2025年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)

2025年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据最新《病历管理制度和病历书写规范》，医疗机构应当对病案进行归档管理，病案保管期限分为永久、30年、10年、5年四个等级，其中涉及患者隐私的传染病病案应当至少保管（）年。A.30年B.10年C.永久D.5年2.医疗机构在接收患者入院时，必须在患者入院后（）小时内完成入院记录的书写。A.2B.4C.6D.83.病历书写的基本原则不包括以下哪项？（）A.及时性B.准确性C.主观性D.完整性4.医护人员在抢救危重患者时，因抢救生命垂危，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.65.医疗机构对病案进行封存时，封口处应当加盖（）印章，并由封存人、医疗机构负责人签字。A.医疗机构公章B.医务科公章C.院领导印章D.护士站印章6.病历书写过程中，对于需要复述的医学术语，应当使用规范的医学术语，不得使用（）等非规范用语。A.拼音缩写B.中文全称C.口语化表达D.国际通用缩写7.医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者姓名、性别、年龄、民族等信息的填写应当（）。A.与患者身份证信息一致B.可根据患者自述填写C.可由家属代为填写D.可使用昵称或代号8.医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由（）在会诊结束后24小时内完成。A.主治医师B.住院医师C.会诊医师D.护士长9.病历书写中，对于需要描述的体征，应当使用规范的医学计量单位，如身高应当使用（）。A.厘米（cm）B.米（m）C.英寸（inch）D.公分（cm）10.医疗机构在病案管理过程中，对于涉及患者隐私的病案，应当（）。A.公开查阅B.限制查阅范围C.完全封闭管理D.可随意复印11.医护人员在书写手术记录时，对于手术方式，应当使用规范的手术名称，不得使用（）等非规范用语。A.口语化描述B.中文全称C.国际通用名称D.拼音缩写12.医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写（）个主要诊断。A.1B.2C.3D.413.医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当（）。A.每日记录一次B.每班记录一次C.每小时记录一次D.根据患者情况记录14.医疗机构在病案管理过程中，对于病案的借阅，应当（）。A.无需登记B.仅登记借阅人C.登记借阅人和借阅时间D.仅登记借阅时间15.医护人员在书写出院记录时，对于患者的出院小结，应当（）。A.由患者自行书写B.由家属代为书写C.由主治医师书写D.由护士长书写16.医疗机构在病案首页填写患者费用信息时，应当（）。A.仅填写总费用B.仅填写自付费用C.分项填写各项费用D.可根据患者要求选择性填写17.医护人员在书写病程记录时，对于医嘱的执行情况，应当（）。A.每日记录一次B.每班记录一次C.每小时记录一次D.根据医嘱执行情况记录18.医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当（）。A.无需审批B.仅经科室负责人审批C.经医疗机构负责人和医务科负责人审批D.经患者或家属同意19.医护人员在书写手术记录时，对于手术时间，应当使用（）。A.24小时制B.12小时制C.拼音缩写D.中文全称20.医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者住址的填写应当（）。A.与患者身份证信息一致B.可根据患者自述填写C.可由家属代为填写D.可使用邮政编码代替二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写应当使用（）和（）文字，不得使用方言、俗语和错别字。2.医疗机构在病案管理过程中，应当建立（）制度，确保病案的安全和完整。3.医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由（）在会诊结束后（）小时内完成。4.病历书写中，对于需要描述的体征，应当使用规范的医学计量单位，如体重应当使用（）。5.医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写（）个主要诊断和（）个次要诊断。6.医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当（）。7.医疗机构在病案管理过程中，对于病案的借阅，应当（）。8.医护人员在书写出院记录时，对于患者的出院小结，应当由（）书写。9.医疗机构在病案首页填写患者费用信息时，应当分项填写各项费用，包括（）、（）和（）。10.医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当经医疗机构负责人和（）审批。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.医疗机构在接收患者入院时，必须在患者入院后2小时内完成入院记录的书写。（）2.医护人员在抢救危重患者时，因抢救生命垂危，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）3.病历书写过程中，对于需要复述的医学术语，应当使用规范的医学术语，不得使用口语化表达。（）4.医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者姓名、性别、年龄、民族等信息的填写应当与患者身份证信息一致。（）5.医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成。（）6.医疗机构在病案管理过程中，对于涉及患者隐私的病案，应当公开查阅。（）7.医护人员在书写手术记录时，对于手术方式，应当使用规范的手术名称，不得使用拼音缩写等非规范用语。（）8.医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写3个主要诊断。（）9.医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当每小时记录一次。（）10.医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当无需审批。（）四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述病历封存的具体要求。3.简述病程记录的主要内容。4.简述病案首页填写患者诊断的具体要求。5.简述护理记录的主要内容。6.简述病案借阅的具体要求。7.简述出院记录的主要内容。8.简述病案销毁的具体要求。五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共24分）1.某患者因急性阑尾炎入院，请写出该患者的入院记录的主要内容。2.某患者因脑出血入院，请写出该患者的病程记录的主要内容。3.某患者因骨折入院，请写出该患者的手术记录的主要内容。4.某患者因肺炎入院，请写出该患者的出院记录的主要内容。5.某患者因糖尿病入院，请写出该患者的护理记录的主要内容。6.某患者因阑尾炎入院，请写出该患者的病案首页填写患者信息的具体要求。7.某患者因脑出血入院，请写出该患者的病案借阅的具体要求。8.某患者因肺炎入院，请写出该患者的病案销毁的具体要求。【标准答案及解析】一、单项选择题1.A解析：根据最新《病历管理制度和病历书写规范》，涉及患者隐私的传染病病案应当至少保管30年。2.B解析：医疗机构在接收患者入院时，必须在患者入院后4小时内完成入院记录的书写。3.C解析：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、客观性、完整性和规范性，不包括主观性。4.B解析：医护人员在抢救危重患者时，因抢救生命垂危，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后2小时内据实补记，并加以注明。5.A解析：医疗机构对病案进行封存时，封口处应当加盖医疗机构公章，并由封存人、医疗机构负责人签字。6.C解析：病历书写过程中，对于需要复述的医学术语，应当使用规范的医学术语，不得使用口语化表达。7.A解析：医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者姓名、性别、年龄、民族等信息的填写应当与患者身份证信息一致。8.A解析：医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由主治医师在会诊结束后24小时内完成。9.A解析：病历书写中，对于需要描述的体征，应当使用规范的医学计量单位，如身高应当使用厘米（cm）。10.B解析：医疗机构在病案管理过程中，对于涉及患者隐私的病案，应当限制查阅范围。11.A解析：医护人员在书写手术记录时，对于手术方式，应当使用规范的手术名称，不得使用口语化描述。12.C解析：医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写3个主要诊断。13.B解析：医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当每班记录一次。14.C解析：医疗机构在病案管理过程中，对于病案的借阅，应当登记借阅人和借阅时间。15.C解析：医护人员在书写出院记录时，对于患者的出院小结，应当由主治医师书写。16.C解析：医疗机构在病案首页填写患者费用信息时，应当分项填写各项费用。17.D解析：医护人员在书写病程记录时，对于医嘱的执行情况，应当根据医嘱执行情况记录。18.C解析：医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当经医疗机构负责人和医务科负责人审批。19.A解析：医护人员在书写手术记录时，对于手术时间，应当使用24小时制。20.A解析：医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者住址的填写应当与患者身份证信息一致。二、填空题1.汉语、阿拉伯语解析：病历书写应当使用汉语和阿拉伯语文字，不得使用方言、俗语和错别字。2.病案管理制度解析：医疗机构在病案管理过程中，应当建立病案管理制度，确保病案的安全和完整。3.会诊医师、24解析：医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成。4.千克（kg）解析：病历书写中，对于需要描述的体征，应当使用规范的医学计量单位，如体重应当使用千克（kg）。5.3、5解析：医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写3个主要诊断和5个次要诊断。6.根据患者情况记录解析：医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当根据患者情况记录。7.登记借阅人和借阅时间解析：医疗机构在病案管理过程中，对于病案的借阅，应当登记借阅人和借阅时间。8.主治医师解析：医护人员在书写出院记录时，对于患者的出院小结，应当由主治医师书写。9.诊疗费用、检查费用、药品费用解析：医疗机构在病案首页填写患者费用信息时，应当分项填写各项费用，包括诊疗费用、检查费用和药品费用。10.医务科负责人解析：医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当经医疗机构负责人和医务科负责人审批。三、判断题1.×解析：医疗机构在接收患者入院时，必须在患者入院后2小时内完成入院记录的书写。2.×解析：医护人员在抢救危重患者时，因抢救生命垂危，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.√解析：病历书写过程中，对于需要复述的医学术语，应当使用规范的医学术语，不得使用口语化表达。4.√解析：医疗机构在病案首页填写患者信息时，患者姓名、性别、年龄、民族等信息的填写应当与患者身份证信息一致。5.×解析：医护人员在书写病程记录时，对于会诊记录，应当由主治医师在会诊结束后24小时内完成。6.×解析：医疗机构在病案管理过程中，对于涉及患者隐私的病案，应当限制查阅范围。7.√解析：医护人员在书写手术记录时，对于手术方式，应当使用规范的手术名称，不得使用拼音缩写等非规范用语。8.×解析：医疗机构在病案首页填写患者诊断时，应当填写3个主要诊断。9.×解析：医护人员在书写护理记录时，对于患者的生命体征，应当根据患者情况记录。10.×解析：医疗机构在病案管理过程中，对于病案的销毁，应当经医疗机构负责人和医务科负责人审批。四、简答题1.病历书写的基本原则包括及时性、准确性、客观性、完整性和规范性。2.病历封存的具体要求包括：封口处应当加盖医疗机构公章，并由封存人、医疗机构负责人签字；封存前应当对病案进行清点，确保病案完整；封存后应当将封存情况登记备案。3.病程记录的主要内容包括：患者病情变化、诊疗措施、医嘱执行情况、会诊记录、手术记录等。4.病案首页填写患者诊断的具体要求包括：填写患者的主要诊断和次要诊断；主要诊断应当填写患者最主要的一个诊断；次要诊断应当填写患者其他的重要诊断。5.护理记录的主要内容包括：患者的生命体征、护理措施、患者病情变化、患者及家属情况等。6.病案借阅的具体要求包括：借阅人应当填写借阅申请，经医疗机构负责人批准后方可借阅；借阅时间不得超过规定时间；借阅后应当及时归还，如有损坏应当赔偿。