急性胸痛鉴别诊断专家共识（2026版）

急性胸痛鉴别诊断专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，急性胸痛的急诊就诊量持续攀升。急性胸痛作为急诊科最常见的主诉之一，其病因繁杂，涵盖多个系统，且病情危重程度差异极大。从稳定性心绞痛到危及生命的急性主动脉夹层、肺栓塞或急性心肌梗死，临床表现的相似性给快速准确诊断带来了巨大挑战。误诊或漏诊可能导致严重的医疗后果，甚至引发不必要的医疗纠纷。为了进一步规范我国各级医疗机构对急性胸痛的鉴别诊断流程，提高早期识别高危胸痛的能力，优化医疗资源利用，降低死亡率及致残率，特组织国内相关领域的权威专家，在以往共识及最新国际指南的基础上，结合我国临床实践现状，经过反复研讨与修订，制定《急性胸痛鉴别诊断专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医师，尤其是急诊科、心血管内科及全科医师提供一套科学、客观、可操作的鉴别诊断思路与工具。一、急性胸痛的病理生理学基础与病因分类急性胸痛是指位于颈部与胸廓下缘之间的疼痛，可表现为锐痛、钝痛、压榨样痛、烧灼样痛等，性质多样，持续时间不一。其产生机制主要与组织损伤、化学物质刺激、物理牵拉或缺血缺氧有关。从解剖学角度，胸痛的来源包括但不限于胸壁组织、肺及胸膜、心血管系统、食管、纵隔以及颈椎等神经反射区。为了便于急诊快速分流与处理，临床上通常将急性胸痛的病因分为“致命性”与“非致命性”两大类，或按“高危胸痛”与“低危胸痛”进行分层。这种分类方式直接决定了患者的救治优先级。1.1致命性胸痛（需第一时间识别与干预）此类病因占急性胸痛的小部分，但若未及时处理，死亡率极高。主要包括：急性冠脉综合征（ACS）：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其病理基础主要为冠状动脉斑块破裂或侵蚀，导致血栓形成和血管管腔急性闭塞或次全闭塞，引起心肌缺血或坏死。主动脉夹层（AD）：主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中膜，形成真假两腔分离。这是一种极其凶险的大血管急症，若不及时处理，48小时内死亡率每小时增加1%~2%。急性肺栓塞（APE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍。大面积肺栓塞可导致右心衰竭、休克甚至猝死。张力性气胸：胸膜腔破裂口形成单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时无法排出，导致胸膜腔内压力急剧升高，严重压迫心脏和健侧肺，迅速引起呼吸循环衰竭。食管破裂：虽相对少见，但病情危重，常因剧烈呕吐引起，易导致纵隔感染和脓毒血症。1.2非致命性胸痛此类病因虽然短期内一般不直接危及生命，但可严重影响患者生活质量，且部分症状与高危胸痛极易混淆，造成误诊。呼吸系统疾病：如肺炎、胸膜炎、气胸（非张力性）、肺癌等。消化系统疾病：如胃食管反流病（GERD）、食管痉挛、食管炎、胆囊炎、胰腺炎等。肌肉骨骼系统疾病：如肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎病变、带状疱疹等。精神心理因素：如心脏神经症、焦虑症、惊恐发作等。二、临床评估策略：病史与体格检查在急性胸痛的鉴别诊断中，详尽的病史采集和细致的体格检查是基石。尽管现代医学影像技术飞速发展，但临床思维仍需从患者的“叙述”和医生的“查体”开始。2.1病史采集：抓住“五个要素”对于急性胸痛患者，病史采集应遵循“PQRST”原则，并结合高危特征进行重点询问。1.诱因与发作方式：ACS：常在劳累、情绪激动、饱餐或寒冷后诱发，症状常逐渐加重。主动脉夹层：常无明显诱因，或突发于剧烈活动或用力排便时，起病极其突然，达峰时间极短。气胸：常发生于剧烈运动、咳嗽或抬举重物后，多见于瘦高体型男性。食管痉挛：常由冷饮、吞咽过快或情绪激动诱发。2.疼痛部位与放射痛：ACS：典型部位位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，常向左肩、左臂内侧放射，也可放射至下颌、颈部或背部。主动脉夹层：疼痛部位通常与撕裂起始部位相关。StanfordA型多位于前胸，B型多位于后背（肩胛间区）。疼痛常呈游走性，提示夹层沿主动脉延伸。肺栓塞：多为胸膜炎性胸痛，与呼吸相关，部位多不固定。气胸：多为患侧针刺样疼痛，局限于患侧。带状疱疹：沿神经分布，通常不超过体表中线，多呈单侧分布。3.疼痛性质与持续时间：ACS：压榨样、紧缩感、窒息感，常伴有濒死感。持续时间通常超过20分钟，含服硝酸甘油缓解不明显。主动脉夹层：撕裂样、刀割样剧痛，难以忍受，且镇痛药物往往难以完全缓解。心包炎：锐痛或刺痛，随呼吸、咳嗽或平卧加重，坐位前倾减轻。肋软骨炎：局限性压痛，疼痛性质多变，持续时间不定。4.缓解与加重因素：ACS：休息或含服硝酸甘油可能缓解（但NSTEMI/STEMI往往不缓解）。心包炎：深呼吸、咳嗽加重。胸膜炎：深呼吸加重。肌肉骨骼疾病：胸廓活动、特定体位按压加重。5.伴随症状：大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难：强烈提示ACS或主动脉夹层。咯血：提示肺栓塞、肺癌或肺炎。发热：提示感染性疾病（肺炎、胸膜炎）或心包炎。晕厥：提示肺栓塞、主动脉夹层累及主动脉瓣、严重心律失常或心肌梗死。单侧肢体肿胀或不对称：提示深静脉血栓（DVT），进而高度怀疑肺栓塞。2.2体格检查：寻找客观证据体格检查应快速有序，重点在于生命体征和心肺系统检查。生命体征：血压：双上肢血压不对称（差异>20mmHg）强烈提示主动脉夹层；低血压提示休克（如大面积心梗、大面积肺栓塞、张力性气胸）。呼吸频率：呼吸急促提示气胸、肺栓塞或心衰。血氧饱和度：降低提示肺栓塞、气胸或重症肺炎。心率：心动过速可见于肺栓塞、心梗、心包炎；心动过缓可见于下壁心梗。颈部：颈静脉怒张提示右心衰竭（肺栓塞、心包压塞）。胸部：触诊：皮下气肿提示气胸或食管破裂；胸壁压痛固定点提示肋软骨炎或肋骨骨折。触诊：皮下气肿提示气胸或食管破裂；胸壁压痛固定点提示肋软骨炎或肋骨骨折。叩诊：鼓音提示气胸；浊音提示胸腔积液。叩诊：鼓音提示气胸；浊音提示胸腔积液。听诊：呼吸音减低或消失提示气胸或胸腔积液；双肺湿罗音提示心衰或肺炎。听诊：呼吸音减低或消失提示气胸或胸腔积液；双肺湿罗音提示心衰或肺炎。心脏：听诊：心音低钝遥远提示心包积液/压塞；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉夹层累及主动脉瓣致关闭不全；胸膜摩擦音提示心包炎或胸膜炎。听诊：心音低钝遥远提示心包积液/压塞；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉夹层累及主动脉瓣致关闭不全；胸膜摩擦音提示心包炎或胸膜炎。腹部：上腹部压痛需考虑消化系统疾病（胆囊炎、胰腺炎）。三、辅助检查的选择与判读在初步临床评估的基础上，合理利用辅助检查是确诊的关键。遵循“先无创、后有创，先快捷、后复杂”的原则。3.1心电图（ECG）：第一道防线所有急性胸痛患者应在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图检查。ST段抬高：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV），提示STEMI。需注意，aVR导联ST段抬高伴广泛前壁导联ST段压低，可能提示左主干病变或主动脉夹层累及冠状动脉开口。ST段压低/T波倒置：提示心肌缺血（NSTEMI/UA）或心尖球囊综合征（Takotsubo心肌病）。SIQIIITIII征：I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置，提示急性肺栓塞（特异性不高，但具提示性）。电交替：心包积液/压塞的特征性表现。右束支传导阻滞：新出现的右束支阻滞提示大面积肺栓塞或严重心肌缺血。正常心电图：不能排除ACS、主动脉夹层或肺栓塞。约20%的NSTEMI患者心电图可无明显改变，主动脉夹层患者心电图通常无特异性改变（除非累及冠脉）。3.2实验室检查：生物标志物的价值心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白是诊断ACS的首选标志物。其具有高敏感性和高阴性预测值。0/1h或0/2h快速筛查方案：若入院时hs-cTn极低且1小时后无明显升高，可安全排除心肌梗死。动态监测：对于首次检测阴性但临床高度怀疑者，需在3-6小时后复查。注意：肌钙蛋白升高并非ACS特有，肾功能衰竭、肺栓塞、脓毒症、心力衰竭等均可导致其升高，需结合临床判读。D-二聚体：对急性肺栓塞具有较高的阴性预测值。若D-二聚体阴性（采用年龄校正截断值），且临床概率低，可基本排除肺栓塞。若D-二聚体阴性（采用年龄校正截断值），且临床概率低，可基本排除肺栓塞。D-二聚体显著升高也可见于主动脉夹层、感染、肿瘤等，特异性较低。D-二聚体显著升高也可见于主动脉夹层、感染、肿瘤等，特异性较低。其他：血常规（感染、贫血）、血气分析（低氧血症、呼碱提示肺栓塞）、肝肾功能、电解质、淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎）。3.3影像学检查：解剖学的直观显示超声心动图：床旁超声（POCUS）在急诊尤为重要。床旁超声（POCUS）在急诊尤为重要。可发现室壁运动异常（提示ACS）、主动脉根部增宽或内膜片（提示主动脉夹层）、右心室扩大/室间隔矛盾运动（提示肺栓塞）、心包积液（提示心包炎或主动脉夹层破裂）。可发现室壁运动异常（提示ACS）、主动脉根部增宽或内膜片（提示主动脉夹层）、右心室扩大/室间隔矛盾运动（提示肺栓塞）、心包积液（提示心包炎或主动脉夹层破裂）。CT血管造影（CTA）：冠状动脉CTA：用于排除中低危胸痛患者的冠脉病变。肺动脉CTA（CTPA）：诊断肺栓塞的金标准。主动脉CTA：诊断主动脉夹层的金标准。“三联排查”CT：即一次注射对比剂同时扫描肺动脉、主动脉和冠状动脉，适用于病因不明、高危且生命体征相对稳定的患者，但辐射剂量较大，需权衡利弊。“三联排查”CT：即一次注射对比剂同时扫描肺动脉、主动脉和冠状动脉，适用于病因不明、高危且生命体征相对稳定的患者，但辐射剂量较大，需权衡利弊。胸部X线平片：虽对早期诊断特异性不高，但可发现气胸（胸膜线、无纹理区）、纵隔增宽（主动脉夹层）、肺炎浸润影、胸腔积液等。虽对早期诊断特异性不高，但可发现气胸（胸膜线、无纹理区）、纵隔增宽（主动脉夹层）、肺炎浸润影、胸腔积液等。磁共振成像（MRI）：不作为急诊首选，但对于主动脉夹层累及范围评估、心肌病变（如心肌炎）诊断有独特优势。四、高危胸痛的深度鉴别与诊断流程针对五大致命性胸痛，本共识强调基于概率的分层诊疗路径。4.1急性冠脉综合征（ACS）的鉴别ACS的诊断依赖于临床症状、心电图改变和肌钙蛋白升高的动态演变。鉴别难点：主动脉夹层累及冠状动脉开口可导致类似STEMI的心电图改变，若贸然行抗栓或溶栓治疗，将导致灾难性出血。因此，对于胸背痛剧烈、血压不对称或有高危夹层特征的STEMI患者，急诊医师应保持警惕，必要时在溶栓/抗血小板前行影像学排查（如超声或CTA）。微血管性心绞痛：多见于女性，有典型缺血症状但冠脉造影无阻塞性病变，需结合冠脉功能储备检查（CFR、IMR）确诊。4.2主动脉夹层（AD）的鉴别疼痛特征：突发、撕裂样、剧烈。高危人群：高血压病史（控制不佳）、马凡综合征等结缔组织病、妊娠妇女。关键体征：双上肢血压不对称、主动脉瓣区杂音、下肢缺血表现（疼痛、苍白、无脉）。诊断金标准：主动脉CTA。经食管超声（TEE）对于升主动脉病变诊断价值极高，且可在床旁进行，适用于危重患者。4.3急性肺栓塞（APE）的鉴别Wells评分与Geneva评分：用于临床评估肺栓塞概率。修正的Geneva评分（简化版）：若评分低且D-二聚体阴性，可排除。若评分低且D-二聚体阴性，可排除。若评分高或D-二聚体阳性，需行CTPA确诊。若评分高或D-二聚体阳性，需行CTPA确诊。右心室负荷标志物：BNP或NT-proBNP升高提示右心室功能障碍，提示预后不良。4.4张力性气胸的鉴别临床诊断：主要依据临床体征（极度呼吸困难、颈静脉怒张、气管移向健侧、患侧叩诊鼓音、呼吸音消失）。处理原则：不应等待影像学确认。一旦高度怀疑，应立即进行胸腔穿刺排气（粗针头穿刺），随后行闭式胸腔引流。4.5食管破裂的鉴别Mackler三联征：呕吐、胸痛、皮下气肿。但仅见于部分患者。诊断：食管造影（泛影葡胺，禁用钡剂）或胸部CT（可见纵隔气肿、胸腔积液、食管壁缺损）。五、非致命性胸痛的鉴别要点在排除高危胸痛后，需对非致命性胸痛进行鉴别，以减少误诊误治。5.1呼吸系统疾病肺炎/胸膜炎：常伴有发热、咳嗽、咳痰。胸痛随呼吸加重。影像学可见肺部浸润影或胸腔积液。气胸（非张力性）：突发胸痛伴呼吸困难，听诊呼吸音减弱。胸片可见气胸线。5.2消化系统疾病胃食管反流病（GERD）：烧灼样痛，多位于胸骨后，平卧或弯腰加重，直立或服用抗酸药缓解。需注意，GERD与心绞痛有时极难区分，可行胃镜检查或质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗。食管痉挛：剧烈胸痛，可被硝酸甘油缓解（类似心绞痛），但心电图无缺血改变。食管测压可确诊。5.3肌肉骨骼疾病肋软骨炎：胸骨旁肋软骨连接处肿胀、压痛明显。带状疱疹：早期仅有疼痛，无皮疹，易误诊。需观察皮肤有无簇集性水泡，疼痛沿神经分布。5.4精神心理因素心脏神经症/惊恐障碍：症状多样，描述夸张，多伴有过度通气（呼吸性碱中毒导致手足搐搦）。各项客观检查阴性。需行心理量表评估。六、风险评分工具的临床应用为了量化评估风险，辅助决策，本共识推荐以下评分工具：6.1胸痛危险分层（针对ACS）TIMI评分：用于评估UA/NSTEMI患者的预后及出血风险。GRACE评分：较TIMI更准确，包含年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、ST段改变、心肌酶升高、心脏骤停史等指标，用于预测院内死亡风险。6.2肺栓塞风险评估Wells评分：经典评分系统，包含DVT症状、心率、制动、肿瘤、咯血等。PESI（肺栓塞严重指数）及sPESI：用于评估确诊肺栓塞患者的30天死亡率，指导是否需要居家治疗或住院。6.3主动脉夹层风险评分ADD-RS评分：包含高危疼痛特征、高危体征、高危危险因素。若ADD-RS得分为0分，D-二聚体阴性可排除夹层；若得分≥1分，需行影像学检查。七、特殊人群的鉴别诊断7.1老年人临床表现常不典型，无痛性心肌梗死发生率高。临床表现常不典型，无痛性心肌梗死发生率高。可能仅表现为呼吸困难、晕厥、意识模糊、乏力或胃肠道症状。可能仅表现为呼吸困难、晕厥、意识模糊、乏力或胃肠道症状。常合并多种基础疾病，肌钙蛋白可能因慢性心衰或肾功能不全基线升高，需关注其动态变化。常合并多种基础疾病，肌钙蛋白可能因慢性心衰或肾功能不全基线升高，需关注其动态变化。7.2女性女性冠心病患者症状多不典型，易被误诊为胃肠病或焦虑症。女性冠心病患者症状多不典型，易被误诊为胃肠病或焦虑症。妊娠期妇女发生胸痛需重点考虑肺栓塞（高凝状态）、主动脉夹层（妊娠晚期高血压）及心肌炎。妊娠期妇女发生胸痛需重点考虑肺栓塞（高凝状态）、主动脉夹层（妊娠晚期高血压）及心肌炎。7.3糖尿病患者由于自主神经病变，常发生无痛性心肌梗死，仅表现为胸闷、气促或无症状。由于自主神经病变，常发生无痛性心肌梗死，仅表现为胸闷、气促或无症状。八、诊断流程的优化与实施建议为了提高诊疗效率，本共识建议各级医疗机构建立标准化的急性胸痛诊疗流程。8.1快速分诊区域设立专门的胸痛分诊台，实行“先诊疗后付费”模式。设立专门的胸痛分诊台，实行“先诊疗后付费”模式。所有胸痛患者在分诊时即刻进行心电图检查（目标时间<10分钟）。所有胸痛患者在分诊时即刻进行心电图检查（目标时间<10分钟）。建立胸痛观察单元，对中低危患者进行短期监测与评估。建立胸痛观察单元，对中低危患者进行短期监测与评估。8.2多学科协作模式（MDT）急诊科、心内科、心外科、呼吸科、影像科、检验科应建立高效联动机制。急诊科、心内科、心外科、呼吸科、影像科、检验科应建立高效联动机制。对于疑难病例，应即时进行多学科会诊，避免单一学科思维的局限性。对于疑难病例，应即时进行多学科会诊，避免单一学科思维的局限性。8.3信息化支持利用电子病历系统及临床决策支持系统（CDSS），自动抓取生命体征、检验结果，自动计算风险评分（如GRACE、Wells），并弹出高危预警，提醒医师注意主动脉夹层或肺栓塞的可能性。利用电子病历系统及临床决策支持系统（CDSS），自动抓取生命体征、检验结果，自动计算风险评分（如GRACE、Wells），并弹出高危预警，提醒医师注意主动脉夹层或肺栓塞的可能性。九、鉴别诊断中的常见误