黄斑水肿阶梯治疗中国专家共识（2026版）

黄斑水肿阶梯治疗中国专家共识（2026版）黄斑水肿是由于多种原因导致视网膜内屏障和外屏障受损，液体在黄斑区视网膜内或视网膜下异常积聚的病理状态。它并非独立疾病，而是多种眼底血管性、炎症性、退行性及代谢性疾病的共同最终病理途径。随着人口老龄化及全身代谢性疾病发病率的攀升，黄斑水肿的致盲率居高不下，给公共卫生系统带来沉重负担。近年来，随着抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的迭代、糖皮质激素缓释系统的更新以及微创玻璃体视网膜手术技术的精进，黄斑水肿的治疗手段不断丰富。然而，临床上在治疗方案的选择、不同治疗方式的序贯联合以及难治性水肿的长期管理方面，仍存在诸多不规范之处。为此，中国眼底病学领域专家结合国内外最新循证医学证据与中国临床实践，制定本共识，旨在建立一套科学、规范、可落地的黄斑水肿阶梯治疗体系，以指导临床医师实现个体化精准治疗。第一章黄斑水肿的病因分类与多模态诊断评估准确的病因诊断是实施阶梯治疗的前提。黄斑水肿的病因复杂多样，临床中最常见的类型包括糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（RVO-ME）、年龄相关性黄斑变性继发黄斑水肿（wAMD-ME）、葡萄膜炎性黄斑水肿（UME）以及特发性黄斑前膜（ERM）或玻璃体黄斑牵拉（VMT）引起的机械性黄斑水肿。不同病因导致的黄斑水肿在病理生理机制上各有侧重，如DME主要为周细胞丢失、基底膜增厚及VEGF上调；RVO-ME主要为静脉回流受阻导致的静水压升高及缺血缺氧诱导的VEGF瀑布式释放；而UME则以炎症介质介导的血管通透性增加为主。在诊断评估方面，多模态影像学技术的应用为黄斑水肿的定性与定量分析提供了核心支撑。光学相干断层扫描（OCT）是评估黄斑水肿的“金标准”，不仅能精确测量中心凹视网膜厚度（CMT），还能对水肿的形态学特征进行分型。目前临床上常将黄斑水肿分为三类：1.海绵样水肿：表现为视网膜神经上皮层间弥漫性低反射信号，提示血-视网膜内屏障破坏。2.囊样黄斑水肿（CME）：表现为外丛状层和内核层多发大小的囊样无反射腔隙，严重者可融合成大囊腔。3.浆液性视网膜脱离（SRD）：表现为神经上皮与视网膜色素上皮（RPE）层之间的低反射暗区，提示血-视网膜外屏障受损及RPE泵功能衰竭。此外，OCT血管成像（OCTA）能够无创评估黄斑区浅层及深层毛细血管拱环的破坏程度及血流密度，对缺血性黄斑水肿的鉴别具有重要价值。荧光素眼底血管造影（FFA）在评估视网膜无灌注区（NPA）、黄斑区毛细血管渗漏部位及鉴别肿瘤性或炎症性病变中仍不可替代。第二章阶梯治疗的总体原则与策略黄斑水肿阶梯治疗的核心在于“循证、序贯、个体化”。阶梯治疗的总体路径设定需综合考量患者视力损害程度、OCT形态学特征、病程长短、对侧眼状况以及患者的全身基础疾病和经济承受能力。阶梯治疗分为五个层级：第一阶梯为病因治疗与全身基础疾病管理；第二阶梯为一线局部药物治疗（抗VEGF或糖皮质激素）；第三阶梯为激光及光凝治疗的联合与替代；第四阶梯为玻璃体视网膜手术干预；第五阶梯为针对难治性黄斑水肿的综合及新型疗法。升阶梯指征：1.在一线抗VEGF规范负荷剂量（通常为3-4针）治疗后，视力提升不足5个字母或CMT下降不足20%。2.存在明确的玻璃体黄斑牵拉（VMT）或黄斑前膜（ERM）等机械性因素。3.药物治疗无应答或出现严重耐药，且反复水肿难以控制。降阶梯指征：1.经治疗后黄斑区解剖结构复位稳定超过3个月，视力稳定或提升。2.出现药物相关不良反应（如眼压升高、白内障进展或心脑血管事件风险增加），需延长治疗间隔或减少治疗频次。第三章第一阶梯：病因治疗与全身基础疾病管理在实施任何眼部局部干预前，必须重视全身系统性疾病的控制。黄斑水肿的发生与全身状态息息相关，单纯依赖眼部局部治疗而忽视全身管理，往往导致病情反复或疗效不佳。1.代谢性疾病的控制针对DME患者，严格的血糖控制是基石。糖化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下，对于年轻、预期寿命长且无低血糖风险的患者可控制更严，而对于老年合并严重心血管疾病者可适当放宽至7.5%-8.0%。血压控制目标通常<130/80mmHg，降低血管内静水压有助于减轻渗漏。血脂异常同样是DME和RVO-ME的危险因素，对于合并高脂血症的患者，推荐使用他汀类药物，必要时联合贝特类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。2.炎症性及感染性原发病控制针对葡萄膜炎性黄斑水肿，寻找潜在病因并予以针对性抗炎或抗感染治疗是关键。需排查结核、梅毒、弓形虫等感染因素，以及结节病、Vogt-小柳原田综合征等自身免疫性疾病。在全身原发病未得到有效控制前，单纯眼局部用药往往难以维持长期疗效。对于RVO患者，需筛查高血压、动脉硬化及血液高凝状态等相关因素，并进行相应的专科干预。第四章第二阶梯：一线药物治疗路径局部药物治疗是目前绝大多数黄斑水肿的一线首选方案。主要药物包括抗VEGF药物和糖皮质激素缓释植入剂。临床医生需根据疾病种类、水肿形态及患者全身状况进行合理选择。1.抗VEGF治疗抗VEGF药物通过阻断VEGF与受体结合，降低血管通透性，抑制新生血管形成，是DME、RVO-ME及wAMD-ME的一线治疗方案。目前国内常用的抗VEGF药物包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等。给药方案：目前推荐“负荷期+维持期”策略。以DME为例，初始推荐连续每月注射1次，共3-5次作为负荷期；随后进入维持期，可采用“治疗并延长”方案或PRN（按需治疗）方案。T&E方案能更好地维持视力和解剖结构的稳定，减少复发频次。形态学指导：OCT指导下的治疗决策至关重要。对于以囊样水肿为主且无明显缺血的患者，抗VEGF应答通常较好；而对于合并浆液性视网膜脱离的患者，单次注射后可能需要更长的吸收时间，不应过早判定为无应答。安全性与注意事项：抗VEGF玻璃体腔注射总体安全，但仍需警惕眼内炎、视网膜脱离、创伤性白内障等罕见严重并发症。对于近期发生过心脑血管事件的患者，抗VEGF的使用需极为谨慎，并在多学科会诊后评估风险收益比。2.糖皮质激素治疗炎症机制在许多黄斑水肿（如RVO-ME、UME及部分难治性DME）中扮演重要角色。糖皮质激素通过抑制磷脂酶A2，阻断花生四烯酸代谢，下调炎症介质表达，并能下调VEGF表达，稳定血-视网膜屏障。目前临床广泛使用的是地塞米松玻璃体植入剂（0.7mg）。适应症选择：对于抗VEGF治疗应答不佳、存在抗VEGF使用禁忌（如孕妇、近期心脑血管极高危者），或者以炎症表现突出的黄斑水肿，推荐使用糖皮质激素缓释剂。尤其在RVO-ME的治疗中，地塞米松植入剂起效迅速，能够快速消退黄斑水肿。并发症管理：激素治疗最突出的并发症为眼压升高和白内障进展。约20%-30%的患者在注射后出现一过性眼压升高，通常在1-2个月内可自行恢复或通过局部降眼压药物控制。对于既往有青光眼病史或家族史的高危患者，应慎用或在使用期间密切监测眼压变化。已行人工晶体植入眼的患者更为适合激素治疗。3.联合用药与序贯策略对于重度或顽固性黄斑水肿，临床上可探索抗VEGF与激素的序贯治疗。例如，初始采用抗VEGF药物进行负荷治疗以快速抑制血管渗漏，若水肿消退进入平台期，可序贯植入地塞米松缓释剂以进一步改善微环境并延长作用时间，从而减少总体注射次数，降低治疗负担。第五章第三阶梯：激光及光凝治疗的联合与替代尽管抗VEGF药物已显著改变了黄斑水肿的治疗格局，但视网膜激光光凝在特定类型的黄斑水肿治疗中仍具有不可替代的地位，尤其在作为药物治疗的辅助或替代方案时。1.局灶/格栅样激光光凝适应症：主要用于DME和RVO-ME。在DME治疗中，对于黄斑中心凹以外存在视网膜增厚区且伴有微血管瘤渗漏的患者，推荐进行局灶性激光。对于弥漫性黄斑水肿患者，可采用格栅样激光。技术参数与规范：推荐使用黄/绿波长激光。光斑直径控制在50-100μm，曝光时间0.05-0.1秒，能量以产生视网膜轻度灰白反应（一级光斑）为宜。避免在中心凹500μm范围内及视盘边缘进行光凝。联合治疗策略：单一激光治疗对视力提升作用有限，目前推荐“先抗后激”的联合方案。即先行抗VEGF治疗1-2次，待黄斑水肿显著减轻、出血吸收后，针对残余微血管瘤群或无灌注区进行局部补充激光，可显著降低水肿复发率。2.阈下微脉冲激光（SDM）与传统激光不同，阈下微脉冲激光采用连续的微秒级短脉冲，不产生可见的视网膜损伤（不可见光斑），通过触发RPE细胞的生物学效应，促进细胞因子释放及液体泵出，从而减轻水肿。临床优势：SDM具有无损伤、可重复性高的特点，特别适用于黄斑中心凹区域的水肿治疗，以及对抗VEGF治疗依从性差或存在全身禁忌的患者。大量研究表明，连续多次SDM治疗对轻中度DME有良好疗效，且无激光斑扩大或暗点形成的风险。第六章第四阶梯：玻璃体视网膜手术干预当黄斑水肿存在机械性牵拉因素，或经过充分的药物及激光治疗后仍反复发作、解剖结构持续不恢复时，需考虑进入第四阶梯——玻璃体视网膜手术治疗。1.手术指征的严格把控玻璃体黄斑牵拉（VMT）与黄斑前膜（ERM）：OCT显示存在明显的玻璃体黄斑粘连牵拉，导致黄斑水肿或视物变形持续加重，是手术的绝对指征。对于ERM继发的黄斑水肿，若视力下降至0.5以下或患者主观视物变形严重影响生活质量，即使水肿不重也应考虑手术。难治性糖尿病黄斑水肿：对于部分DME患者，由于后极部玻璃体后皮质与视网膜紧密粘连，形成广泛的切线方向牵拉，阻碍了液体向玻璃体腔的弥散。此类患者对抗VEGF反应极差，需通过玻璃体切割术（PPV）解除牵拉屏障。此外，若OCT显示黄斑区存在大量硬性渗出且伴随浆液性视网膜脱离长期不愈，亦可考虑手术干预。2.手术技术要点与术中决策微创玻璃体切割术：推荐使用23G或25G微创玻璃体切割系统，减少手术创伤。后极部玻璃体皮质的彻底剥离：这是手术成功的关键。需使用曲安奈德（TA）辅助染色，清晰显示玻璃体后皮质并予以彻底剥除，充分解除对黄斑的牵拉。内界膜（ILM）剥除的争议与共识：对于ERM和VMT，常规剥除ILM可防止前膜复发。但在DME手术中，ILM剥除的指征存在争议。目前专家共识倾向于：对于伴有黄斑前膜的DME，应剥除ILM；对弥漫性DME，剥除ILM有助于改善黄斑区解剖结构，但需注意避免医源性视网膜损伤。术中眼内填充物的选择：对于存在大面积视网膜下液或严重渗漏的病例，术中可考虑使用无菌空气或惰性气体（如C3F8）进行玻璃体腔填充，通过表面张力顶压黄斑区，促进视网膜下液的吸收及RPE的复位。一般不推荐使用硅油填充，除非合并复杂性视网膜脱离。3.术后管理术后需密切随访视力和OCT变化。黄斑水肿的解剖复位通常在术后1-3个月内逐渐显现。若术后1个月仍有明显水肿，可根据原发病因重新启动抗VEGF或激素补充治疗，此时由于牵拉因素已解除，药物进入视网膜下腔及作用靶点的屏障减少，药物疗效通常会显著提升。第七章第五阶梯：难治性黄斑水肿的综合及新型疗法难治性黄斑水肿通常定义为：经过至少6个月的规范抗VEGF或激素治疗（≥6次注射）及激光光凝后，视力无改善甚至下降，CMT持续>300μm或较基线下降不足10%。此类患者已进入第五阶梯，需要探索多维度的综合管理及新型疗法。1.联合与替代给药策略双靶点及多靶点联合：单一通路阻断难以控制难治性水肿，临床上可尝试抗VEGF与糖皮质激素的交替使用。抗VEGF主要针对血管通透性，而激素兼顾炎症及下调多种细胞因子，两者具有协同作用。给药途径的转换：对于玻璃体腔注射后药物清除过快或难以到达视网膜下腔的病例，可考虑脉络膜上腔注射（如赛奈达林缓释剂，针对糖皮质激素）。此外，对于部分严重渗漏的病例，可尝试视网膜下注射组织纤溶酶原激活剂联合气体填充，以溶解黄斑区凝块并促进吸收，但这需具备高超的手术技巧。2.新型药物及靶向治疗展望（2026前瞻）新一代抗VEGF药物：如法瑞西单抗等双特异性抗体，同时靶向VEGF-A和Ang-2。Ang-2在血管稳定性及炎症中起关键作用，双重抑制在难治性DME和RVO-ME中展现出优于单靶点药物的解剖学改善趋势，有望成为未来二线或难治性首选。整合素拮抗剂：针对炎症性及缺血性视网膜病变，整合素拮抗剂通过阻断白细胞与内皮细胞的黏附，减轻慢性炎症及血管渗漏，目前已在部分难治性DME临床试验中取得积极数据。基因治疗与长效缓释系统：针对需要终身反复注射的痛点，基于腺相关病毒（AAV）载体的基因治疗正在加速研发，旨在使眼内长期稳定表达抗VEGF蛋白（如RGX-314）。此外，植入式微型端口给药系统（PDS）可通过手术植入眼内，实现雷珠单抗的持续释放与按需refill，大幅降低治疗负担，为第五阶梯患者提供了“零次化”注射的可能途径。第八章不同病因黄斑水肿的阶梯治疗路径细化各类病因导致的黄斑水肿在阶梯治疗的选择上存在显著差异，需进行个体化路径规划。1.糖尿病黄斑水肿（DME）治疗路径初始评估：若视力<0.5或CMT显著增厚，直接进入第二阶梯。首选抗VEGF，若合并缺血或轻度水肿可考虑激光。治疗反应评估：3针抗VEGF后视力提升≥5个字母，继续抗VEGF维持；若视力提升<5个字母，且OCT显示囊腔持续存在，转换为糖皮质激素植入剂（需排除青光眼风险）。进阶处理：若药物连续治疗6个月仍无应答，需复查OCT排查VMT或ERM，若存在牵拉，进入第四阶梯行PPV+ILM剥除。2.视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（RVO-ME）治疗路径RVO-ME具有发病急、渗漏重的特点，缺血型预后较差。一线治疗：不论视力水平，CMT显著增厚即推荐抗VEGF干预。对于年轻患者或全身心脑血管事件极高危患者，可首选地塞米松玻璃体植入剂。激光辅助：对于BRVO患者，若黄斑水肿消退后周边部仍存在大面积无灌注区，需行象限性播散性视网膜光凝，预防新生血管性并发症。CRVO患者应警惕新生血管性青光眼，密切随访虹膜及房角新生血管。3.葡萄膜炎性黄斑水肿（UME）治疗路径首先排查感染性因素，进行全身针对性治疗。局部治疗首选糖皮质激素，包括眼周注射（曲安奈德）或玻璃体腔植入地塞米松。对于激素依赖或激素抵抗的UME患者，可考虑启动免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环孢素）或生物制剂（如TNF-α抑制剂）全身治疗。抗VEGF在UME中不作为常规推荐，仅在伴发脉络膜新生血管（CNV）或严重缺血时使用。第九章常用治疗药物及策略速查表为便于临床医师快速查阅决策，特制定黄斑水肿阶梯治疗常用药物与方案特性对比表。治疗层级/手段代表药物/术式作用机制主要适应症优势潜在风险与局限推荐评估频次第二阶梯：抗VEGF雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普阻断VEGF受体，降低血管通透性，抑制新生血管DME、RVO-ME、wAMD-ME起效快，视力提升显著，无激素相关眼压及晶体副作用需反复注射，心脑血管事件极低概率风险，部分患者无应答初始每月1次，共3针，后改为每月复查，按需或T&E方案给药第二阶梯：激素植入地塞米松玻璃体植入剂(0.7mg)抑制炎症介质，下调VEGF，稳定血-视网膜屏障RVO-ME、UME、难治性DME作用持久（约3-6个月），减少注射频次，抗炎效果强眼压升高（20-30%）、白内障进展加重每3-6个月一次，注射后1周及1个月需监测眼压第三阶梯：传统激光氩激光、多波长激光光凝封闭微血管瘤，减轻渗漏源，促进RPE功能DME（局灶性）、BRVO-ME周边无灌注区一次性治疗，针对性强，维持长期稳定旁中心暗点、激光斑扩大、视网膜纤维化术后1个月复查OCT，3个月评估是否需补充第三阶梯：微脉冲激光阈下微脉冲激光(SDM)触发RPE细胞生物学修复，无可见组织损伤轻中度DME、慢性CME、中心凹旁水肿无损伤、可重复、无暗点风险，安全性极高起效较慢，对重度水肿疗效有限每1-3个月一次，可连续多次治疗第四阶梯：手术25G/27GPPV，ILM剥除解除玻璃体黄斑牵拉，清除后皮质及出血病灶VMT、ERM、难治性牵拉性DME彻底解除机械性因素，获取病理标本，改善药物渗透性手术并发症（医源性裂孔、白内障、感染）、术后复发可能术后1周、1个月、3个月密切随访视力和OCT第五阶梯：新型疗法双特异性抗体、PDS植入、基因治疗多通路阻断（VEGF+Ang-2）或持续表达抗VEGF难治性DME、RVO-ME，对频繁注射依从性差者显著降低治疗负担，针对难治性机制有效临床数据仍在积累，费用高昂，存在新型操作风险根据具体疗法制定，PDS需每半年进行refill评估第十章随访管理与疗效评估体系阶梯治疗并非单向的“直行通道”，而是包含着严密的动态监测与升降级调整机制。高质量的随访管理是保障黄斑水肿阶梯治疗疗效的核心环节。1.随访频率与监测指标负荷期随