术后急性谵妄防治专家共识（2025版）

术后急性谵妄防治专家共识（2025版）术后急性谵妄是外科手术后常见且后果严重的中枢神经系统并发症，主要表现为注意力不集中、意识状态波动、认知功能改变及感知异常。随着人口老龄化进程的加剧以及复杂外科手术的广泛开展，术后急性谵妄的发生率居高不下，尤其在老年患者、心脏外科及大血管手术后患者中发生率可高达15%至50%。术后急性谵妄不仅延长患者重症监护室（ICU）停留时间及总住院时间，增加医疗费用，更与术后并发症发生率、远期认知功能衰退（如术后神经认知障碍）、长期残疾率及围术期死亡率的显著升高密切相关。近年来，关于术后急性谵妄的病理生理机制、风险预测模型及多学科干预策略的研究取得了显著进展。为规范临床实践，提升医疗质量，基于最新的循证医学证据，本共识旨在为麻醉医师、外科医师、重症医学医师、护理人员及康复治疗师提供全面、科学、可操作的术后急性谵妄防治指导。一、病理生理机制的核心认知术后急性谵妄的发病机制极为复杂，目前尚未完全阐明，普遍认为它是多因素共同作用导致的大脑网络功能紊乱。2025版共识着重强调以下三大核心机制相互交织的病理过程：1.神经炎症与血脑屏障破坏手术创伤导致全身炎症反应综合征（SIRS），外周组织释放大量促炎细胞因子（如白细胞介素-6[IL-6]、肿瘤坏死因子-α[TNF-α]和白细胞介素-1β[IL-1β]）。这些炎症介质通过受损的血脑屏障（BBB）进入中枢神经系统，激活小胶质细胞。过度激活的小胶质细胞由静息态的M2型向促炎的M1型极化，进一步引起中枢神经炎症级联反应，导致神经元突触损伤和神经递质代谢异常，从而引发谵妄。2.神经递质系统失衡大脑皮层和皮层下网络的功能依赖于神经递质的精确平衡。术后急性谵妄患者中最典型的改变是乙酰胆碱能系统的功能减退和多巴胺能系统的相对亢进。此外，γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸系统的稳态破坏也参与了谵妄的发生。麻醉药物（如苯二氮䓬类、抗胆碱能药物）的使用可直接扰乱这一平衡，诱发或加重谵妄状态。3.脑微循环障碍与代谢应激术中低血压、微血栓形成或心排血量下降等因素可导致脑微循环灌注不足。在老年患者或合并脑血管狭窄的患者中，脑血流自主调节能力减退，对低氧血症或低血压极为敏感，极易发生脑组织缺氧和细胞能量代谢（ATP）衰竭。这种代谢应激导致了神经元膜电位的不稳定和脑电生理活动的紊乱，在临床上表现为意识状态的波动。二、高危因素与风险评估体系术后急性谵妄的发生是易感因素与诱发因素共同作用的结果。建立系统化的风险评估体系是实施精准预防的第一步。1.易感因素（术前基础状态）术前因素通常反映了患者的中枢神经系统储备功能下降。主要危险因素包括：高龄（≥65岁，尤其是≥75岁）、既往认知功能减退或痴呆病史、合并严重脑血管疾病、衰弱综合征、抑郁状态、视听功能严重受损、酗酒或精神活性药物滥用史、以及遗传易感性（如载脂蛋白Eε4等位基因携带者）。2.诱发因素（围术期促发事件）诱发因素贯穿于术中及术后全过程。术中因素包括：创伤巨大的复杂手术（如体外循环下心血管手术、骨科大关节置换术、较长手术时间）、术中严重的低血压或低氧血症、深度麻醉状态、大出血和异体输血。术后因素则更为复杂，常涉及术后疼痛控制不佳、感染发热、睡眠剥夺、代谢紊乱（如低钠血症、高血糖）、尿潴留或便秘、以及各类导管（如导尿管、引流管、气管插管）的物理束缚和刺激。3.风险评估模型推荐本共识推荐在术前常规采用适合的风险预测模型进行筛查。对于非心脏手术，推荐使用POGS（术后谵妄风险预测）评分系统或基于年龄、认知、身体功能状况的简易筛查工具；对于心脏外科手术，推荐使用基于CABG或瓣膜手术的专科风险评估量表。风险层级易感因素特征诱发因素特征推荐筛查频率核心管理目标低风险年龄<65岁，无认知障碍，MSE评分正常，生活自理浅表手术，时间<2小时，无严重并发症术后每48小时一次维持生理稳态，避免诱发因素中风险年龄65-74岁，轻度认知下降或衰弱前期，单一系统内科合并症中等手术，时间2-4小时，术中血流动力学轻波动术后每日一次多模式非药物预防，优化镇痛高风险年龄≥75岁，确诊痴呆/MCI，重度衰弱，多发脑血管病变复杂大手术（心血管/胸腹主动脉），时间>4小时，重度炎症反应术后每8-12小时一次实施集束化干预，严密监测脑功能，早期活动三、早期诊断与动态监测流程术后急性谵妄的临床表现具有波动性和异质性，常在术后1至3天内发生。夜间往往是症状的高发期，且低活动型谵妄极易被漏诊。1.临床分型识别根据精神运动行为特征，术后急性谵妄分为三型：高活动型：表现为烦躁不安、激越、幻觉、拔管倾向，交感神经兴奋。此型易被发现，但常被误诊为术后躁动或疼痛，需要警惕过度镇静带来的医源性损害。低活动型：表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝、言语减少、缺乏互动。此型预后最差，由于症状隐匿，常被忽视，导致延迟治疗和长期认知损害。混合型：在病程中交替出现高活动型和低活动型的表现，病情更为复杂，管理难度大。2.诊断工具与流程本共识强烈推荐在ICU及普通病房建立标准化的谵妄筛查流程。ICU患者：首选重症监护室意识模糊评估法（CAM-ICU）。该方法无需患者言语配合，对于气管插管或机械通气患者同样适用，具有极高的敏感性和特异性。推荐每班次（每8-12小时）进行一次评估。非ICU病房患者：推荐使用3分钟谵妄诊断量表（3D-CAM）或简明精神状态检查（MMSE）结合意识模糊评估法（CAM）。3D-CAM耗时短，操作标准化，适合护理人员在日常查房中快速执行。评估工具适用人群评估维度优势推荐频率CAM-ICUICU患者（含机械通气）意识状态急性改变、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变无需言语交流，客观性强，快速（2-3分钟）每8-12小时一次3D-CAM普通病房患者定向力、记忆力、注意力、思维逻辑、意识状态标准化提问，操作简便，高灵敏度每日一次DRS-R-98疑难病例确诊睡眠觉醒周期、感知障碍、妄想、情感波动等评估维度全面，症状严重程度量化出现症状时单次评估GCS/FOUR深度昏迷或严重神经损伤睁眼反应、言语反应、运动反应等评估意识底线，排除重度昏迷动态监测基础状态3.辅助检查在鉴别诊断中的价值诊断谵妄时必须排除其他可能导致意识障碍的器质性疾病。强烈推荐常规完善以下检查：血气分析（排除低氧血症及严重酸碱失衡）、电解质四项（警惕低钠、低钾、高钙）、血糖（警惕高渗或低血糖）、血常规及感染指标（排查隐匿性感染或脓毒症）、头颅CT或MRI（对于突发局部神经体征、外伤史或不明原因剧烈头痛者，需排除急性脑卒中或硬膜下血肿）。四、多维度预防策略（核心干预）术后急性谵妄的预防远重于治疗。本共识倡导建立多学科协作团队（MDT，包括外科医生、麻醉医生、ICU医生、专科护士、临床药师及康复理疗师），从术前到术后全程实施集束化干预措施。1.术前优化与患者教育认知与功能干预：对存在轻度认知障碍的患者，术前可进行认知训练。向患者及家属详细解释手术过程、术后环境及可能出现的感受，减轻预期性焦虑。基础疾病管理：优化心功能，控制房颤心室率；改善呼吸功能，指导呼吸训练器使用；纠正重度贫血及低蛋白血症。药物调整：术前审核患者用药清单。停用具有抗胆碱能作用或中枢镇静作用的药物；对于长期服用阿片类药物或苯二氮䓬类药物的患者，避免突然停药引发戒断性谵妄；评估并优化帕金森病、抑郁症等精神类药物的治疗方案。2.术中脑保护麻醉管理麻醉深度监测：强烈推荐在老年及高危患者中常规使用脑电双频指数（BIS）或熵指数监测。避免过度镇静（BIS<40）引起的脑电爆发抑制，同时防止麻醉过浅导致术中知晓。目标BIS应维持在40-60之间。脑氧饱和度监测：使用近红外脑氧饱和度监测局部脑氧饱和度。维持脑氧饱和度绝对值>50%，或较基础值下降幅度<20%。一旦发现脑氧下降，应迅速排查原因（如低血压、贫血、低氧、头位不当等）并纠正。麻醉药物选择：目前尚无绝对不引发谵妄的“完美”麻醉药。原则上，老年患者应尽量避免使用长效苯二氮䓬类药物（如地西泮、咪达唑仑），可选用丙泊酚或七氟烷进行维持；右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有独特的镇静、镇痛及抗交感作用，多项高质量研究表明其在术中及ICU内的使用可显著降低术后谵妄发生率，推荐在无严重心动过缓等禁忌症的高危人群中合理使用。循环与体温管理：实施目标导向液体治疗（GDFT），避免术中严重低血压或高血压剧烈波动。加强体温保护，使用强力暖风加热系统，维持核心体温>36℃，避免低体温引发的寒战及代谢紊乱。3.术后集束化非药物预防（ABCDE-F集束策略）非药物干预是预防谵妄的基石，其效果优于任何单一的药物干预。A（Awakening，唤醒/每日唤醒）：对ICU机械通气患者实施每日中断镇静或实施浅镇静方案，减少镇静药物蓄积。唤醒期间需密切评估患者，防止意外拔管。B（Breathing，呼吸/自主呼吸试验）：联合每日唤醒进行自主呼吸试验（SBT），尽早评估脱机指征，缩短机械通气时间，减少呼吸机相关性肺炎及镇静时间。C（Choice，选择/药物选择）：优化镇静镇痛策略。推荐“镇痛优先”理念，首选阿片类药物如吗啡、芬太尼或瑞芬太尼控制剧烈疼痛；镇静药物优先选择丙泊酚或右美托咪定，尽量避免使用咪达唑仑。D（Delirium，谵妄监测）：实施常态化、高频次的谵妄筛查（如CAM-ICU），确保早发现、早干预。E（Earlymobility，早期活动）：这是预防谵妄最有效的物理干预手段之一。在血流动力学稳定且无禁忌症的情况下，术后24小时内即可开始被动关节活动；随后逐步过渡到床边坐立、床旁站立及辅助行走。早期活动可改善肺通气、促进胃肠功能恢复、维持肌肉体积并改善脑部供血。F（Family，家属参与）：鼓励家属在探视时间内参与患者的康复与认知重建。家属的声音、熟悉的物品（如老照片、患者平时使用的收音机）能极大缓解患者的陌生感与焦虑，协助恢复定向力。环境与睡眠管理：优化病房声光环境。白天拉开窗帘，保证充足自然光照，促进褪黑素正常分泌节律；夜间尽量降低监护仪报警音量，集中进行护理操作，提供眼罩和耳塞，最大程度保障患者连续睡眠。五、药物与非药物综合治疗策略一旦确诊术后急性谵妄，首要原则是寻找并解除潜在的可逆性诱因。药物治疗仅用于控制严重激越行为，防止患者自伤或危及生命安全，不推荐常规用于低活动型谵妄或预防性使用。1.病因导向的非药物治疗确诊后，非药物治疗需进一步加强。保持病室安静，减少不必要的医疗器械束缚（如约束带），因为身体约束会加剧患者的恐惧和挣扎，导致谵妄恶化。拔除不必要的导尿管和深静脉置管。反复进行定向力训练，每班护士在接触患者时均应清晰告知其当前日期、时间、所在地点及即将进行的医疗操作。对于佩戴眼镜或助听器的患者，应尽早协助佩戴，以改善感知输入，减少错觉与幻觉。2.药物治疗指征与方案当患者出现严重的高活动型谵妄，表现为极度激越、拔管风险极高、存在危及自身或医护人员安全的倾向时，需谨慎使用抗精神病药物。氟哌啶醇：传统上为治疗ICU谵妄的一线药物。通常采用小剂量静脉滴注（如0.5-2mg）。使用期间必须严密监测心电图，警惕QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速风险。一旦QTc超过450ms或有严重心律失常史者禁用。非典型抗精神病药：喹硫平、奥氮平等药物由于对多巴胺D2受体和5-羟色胺受体的双重调节作用，且较少引起锥体外系反应，近年来在临床应用增多。可口服或经胃管给药。但需注意这些药物本身具有一定的镇静作用，可能加重低活动型谵妄，且在老年痴呆患者中可能增加死亡率，需严格把握疗程（通常症状控制后3-7天内尽早停药）。右美托咪定：对于需要持续静脉泵入镇静的谵妄患者，尤其是撤机困难或对常规抗精神病药物禁忌的患者，右美托咪定是理想的选择。它不仅能提供可唤醒的镇静状态，还具有一定的抗炎和脑保护作用，能改善谵妄患者的睡眠结构。推荐剂量为0.2-0.7μg/(kg·h)，需监测有无严重心动过缓及低血压。3.疼痛与代谢管理术后谵妄患者常无法准确表达疼痛。应使用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）进行疼痛评估。采用多模式镇痛方案，尽量减少阿片类药物用量，联合使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）或区域神经阻滞（如腹横肌平面阻滞、硬膜外阻滞）。同时，每日复查电解质与血糖，严格控制血糖于正常范围，积极补充维生素B1及叶酸，特别是对于长期酗酒或营养不良的患者，预防韦尼克脑病。六、特殊人群与专科手术的个性化考量不同手术类型及特殊生理状态人群的术后谵妄在机制与防治上存在特殊性，需采取个性化干预。1.心脏外科手术体外循环（CPB）及深低温停循环技术引起的微栓子和强烈的全身炎症反应，使心脏术后谵妄发生率极高。对此类患者，共识推荐优化体外循环管理，使用离心泵及膜式氧合器减少血液破坏；合理运用超滤技术减轻组织水肿；术中严密监测脑氧及脑电图。术后尽早拔除气管插管，避免心包填塞或严重心律失常引发的脑灌注不足。2.老年髋部骨折手术此类患者多为急诊入院，伤前常已有认知减退，且卧床易引发肺部感染及深静脉血栓。共识推荐在伤后24-48小时内尽早实施手术。麻醉方式上，在无禁忌症的情况下，优先选择椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉）相较于全身麻醉可能更有利于降低谵妄风险。术后强力推荐实施加速康复外科（ERAS）路径，强调及早拔除尿管、24小时内下地负重训练及预防性抗凝治疗。3.神经外科手术神经外科术后谵妄需与颅内血肿、脑水肿及癫痫发作（非惊厥性癫痫持续状态）进行严格鉴别。对于此类患者，避免使用影响瞳孔观察及神经系统查体的强效镇静药物。应优先使用头颅CT及脑电图（EEG）进行排查。治疗上以控制颅内压、维持脑灌注压（CPP60-70mmHg）及预防癫痫为主。4.合并严重肝肾功能不全患者肝衰竭患者血氨升高易诱发肝性脑病，肾衰竭患者可出现尿毒症性脑病。这类患者对麻醉及精神类药物极为敏感，药物代谢半衰期显著延长。必须根据肌酐清除率及肝功能Child-Pugh分级严格调整药物剂量。避免使用经肝代谢具有活性产物的药物，防止药物蓄积导致长期的神经抑制。七、质量控制与预后随访体系建设术后急性谵妄的管理不应止步于患者出院，建立完善的质量控制与长期随访体系是提升整体医疗质量的关键。1.建立多学科质控小组各医疗机构应成立由医务部门牵头，麻醉科、ICU、外科及护理部组