慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱管理中国专家共识（2025版）

慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱管理中国专家共识（2025版）慢性肾脏病矿物质与骨异常是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，尤其在中晚期CKD患者中具有极高的发病率。该综合征不仅累及骨骼系统，导致骨痛、骨折和畸形，还会引发严重的血管钙化，显著增加心血管事件发生率和全因死亡率。近年来，随着对CKD-MBD病理生理机制研究的不断深入，以及新型治疗药物的临床应用，国内外在CKD-MBD的评估和管理策略上取得了重要进展。基于最新临床循证医学证据及中国临床实践特点，本共识旨在为各级医疗机构肾内科及相关科室医师提供科学、规范、可落地的CKD-MBD全周期管理指导。第一章CKD-MBD的生化标志物监测与管理目标CKD-MBD的早期发现与干预依赖于对生化标志物的定期、动态监测。2025版共识强调“个体化目标”与“动态趋势评估”相结合的理念，摒弃单一的固定阈值，倡导根据患者的CKD分期、年龄、透析龄及合并症情况进行精准管理。1.1血磷的监测与控制高磷血症是CKD-MBD的核心环节，不仅直接刺激甲状旁腺增生，还可通过抑制1,25-二羟维生素D的合成加剧继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）。同时，血磷升高是血管平滑肌细胞钙化的独立危险因素。监测频率：对于CKDG3a-G3b期患者，建议每6-12个月检测一次血磷；CKDG4期患者每3-6个月检测一次；CKDG5期及血液透析（HD）/腹膜透析（PD）患者，每1-3个月检测一次。当调整治疗方案或出现临床症状时，应增加监测频次。控制目标：共识建议，对于非透析CKD患者，应尽可能将血磷维持在正常参考值范围内（0.87-1.45mmol/L）。对于透析患者，建议将血磷降至接近正常范围上限（1.13-1.78mmol/L）。应避免血磷水平大幅波动，维持平稳的代谢状态比单次达标更重要。1.2血钙的监测与管理钙代谢紊乱在CKD-MBD中同样占据关键地位。长期低钙血症刺激PTH分泌，而高钙血症则增加血管钙化和无动力性骨病风险。监测频率：与血磷监测同步进行。需特别关注纠正后的总钙浓度（需根据血清白蛋白水平进行校正，校正公式：校正钙=血清总钙+0.02×[40-血清白蛋白]）。有条件者建议直接检测离子钙。控制目标：建议非透析CKD患者及透析患者维持校正血钙在正常参考值范围内（2.10-2.50mmol/L）。对于伴有血管钙化或低转运性骨病高危患者，应严格控制血钙不超过2.50mmol/L，避免正钙平衡。1.3甲状旁腺激素（PTH）的评估PTH是反映骨转化状态的重要指标。过高的PTH提示高转化性骨病，而过低则可能预示低转化或无动力性骨病。控制目标：非透析CKD患者PTH应维持在正常参考值范围内。对于透析患者，建议将PTH维持在正常值上限的2-9倍范围内。若PTH水平持续进行性升高，即使尚未超过目标上限，也应积极排查并干预可逆性诱因（如高磷血症、低钙血症等）。1.4新型生物标志物的临床应用除传统指标外，共识首次系统阐述了新型标志物的应用价值。骨特异性碱性磷酸酶（BALP）和总碱性磷酸酶（ALP）可作为评估骨转化的辅助指标，尤其在PTH水平模棱两可时。成纤维细胞生长因子23（FGF23）在早期CKD即显著升高，与左心室肥厚和心血管死亡密切相关，虽暂未列入常规临床检测，但在科研及高危患者心血管风险评估中具有重要价值。Klotho蛋白的缺乏是CKD-MBD进展的重要机制，其检测有望成为未来评估衰老及血管钙化风险的靶点。CKD分期血磷监测频率血钙监测频率PTH监测频率控制目标（关键指标）G3a-G3b每6-12个月每6-12个月每6-12个月血磷/血钙：正常范围；PTH：正常范围G4每3-6个月每3-6个月每6-12个月血磷/血钙：正常范围；PTH：正常范围G5每1-3个月每1-3个月每3-6个月血磷：接近正常上限；血钙：正常范围；PTH：正常上限2-9倍透析患者每1-3个月每1-3个月每3-6个月血磷：1.13-1.78mmol/L；血钙：2.1-2.5mmol/L；PTH：正常上限2-9倍第二章血磷的控制策略与新型药物应用降磷治疗是CKD-MBD管理的基石。共识提出“3D原则”：饮食控制、充分透析和药物治疗。三者应协同作用，并根据患者具体情况阶梯式推进。2.1饮食磷限制与营养管理饮食干预是降磷的第一步。蛋白质摄入往往伴随磷的摄入，因此需在保证营养状态与限制磷摄入之间取得平衡。共识建议，非透析CKD患者每日磷摄入量限制在800-1000mg，透析患者可适度放宽以保证蛋白质营养，但仍需避免高磷食物。植酸磷与无机磷的区别：植物来源的磷以植酸磷形式存在，人体肠道缺乏植酸酶，吸收率低（约20-40%）；动物来源的磷吸收率较高（约40-60%）；而加工食品中添加的无机磷（防腐剂、改良剂）吸收率高达100%。因此，共识强烈推荐患者优先选择植物蛋白，严格避免加工肉制品及含磷添加剂的饮料。2.2充分透析与透析模式的优化对于终末期肾病（ESRD）患者，常规血液透析（HD）每周清除磷约800mg，腹膜透析（PD）清除量略低。常规透析频率难以完全清除饮食摄入的磷。延长透析时间（如夜间透析）或增加透析频率（每日短时透析）可显著增加磷的清除。此外，使用高通量透析器及血液透析滤过（HDF）模式在清除中大分子毒素的同时，对改善磷代谢亦有积极作用。2.3磷结合剂的合理选择当饮食控制和透析无法使血磷达标时，需使用磷结合剂。选择磷结合剂时需综合考虑降磷效力、钙负荷、胃肠道耐受性及费用。含钙磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙。价格低廉，降磷效果好，但可能导致正钙平衡，增加血管钙化风险。共识建议，存在高钙血症、动脉钙化或低转运性骨病的患者应限制使用。对于非高钙血症患者，含钙磷结合剂中元素钙的每日摄入量不应超过1500mg，总元素钙摄入量不应超过2000mg。非含钙磷结合剂：1.司维拉姆：为非吸收性聚合物，不含钙和铝，能有效降低血磷，且不增加血钙水平。长期使用可延缓冠状动脉及主动脉钙化进展。2.碳酸镧：为稀土元素制剂，降磷效力强。长期使用的安全性已得到验证，但需定期监测血镧浓度（尤其合并肝功能损害者）。3.铁基磷结合剂：如柠檬酸铁、蔗糖羟基氧化铁。此类药物在肠道内结合磷并释放铁离子，在降磷的同时改善贫血，尤其适用于合并缺铁性贫血的CKD-MBD患者。但需注意可能增加铁负荷及胃肠道不良反应。4.Tenapanor：新型钠氢交换体3（NHE3）抑制剂，通过减少肠道上皮细胞旁路的磷吸收发挥降磷作用。2025版共识指出，对于单用传统磷结合剂效果不佳或依从性差的患者，Tenapanor可作为单药或联合治疗的新选择，其常见不良反应为腹泻，通常呈剂量依赖性。第三章继发性甲状旁腺功能亢进症的机制与阶梯式干预SHPT是CKD-MBD中晚期最突出的临床问题，主要表现为PTH水平异常升高、甲状旁腺增生及骨转化异常增高。3.1病理生理机制与早期干预SHPT的核心发病机制包括：磷潴留、低钙血症、活性维生素D缺乏及成纤维细胞生长因子23（FGF23）过度分泌。此外，维生素D受体（VDR）和钙敏感受体（CaSR）在甲状旁腺组织中的表达下调，导致甲状旁腺细胞对生理性抑制信号抵抗。早期干预上述可逆性因素（如控制血磷、维持血钙）是预防和延缓SHPT的关键。3.2活性维生素D及其类似物的应用活性维生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇）通过激活VDR，直接抑制PTH基因转录，并促进肠道钙吸收，间接抑制甲状旁腺功能。用药策略：对于PTH轻度升高的患者，可给予小剂量活性维生素D口服。若PTH显著升高或伴甲状旁腺增生，建议使用选择性维生素D受体激活剂（如帕立骨化醇），其对肠道钙磷吸收的影响相对较小，降低了高钙血症和高磷血症的风险。治疗期间需密切监测血钙和血磷，若出现高钙/高磷血症，应减量或停药。3.3拟钙剂的临床地位拟钙剂（如西那卡塞、依伏卡塞）通过变构调节甲状旁腺主细胞上的CaSR，增强其对细胞外钙离子的敏感性，从而快速、强效地抑制PTH分泌，并缩小甲状旁腺体积。适用人群与疗效：共识推荐，对于中重度SHPT（PTH持续>300pg/mL或>正常上限9倍）、伴有高钙血症、高磷血症或钙化防御高风险患者，拟钙剂应作为首选或早期联合治疗药物。西那卡塞不仅能显著降低PTH，还能同时降低血钙和血磷，改善钙磷乘积，从而延缓血管钙化。依伏卡塞作为长效拟钙剂，在改善患者用药依从性方面具有优势。不良反应及管理：拟钙剂常见不良反应为低钙血症和胃肠道症状（恶心、呕吐）。初始治疗时建议从小剂量开始，并根据血钙水平逐步滴定。若血钙低于2.0mmol/L，应暂停用药或减量，必要时补充钙剂或调整透析液钙浓度。3.4甲状旁腺切除术（PTX）的指征与术式选择当药物治疗无效，出现严重的顽固性SHPT时，需行手术治疗。手术指征：1.PTH持续>800pg/mL，且药物治疗抵抗；2.伴有严重的骨痛、骨折或高转化性骨病的影像学/病理学证据；3.严重的高钙血症和/或高磷血症，内科治疗无法控制；4.影像学证实存在一个或多个增大的甲状旁腺（直径>1cm或体积>500mm³）；5.发生钙化防御。术式选择：主要包括甲状旁腺全切除加自体移植术（PTX+AT）和甲状旁腺次全切除术（sPTX）。共识推荐PTX+AT作为首选术式，因其复发率较低且术后低钙血症易于管理。自体移植通常选择前臂或胸锁乳突肌，便于术后复发时再次干预。第四章血管钙化与心血管事件的综合评估和干预心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因，而血管钙化是CKD-MBD导致心血管死亡的关键路径。2025版共识高度重视血管钙化的早期筛查与综合干预。4.1血管钙化的筛查与评估工具建议对所有新进入透析的CKD患者及合并糖尿病、长透析龄的高危患者进行基线血管钙化评估，并定期随访。影像学评估方法：1.侧位腹部X线平片：通过Kauppila评分系统半定量评估腹主动脉钙化程度，操作简便，适合常规筛查。2.超声心动图：评估心脏瓣膜钙化（主动脉瓣、二尖瓣）及左心室肥厚情况。3.电子束CT（EBCT）或多层螺旋CT（MSCT）：通过测定冠状动脉钙化积分（CACS）进行精确定量评估，是目前诊断冠脉钙化的金标准。由于费用较高及辐射暴露，暂不作为常规筛查，但用于高危患者的心血管风险分层具有重要意义。4.2针对血管钙化的靶向干预策略目前尚无逆转血管钙化的特异性药物，管理核心在于阻断钙化进程并消除促进因素。严格控制钙磷乘积：维持血磷在目标范围下限，避免高钙血症。对于已存在血管钙化的患者，应全面停用含钙磷结合剂，改用非含钙磷结合剂。降低透析液钙离子浓度（如从1.5mmol/L降至1.25mmol/L），防止正钙平衡，但需密切监测低钙血症及诱发SHPT的风险。抗凝与血管保护药物：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素抗凝可能对延缓血管钙化有一定益处。2.他汀类药物：虽然他汀对CKD患者血管钙化的直接抑制作用尚存争议，但其可降低脂质过氧化和血管内皮炎症，对心血管事件一级预防仍具指征。3.维生素K：基质谷氨酸蛋白（MGP）是血管平滑肌细胞强效的钙化抑制剂，其激活依赖维生素K。补充维生素K2可能有助于改善血管弹性，降低钙化进展，共识鼓励开展更大样本的临床试验验证其有效性。第五章肾性骨营养不良的精准诊断与骨健康保护肾性骨病是CKD-MBD的直接骨内表现，主要分为高转化性骨病（如SHPT所致）、低转化性骨病（骨软化症、无动力性骨病）及混合性骨病。不同类型的骨病治疗策略截然不同，精准诊断是前提。5.1骨活检的黄金标准与指征双四环素标记的髂骨活检是诊断肾性骨病的金标准，可准确区分骨转化速率、矿化情况及骨体积。推荐骨活检的临床场景：1.不明原因的骨折或持续性骨痛；2.无法解释的血钙、血磷或PTH异常（如PTH在目标范围内但发生骨折）；3.疑诊铝中毒或低转化性骨病，需指导是否使用双膦酸盐等抗骨吸收药物前；4.严重的进行性血管钙化，需明确骨代谢状态以调整治疗方案。由于骨活检为有创检查且对病理技术要求高，临床普及率有限。共识呼吁在有条件的中心建立区域性骨病理诊断网络，推广标准化骨活检技术。5.2无创性骨代谢评估与骨密度测量在无法进行骨活检时，需依赖无创指标综合判断。1.骨密度（BMD）检测：双能X线吸收法（DXA）常用于评估骨质疏松风险。但CKD患者由于血管钙化或骨体积改变，DXA可能无法准确反映骨小梁微结构。高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）能更好区分皮质骨和小梁骨的微结构变化，具有重要的预后评估价值。2.骨转化标志物：PTH和BALP是最常用的评估指标。当PTH持续低于150pg/mL或BALP显著降低时，需高度警惕无动力性骨病。5.3骨质疏松与骨脆性的综合管理CKD-MBD合并骨质疏松（CKD-MBDwithOsteoporosis）的管理需兼顾骨代谢异常及骨重建状态。生活方式干预：规律负重运动可改善骨密度和肌肉力量，预防跌倒。戒烟限酒，维持适宜的体重。营养素补充：保证充足的蛋白质和能量摄入，预防营养不良导致的肌肉萎缩和骨流失。药物治疗：1.双膦酸盐：对绝经后或老年CKDG3-G4期合并骨质疏松患者，若无严重低转化性骨病证据，可考虑使用双膦酸盐。但禁用于CKDG5D期及低转运性骨病患者。2.特立帕肽：甲状旁腺激素类似物，可促进骨形成，主要用于严重骨质疏松患者。在CKD患者中应用需密切监测血钙和尿酸。3.地舒单抗：核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，可强效抑制骨吸收，不仅对骨质疏松有效，在部分难治性高转化性骨病中也显示出潜力，且不受肾功能减退限制，无需调整剂量。第六章特殊人群的CKD-MBD精细化管理不同临床特征的CKD患者病理生理改变差异巨大，单一管理路径难以覆盖所有患者。共识针对特殊人群提出了精细化管理要求。6.1儿童与青少年CKD患者儿童CKD-MBD不仅影响骨骼发育，更会导致生长迟缓及骨骼畸形。儿童血磷、血钙及PTH的生理范围随年龄变化，需使用儿童特异性参考范围进行评估。生长激素的应用：重组人生长激素可有效改善生长落后，但在启动治疗前必须纠正严重的SHPT、酸中毒等代谢紊乱，否则不仅效果不佳，反而可能加剧股骨头滑脱等骨骼并发症风险。血管保护：儿童患者长期处于钙磷代谢紊乱中，早年即可出现血管内膜增厚及钙化，因此应从早期严格限制含钙磷结合剂的使用，优先选择非含钙制剂。6.2老年CKD及衰弱患者老年患者常合并骨质疏松、肌少症及多重用药。低转化性骨病及无动力性骨病发生率高。过度抑制PTH可能导致骨软化并增加骨折风险。管理要点：1.避免过度降磷及过度使用活性维生素D，维持PTH在适度轻度升高的范围，防止低转化骨病。2.透析液钙浓度不宜过低（1.5mmol/L为宜），以避免诱发严重的低钙血症及心律失常。3.综合评估跌倒风险，加强防跌倒教育，必要时补充活性维生素D以改善肌肉功能。6.3肾移植受者的骨代谢管理肾移植术后早期由于糖皮质激素和免疫抑制剂的大量使用，骨量快速流失，骨折风险在术后6-12个月达到顶峰。术后早期的骨保护：1.优先使用对骨代谢影响较小的免疫抑制方案（如减少激素剂量或早期撤停）。2.术前及术后早期常规检测骨密度。3.针对高风险患者，可考虑在术后早期使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨丢失。移植后远期代谢紊乱：肾移植术后远期可能出现持续性SHPT及高钙血症。若术后一年血钙持续高于2.60mmol/L且伴PTH升高，需考虑使用拟钙剂。对于药物治疗无效的严重高钙血症或症状性三发性甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。6.4钙化防御的早期识别与干预钙化防御是一种罕见但致死率极高的血管钙化综合征，表现为皮肤及皮下组织缺血性坏死和痛性溃疡。其发病机制复杂，涉及高磷血症、高钙血症、华法林使用及肥胖等因素。管理策略：一旦疑诊，应立即停用含钙磷结合剂及华法林，积极降低血磷（首选司维拉姆），使用低钙透析液。推荐静脉使用硫代硫酸钠以改善微循环钙化及组织缺氧。对于疼痛剧烈的患者，需强效镇痛。近年来发现，重组人碱性磷酸酶及SNF472（新型羟基磷灰石结晶抑制剂）在治疗钙化防御中展现出前景，共识鼓励在难治性病例中探索性应用。第七章患者教育与多学科全生命周期管理CKD-MBD的管理是一个长期的、动态的过程，患者的自我管理能力及多学科协作（MDT）是提高达标率、改善预后的关键保障。7.1强化患者教育与自我管理患者依从性是影响CKD-MBD管理效果的最大障碍。医护人员应采用通俗易懂的语言，定期开展疾病知识教育，使患者理解高磷血症及血管钙化的危害，掌握