支血管预埋导丝甚至球囊。选择支架时，应充分考虑支架扩张后对分支开口的挤压效应。部分新一代支架采用了特殊的波峰波谷设计，旨在减少对边支开口的遮挡。2.4慢性完全闭塞病变（CTO）的支架选择CTO病变往往伴有严重的纤维化、钙化及负性重构，导丝通过难度大，血管走形不清。（1）通过外径与推送力的平衡：在CTO手术中，支架能否顺利通过闭塞段是手术成功的关键。应选择通过外径小、球囊涂层顺滑且推送杆支撑力强的支架系统。对于极度扭曲或钙化的血管，长鞘或微导管辅助下的支架输送至关重要。（2）径向支撑力的要求：CTO病变往往质地坚硬，因此需要支架具备较强的径向支撑力以获得充分扩张。钴铬合金或铂铬合金平台在此方面表现优异。若闭塞段血管直径较大，建议选择管径略大于参考血管直径的支架，并利用非顺应性球囊进行高压后扩张，以确保支架贴壁良好，避免因贴壁不良导致的晚期血栓。2.5左主干病变的支架选择左主干病变属于高危病变，即使轻微的并发症后果也可能是灾难性的。（1）解剖学导向的选择：对于左主干开口和中段病变，需要支架具有极强的径向支撑力以抵抗回缩；对于远端分叉病变，需根据具体术式（单支架或双支架）选择支架。如果采用T-stenting或Provisional术式，应选择对嵴部影响较小的支架。（2）腔内影像学指导下的精准选择：在左主干介入中，强烈建议在血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）指导下进行支架选择和植入。影像学评估可以帮助术者精确判断血管直径、斑块分布及钙化程度，从而决定支架的长度、直径以及是否需要进行旋磨治疗。对于严重钙化的左主干病变，预扩张不充分时强行植入支架可能导致支架脱载或膨胀不全，应先进行充分的斑块修饰。2.6支架内再狭窄（ISR）的处理策略ISR是PCI术后长期的挑战，处理较为棘手。（1）区分ISR类型：通过腔内影像学区分ISR是单纯的内膜增生还是支架机械性扩张不足（如支架膨胀不全、断裂）。（2）药物涂层球囊（DCB）的地位：对于局限性、非弥漫性的ISR，药物涂层球囊已确立其首选地位，避免了“支架套支架”带来的金属层叠加和血流动力学恶化。（3）新一代DES的应用：对于弥漫性长段ISR或伴有支架严重受损的情况，置入新一代DES仍是有效手段。建议选择生物相容性更好、药物释放动力学的DES，并配合充分的球囊预扩张和后扩张。三、特殊人群与临床场景的考量3.1高出血风险（HBR）人群的支架选择随着老年化社会的到来，合并房颤、消化性溃疡等高出血风险的患者日益增多。（1）超薄支架梁DES与无聚合物DES的安全性：对于HBR患者，缩短DAPT时长是关键。临床证据支持使用超薄支架梁DES或无聚合物涂层DES，因其内皮化速度快，支架内血栓风险低，允许在术后1-3个月甚至更短的时间内进行单药抗血小板治疗，从而平衡缺血与出血风险。（2）避免使用第一代DES及BRS：第一代DES因其聚合物长期炎症反应，对DAPT时长要求高，不建议在HBR人群中使用。BRS由于内皮化延迟，同样不建议在此类人群中应用。3.2肾功能不全患者的支架选择肾功能不全患者常伴有严重钙化及对比剂肾病风险。（1）造影剂剂量控制：应优先选择透视定位清晰、可视性好的支架（如铂铬合金支架），以减少因支架定位不准而反复造影造成的造影剂用量增加。（2）预扩张与斑块修饰：对于钙化严重的肾功能不全患者，旋磨术或切割球囊的使用往往是顺利植入支架的前提。应选择径向支撑力强的支架以应对坚硬的血管壁，确保最小化管腔丢失。3.3小血管病变（<2.5mm）的支架选择小血管病变是再狭窄的高危因素。（1）生物可降解聚合物DES的优势：在小血管环境中，聚合物体积占比相对较大，因此生物可降解聚合物的优势更为明显。此外，超薄支架梁DES能显著改善小血管的血流储备分数（FFR）。（2）药物涂层球囊的替代应用：对于极小血管（<2.25mm）或分支血管，使用药物涂层球囊可能优于置入支架，避免了支架在小血管中占据过多管腔面积的问题。3.4弥漫性长病变的支架选择弥漫性长病变要求支架具有良好的柔顺性和通过性，且需要覆盖整个病变段。（1）长支架与重叠技术：建议尽量使用单根长支架以减少支架重叠（重叠区域金属密度大，药物过量，炎症反应强）。若必须重叠，应缩短重叠长度（2-3mm），并确保两支架之间充分对齐，避免由于支架“错位”导致的壁内血肿或夹层。（2）药物释放的均匀性：应关注支架在长距离释放过程中的药物涂层完整性。部分高端支架采用特殊的涂层工艺，能确保在支架通过弯曲病变和球囊折叠过程中的药物不易脱落。四、支架植入的技术细节与优化选择合适的支架只是第一步，完美的植入技术是保证疗效的终极环节。4.1预扩张的重要性除极少数极软的血栓病变外，绝大多数病变均建议进行充分的预扩张。预扩张有助于明确病变性质、减少支架通过阻力，并降低急性支架脱载风险。对于严重钙化病变，应使用非顺应性球囊或切割球囊进行充分修饰，切勿直接植入支架，以免造成支架梁变形或贴壁不良。4.2支架尺寸的选择原则（1）直径选择：建议基于血管内影像（IVUS/OCT）测量的管腔直径进行选择。若仅依靠造影，通常按照1:0.9至1:1的比例选择支架直径（即支架直径略小于参考血管直径），以免过度扩张导致血管夹层或穿孔。（2）长度选择：支架长度应覆盖所有病变段，并向两端延伸至正常血管段至少3-5mm。务必避免支架边缘置于斑块肩部或正常与病变交界处，以减少边缘夹层和再狭窄风险。4.3后扩张与贴壁评估支架释放后，建议使用非顺应性球囊进行后扩张，尤其是对于钙化病变或使用较小球囊释放的支架。后扩张球囊的直径通常等于或略大于支架直径，短于支架长度。重点处理支架两端边缘和中间膨胀不全的部分。强烈推荐在高危病变或结果不理想时使用IVUS或OCT评估支架贴壁情况、展开对称性以及是否有边缘夹层。最小管腔面积（MLA）和支架对称指数是评估植入质量的关键指标。五、未来展望与总结冠状动脉介入治疗正向着精准化、个体化和生物相容性的方向飞速发展。2025版的专家共识强调了基于病理生理机制的支架选择策略：即从单纯的“疏通血管”转向“修复血管”。未来，随着药物洗脱球囊技术的成熟、生物可吸收支架材料的突破以及人工智能在影像学评估中的深度应用，冠状动脉支架的选择将更加精细化。术者不仅需要掌握不同品牌支架的物理特性，更需要结合患者的合并症、病变解剖特征以及经济因素，制定最佳的治疗方案。通过严格遵循本共识的建议，我们有理由相信，我国PCI的近期及远期预后将得到进一步的提升，为广大冠心病患者带来更大的临床获益。以下是不同类型病变支架选择策略的总结表：病变类型推荐支架类型关键技术要求选择理由与注意事项急性冠脉综合征(ACS)新一代生物可降解聚合物DES（如依维莫司、佐他莫司支架）优秀的输送性，良好的通过外径ACS患者高凝、炎症重，需快速内皮化，降低晚期血栓风险；避免使用BRS。糖尿病(DM)超薄支架梁DES，药物释放平稳的DES强效抗增殖，内皮化速度快糖尿病患者内膜增生强烈，超薄梁减少金属负荷，改善血流，降低再狭窄。分叉病变大网孔/开环设计DES（视术式而定）优秀的侧支通过性，适当的径向支撑Provisional术式首选便于Rewire的开环支架；双支架术式需考虑通过外径和支撑力。慢性完全闭塞(CTO)高径向支撑力、低通过外径DES强支撑力，推送杆硬度适中，涂层顺滑需对抗纤维化硬块，保证扩张完全；低外径便于通过微导管和扭曲段。左主干病变强支撑力DES，推荐腔内影像指导精准的尺寸匹配，优秀的可视性左主干责任重大，需IVUS/OCT指导；中段开口病变需极强支撑力防止回缩。支架内再狭窄(ISR)药物涂层球囊(DCB)或新一代DES避免金属层叠加局限性ISR首选DCB；弥漫性或机械性ISR（膨胀不全）可选用新一代DES。高出血风险(HBR)超薄支架梁DES或无聚合物DES极快内皮化能力允许缩短DAPT时长（1-3个月），平衡出血风险，避免一代DES。小血管病变(<2.5mm)超薄支架梁DES或DCB金属负荷极低，药物涂层均匀小血管对金属体积敏感，超薄梁改善FFR；极细血管优选DCB避免支架撑塞。严重钙化病变高径向支撑力DES需配合旋磨/切割球囊充分预扩张钙化阻碍支架膨胀，强支撑力支架配合充分预扩/后扩是防止贴壁不良关键。以下是不同支架平台材料特性的对比表：材料类型代表性特点支架梁厚度(μm)径向支撑力柔顺性可视性适用场景316L不锈钢老一代材料，价格低廉120-140中较差差目前仅限极少特殊简易病变或无其他选项时。钴铬合金(Co-Cr)强度高，可做薄梁60-80高中中广泛适用于各类病变，通用性强。铂铬合金(Pt-Cr)显影性好，柔顺佳70-81中高好优扭曲血管、需要精确定位的病变（如左主干）。生物可吸收金属(镁/锌)可降解，恢复血管收缩~100(视设计)中等（随时间变化）差差处于临床试验/早期应用阶段，年轻患者可考虑。聚合物完全可降解较厚（通常>100）较低一般差目前不推荐常规使用，需待新一代技术成熟。六、抗血小板治疗与支架选择的联动策略支架的选择直接决定了术后双联抗血小板治疗（DAPT）的时长和强度。临床医师在决定支架型号时，必须同步考虑患者的出血与缺血风险评估。6.1缺血风险评估对于高缺血风险（HCR）患者，如多支血管病变、复杂冠脉病变（SYNTAX评分高）、弥漫性长病变、糖尿病、慢性肾脏病及既往心肌梗死史等，选择生物可降解聚合物DES或超薄支架梁DES是合理的。这类支架能够提供更持久的血管通畅率，理论上允许在必要时延长DAPT至1年以上以预防缺血事件，同时也具备较好的安全性基础。6.2出血风险评估对于高出血风险（HBR）患者，如需口服抗凝药（房颤）、高龄、贫血、有消化道出血史等，策略应转向缩短DAPT时长。在此背景下，首选经临床验证支持短期DAPT（1-3个月）的支架系统，通常是超薄支架梁DES或无聚合物DES。这类支架能显著加速内皮覆盖，从而在DAPT停用后提供保护伞。相反，对于此类患者，应绝对避免使用第一代DES或早期BRS。6.3DAPT时长的个体化制定在植入新一代DES后，标准的DAPT时长通常为6个月。对于高出血风险患者，若选用了合适的支架，可在1-3个月后停用P2Y12受体拮抗剂，单用阿司匹林；对于高缺血风险且无出血禁忌的患者，可考虑延长至12-30个月。值得注意的是，无论支架类型如何，若患者出现支架内血栓或其他缺血事件，应重新评估并延长DAPT。七、影像学指导下的精准支架植入单纯的造影评估往往存在局限性，尤其是在判断斑块性质、血管真实直径及支架贴壁情况方面。本共识强烈倡导在复杂病变中常规使用腔内影像学技术指导支架选择与植入。7.1血管内超声（IVUS）的指导价值IVUS具有较深的穿透深度，能够清晰显示血管外膜边界，是测量血管直径的金标准。在支架选择前，IVUS有助于识别钙化环的厚度和角度，指导是否需要进行旋磨术。在支架植入后，IVUS可精确评估支架扩张指数（最小管腔面积/平均参考血管面积），共识建议支架扩张指数应>0.9，且最小支架面积应>5.5mm²（对于非左主干病变）或>8.0mm²（对于左主干病变）。若未达标，必须进行高压球囊后扩张。7.2光学相干断层成像（OCT）的指导价值OCT具有极高的分辨率，能够清晰观察斑块微观结构、纤维帽厚度及支架贴壁细节。在支架选择时，OCT能精确测量参考段的管腔面积，帮助术者选择更精准的支架直径。在植入后，OCT对支架贴壁不良、边缘夹层及组织脱垂的检出率远高于IVUS。特别是对于ACS患者，OCT有助于识别易损斑块特征，指导支架落脚点的选择，避免覆盖“易损”区域。7.3功能学评价（FFR/QFR）的角色在支架植入前，对于目测直径狭窄在50%-90%的病变，建议