胸腰椎骨折分型与治疗专家共识（2026版）

胸腰椎骨折分型与治疗专家共识（2026版）1.前言胸腰椎骨折是脊柱外科领域中最为常见的损伤类型之一，其发生率逐年上升，这与现代社会交通伤、高处坠落伤的增加以及人口老龄化导致的骨质疏松性骨折密切相关。胸腰椎段（T11-L2）作为胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，且活动度较大，因此成为生物力学上的薄弱环节，极易发生骨折。由于胸腰椎解剖结构复杂，毗邻脊髓、马尾神经及重要血管脏器，骨折类型多样，治疗方案的选择直接关系到患者的神经功能恢复、脊柱稳定性重建以及远期生活质量。近年来，随着影像学技术的发展、内固定材料的革新以及微创理念的普及，胸腰椎骨折的治疗取得了长足进步。然而，临床上对于某些复杂骨折的分型判定、手术指征的把握以及固定融合节段的选择仍存在争议。为了进一步规范我国胸腰椎骨折的临床诊疗实践，提高诊疗水平，改善患者预后，由相关学术组织牵头，召集了全国脊柱外科领域的权威专家，基于循证医学证据及临床实践经验，在既往共识的基础上进行了深入研讨与更新，制定了《胸腰椎骨折分型与治疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构骨科医师提供具有科学性、前瞻性和可操作性的指导建议。2.胸腰椎骨折的解剖与生物力学基础理解胸腰椎的解剖与生物力学特性是准确分型与合理治疗的前提。胸椎具有胸廓的支持，相对稳定，而腰椎活动度大，主要承担负重。胸腰段（T10-L2）是两者的过渡区域，应力集中，是骨折的高发段。2.1三柱理论Denis提出的三柱理论是胸腰椎骨折分型的基石。该理论将脊柱分为前柱、中柱和后柱：前柱：包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前半部分。中柱：包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后半部分。中柱的损伤通常意味着脊柱的不稳定，且常伴有脊髓受压。后柱：包括椎弓根、椎板、关节突、棘突以及附着于其上的韧带（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等）。后柱主要维持脊柱的张力带结构，防止过度屈曲及移位。2.2损伤机制胸腰椎骨折的损伤机制复杂，往往是多种力量复合作用的结果，主要包括：轴向压缩：垂直暴力导致椎体终板塌陷，骨质嵌插。屈曲：身体前倾，以前柱为支点，产生压缩力，严重时导致中后柱韧带断裂或骨折。屈曲-旋转：在屈曲基础上伴随旋转暴力，常导致关节突脱位、骨折及严重的韧带复合体损伤。侧屈：侧方暴力导致椎体侧方压缩。屈曲分离（安全带型）：脊柱遭受水平剪力伴屈曲，导致中后柱广泛分离，常伴有严重的神经损伤。伸展：较少见，常见于跌倒时面部着地，导致椎板骨折、椎体前缘撕脱。3.影像学评估与诊断全面、准确的影像学评估是制定治疗方案的关键。检查应遵循X线、CT、MRI的递进原则。3.1X线检查X线是首选的筛查手段，应拍摄正位、侧位，必要时拍摄斜位。正位片：观察椎体高度、椎弓根间距、棘突连线是否连续、侧方移位情况。侧位片：重点测量椎体前缘、后缘高度，观察局部后凸角（Cobb角），椎体前后缘的连线以及椎间隙高度变化。3.2CT检查CT是评估骨折细节的金标准，尤其是对骨性结构的判定。优势：清晰显示椎体骨折线走向、椎板骨折、关节突骨折绞锁、椎管内骨块占位情况。三维重建：通过VR（容积再现）及SSD（表面遮盖显示）技术，可以立体展示骨折形态，有助于术前规划。3.3MRI检查MRI对于评估软组织损伤（韧带、椎间盘）及脊髓神经状态至关重要。T1加权像：显示骨髓水肿信号（提示新鲜骨折），评估椎体压缩程度。T2加权像及脂肪抑制序列（STIR）：清晰显示后纵韧带复合体（PLC）的完整性。PLC的高信号中断提示损伤，这是判断骨折稳定性的重要指标。脊髓成像：直接观察脊髓受压、挫伤、血肿或横断情况。表1：胸腰椎骨折影像学检查优选方案检查项目主要观察目的临床意义局限性X线椎体高度、排列曲率、大体脱位初步筛查、快速评估、术后随访对细微骨折、椎管内情况显示不清CT骨折细节、骨块位置、关节突关系判定骨折分型、评估椎管狭窄率无法显示韧带损伤及脊髓状态MRI韧带完整性、脊髓损伤、椎间盘损伤判断稳定性、神经功能预后、鉴别陈旧/新鲜骨折对骨折线显示不如CT，费用较高、有禁忌症4.胸腰椎骨折分型系统分型系统的目的是为了统一语言、指导治疗及评估预后。本共识推荐综合应用AOSpine分型、TLICS评分及载荷分享分类（LSC）。4.1AOSpine胸腰椎骨折分型（2022修订版及后续发展）AOSpine分型是目前国际上应用最广泛的形态学分型，基于两步法诊断：首先诊断骨折类型（A、B、C），其次识别形态学modifiers。A型：压缩型骨折（椎体高度丢失，但后壁完整，无张力带损伤）A1型：楔形压缩骨折，仅累及终板。A2型：劈裂骨折，骨折线垂直穿过椎体。A3型：不完全爆裂骨折，椎体后壁骨折，但仅有单一骨折片，且PLC完整。A4型：完全爆裂骨折，椎体后壁粉碎，可能伴有旋转，但PLC完整。B型：环状张力带损伤（前方或后方结构分离，导致潜在或明显的不稳定）B1型：经骨组织的屈曲分离损伤（Chance骨折），骨折线穿过椎体、椎板等骨性结构。B2型：韧带性屈曲分离损伤，PLC断裂，但骨性结构无骨折或仅有轻微骨折。B3型：过伸剪切损伤，导致前方结构分离。C型：移位/旋转损伤（在A型或B型基础上，伴有任何平面的位移）所有A型或B型损伤，一旦伴有旋转移位或脱位，即升级为C型。此类损伤极不稳定，常伴有严重的神经损伤。4.2胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）TLICS评分系统侧重于指导手术与非手术治疗的选择，评分由三部分组成：损伤形态、PLC完整性、神经功能状态。损伤形态：压缩骨折（1分）；爆裂骨折（2分）；旋转型/屈曲分离型骨折（3分）；移位骨折（4分）。PLC完整性：完整（0分）；不确定/断裂（2分）；无法判断（1分）。神经功能状态：完整（0分）；神经根损伤（1分）；脊髓完全损伤/圆锥损伤（2分）；脊髓不完全损伤（3分）；马尾神经损伤（3分）。TLICS评分决策建议：总分≤3分：建议非手术治疗。总分≥5分：建议手术治疗。总分=4分：需结合患者具体情况（年龄、合并症、需求）综合判断。4.3载荷分享分类（LSC）LSC主要用于评估椎体粉碎程度及复位后的稳定性，常用于决定是否需要行前路支撑植骨或短节段固定。评分指标：椎体粉碎程度（0-3分）；骨折片移位程度（0-3分）；后凸畸形矫正度（0-3分）。总分≥7分：单纯后路固定失败率高，建议联合前路手术或采用后路经椎弓根椎体内植骨。表2：胸腰椎骨折主要分型系统特点对比分型系统核心依据主要优势临床应用侧重AOSpine分型形态学、病理力学描述详细，涵盖所有骨折类型，便于学术交流骨折形态描述、损伤严重度分级TLICS评分形态、PLC、神经功能量化评分，直接指导手术指征治疗决策（手术vs保守）载荷分享分类(LSC)椎体粉碎、移位、后凸预测后路内固定失败风险内固定方式选择（是否需前路支撑）5.治疗原则与策略胸腰椎骨折的治疗目标是：恢复脊柱序列与稳定性，解除神经压迫，重建椎体高度，并尽早恢复功能。治疗方案需依据分型、神经功能状况、全身情况及患者需求个体化制定。5.1非手术治疗适应症：神经功能完整（ASIAE级）且无进行性加重的神经损害体征。轻度压缩骨折（椎体高度丢失<1/3），后凸角<20°-30°。TLICS评分≤3分。AOA1、A2型骨折，且PLC完整。严重合并症无法耐受手术，或手术风险极高者。治疗方法：卧床休息：硬板床，腰背部垫枕复位（针对压缩骨折）。支具固定：在胸腰骶矫形器（TLSO）保护下下地活动，固定时间通常为3个月。药物治疗：抗骨质疏松治疗（针对OVCF），非甾体抗炎药镇痛，活血化瘀消肿中成药。康复锻炼：在疼痛可控前提下，尽早进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、飞燕式），防止废用性萎缩。5.2手术治疗绝对适应症：脊髓或马尾神经受压出现神经功能障碍（ASIA分级<E级），且影像学提示存在压迫。进行性神经功能恶化。骨折脱位或伴有明显半脱位（C型损伤）。TLICS评分≥5分。伴有椎管内血肿导致神经压迫。相对适应症：严重的爆裂骨折（A3/A4型），椎管侵占率>50%，即使无神经症状，为防止晚期塌陷及神经受损，建议手术。脊柱明显不稳定（B型损伤），伴有严重后凸畸形。多发伤患者，为便于护理和康复。6.手术方式的选择与操作要点根据骨折类型、部位及神经压迫情况，手术入路分为前路、后路及前后联合入路。近年来，微创手术（MIS）及融合与非融合技术的选择也是讨论热点。6.1后路手术后路手术是胸腰椎骨折最常用的入路，具有暴露广泛、操作相对熟悉、可直接减压椎板等优点。适应症：大多数A型（需固定）、B型及C型骨折；伴有椎板骨折、黄韧带皱褶进入椎管导致的压迫。术式选择：短节段固定（跨伤椎固定）：适用于AOA3/A4型且椎体粉碎不严重、LSC评分较低者。通常固定伤椎上下各一个椎体。经伤椎固定（6钉三椎体固定）：2026版共识强烈推荐。在伤椎椎弓根植入螺钉，可增加固定稳定性，提供更好的复位力，减少悬挂效应，防止后凸矫正丢失。对于伴有椎弓根完整的爆裂骨折，应优先考虑。长节段固定：用于多节段骨折、严重骨质疏松或伴有严重后凸畸形需强有力矫正者。通常固定头尾各2个椎体。减压技术：间接减压：通过撑开复位器恢复椎体高度及生理曲度，利用后纵韧带的张力使突入椎管的骨块复位。适用于新鲜骨折、后纵韧带完整者。直接减压：通过切除椎板、探查椎管，使用“塌陷法”将骨块推回椎体或直接摘除骨块。适用于硬膜破裂、骨块翻转或间接复位失败者。6.2前路手术前路手术在解除脊髓前方压迫、重建椎体高度方面具有优势。适应症：陈旧性骨折伴后凸畸形、脊髓受压。椎体严重粉碎性骨折（LSC≥7分），后路固定难以维持支撑。后路手术后神经功能未恢复，且影像学显示前方仍有明显压迫。爆裂骨折伴有明显的椎间盘损伤，导致前中柱缺损。操作要点：通常采用侧前方入路（经胸腹膜后或腹膜后），切除骨折椎体及上下椎间盘，彻底解除脊髓压迫，使用钛网或人工椎体支撑植骨，并辅以前路钢板固定。6.3前后联合入路适应症：三柱损伤严重（C型）、漂浮椎、严重骨质疏松骨折单一路径固定不足、或需360°减压及重建稳定性的复杂病例。优势：稳定性最好，矫形能力强。劣势：创伤大、出血多、手术时间长，需严格掌握指征。6.4微创手术治疗随着技术进步，微创手术已成为胸腰椎骨折的重要治疗手段，包括经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）、胸腔镜/腹腔镜辅助前路手术、以及脊柱内镜技术。经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）：适应症：AOA3/A4型（无神经损伤）、TLICS评分高但无需椎管减压者。优势：肌肉剥离少，出血少，术后疼痛轻，恢复快。操作要点：利用透视引导，经皮植入导针、空心螺钉。对于需复位者，可使用微创撑开复位器。脊柱内镜下减压：适应症：伴有神经根症状或轻微马尾压迫的爆裂骨折，或椎间盘损伤导致的神经压迫。优势：镜下精准清除致压物，保留后方骨性结构。表3：胸腰椎骨折手术入路选择策略骨折类型神经状态推荐入路固定方式备注A1/A2完整保守治疗支具若高度丢失严重可考虑PVP/PKPA3/A4(爆裂)完整后路(PPSF或开放)经伤椎固定(6钉)优先尝试间接复位A3/A4(爆裂)不完整后路(减压+固定)经伤椎固定必要时行直接减压B1/B2(Chance/PLC断裂)完整/不完整后路短节段固定韧带修复需可靠固定C型(脱位/旋转)多伴有损伤后路(复位+固定)长节段或经伤椎固定复位是关键，必要时前路辅助严重粉碎/陈旧性后凸不完整/进行性加重前路或前后联合前路支撑+后路固定LSC评分高者7.特殊类型胸腰椎骨折的处理7.1骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）OVCF的治疗目标是缓解疼痛、恢复生活能力、防止再骨折。保守治疗：首选支具、抗骨质疏松药物（钙剂、维生素D、双膦酸盐、地舒单抗等）、镇痛。椎体强化术（PVP/PKP）：PVP（经皮椎体成形术）：注入骨水泥，稳定微骨折，缓解疼痛效果确切。PKP（球囊扩张椎体后凸成形术）：通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸，减少骨水泥渗漏风险。指征：疼痛剧烈（VAS>4分）、影像学证实为新鲜骨折、无神经症状、椎体后壁完整（相对禁忌）。共识观点：对于椎体后壁破损的Kümmell病或不完全爆裂骨折，可在高精度的透视或导航辅助下谨慎行椎体强化术，或采用骨水泥加强的椎弓根螺钉系统（CPCPS）。7.2无骨折脱位型胸腰椎脊髓损伤多见于伴有椎管狭窄或发育性椎管狭窄的中老年患者，遭受外力后出现截瘫，但X线未见骨折脱位。治疗：MRI显示脊髓受压、水肿或血肿者，应尽早行减压手术。通常采用后路椎板切除减压或椎管成形术。7.3强直性脊柱炎（AS）合并胸腰椎骨折AS患者脊柱脆性大，骨折多为三柱损伤，极易发生假关节形成及神经损伤，且极易漏诊。特点：骨折线常通过椎间盘或椎体，常伴有严重移位。治疗：由于骨愈合能力差，长节段固定是必须的。通常建议行后路长节段（损伤节段上下各至少2-3个椎体）固定融合，甚至考虑前后联合融合。8.并发症防治8.1早期并发症深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）：脊柱创伤患者发生率高。需常规使用低分子肝素或物理预防（气压泵），监测D-二聚体。肺部感染：尤其是伴有高位胸椎骨折或肋骨骨折者。鼓励呼吸功能锻炼，雾化排痰。压疮：严格翻身护理，使用防压疮床垫。内固定相关并发症：螺钉位置不良、复位丢失。术中需精细操作，确保螺钉位于椎弓根骨道内，对于骨质疏松患者推荐使用骨水泥强化螺钉或特制膨胀螺钉。8.2晚期并发症创伤后后凸畸形：多见于保守治疗不当或内固定失效。严重者影响外观及心肺功能，需行截骨矫形术。邻近节段退变（ASD）：坚强固定后应力集中导致上下节段退变。可通过保留运动功能的非融合技术（如弹性固定）在一定程度上预防，但在骨折治疗中融合仍是主流。迟发性神经损伤：多见于骨块吸收不稳或Kümmell病进展。需定期随访，一旦出现神经症状，及时手术。假关节形成：骨折不愈合，多见于强直性脊柱炎或严重骨质疏松患者