临床胆管恶性肿瘤患者个体化实践

一例胆管恶性肿瘤患者个体化康复实践汇报人：汇报时间：病例导入康复护理效果评价Reportoutline010203壶腹癌起源部位(胰管与胆总管结合处)壶腹癌的5年总生存率(

OS)

为35%-50%;受患者年龄、

TNM分期、分化程度和治疗方式等多种因素影响。壶腹癌是起源于壶腹、胆管十二指肠段和胰管十二指肠段)的肿瘤[1]。案例背景近

安

去

学

占胃肠道恶性肿瘤的0.2%

和所有壶腹周围癌的6%[2]。随着病程的延长，患者会出现酸碱失衡、凝血功能异常、胆汁酸代谢障碍、胰

腺功能异常、血糖升高等，最终出现多器

官功能衰竭导致患者死亡4]。研究表明，快速康复可降低临床死亡率[5]。快速康复在壶腹部肿瘤中的应用Malindipoodteoalposopenathepabikgad

nhaubIKaunsao在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。ifi

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Kehlet一快速康复外科之父spsidoio18拉i制lpe患者5天前无意中发现全身皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴上腹胀痛不适，小便浓茶色，大便陶土样。于"三原县中医医院"

予以消炎对症治疗后，患者上述症状无明显好转，今为求进一步

诊治遂来我院门诊就诊，门诊以"胆管恶性肿瘤"收治入院。自发病

以来，神志清，精神较差，睡眠、饮食较差，3天未解大便，体重

无明显下降。【姓名】

【性别】

【年龄】

岁

【住院号】

【民族】

汉族

【入院日期】2026-05-12【主因】发现全身皮肤、巩膜黄染5天

基本信息

1、壶腹部肿瘤(术后修正为胆管恶性肿瘤)2

、梗阻性黄疸3、肝功能不全4

、胃底食管静脉曲张5、类风湿性关节炎现病史临床诊断·

总胆红素：144.5

μmol/L↑(5.1-21)·

直接胆红素：104.3

μmol/L↑(0-6.8)·

碱性磷酸酶

(

ALP):585.9U/L↑(40-130)·

γ-谷氨酰转移酶

(GGT):1150.9U/L↑(10-60)·

总胆汁酸：174.3

μmol/L↑(0-10)肿瘤标志物(2026-05-11)·CEA:17.00ng/mL↑(正常<5)·CA50:46.10

U/ml↑(正常<20)√胆总管下段管壁不规则增厚伴低位胆道梗阻√

考虑胆管占位上腹部增强CT(2026-05-11)√

考虑胆管癌辅助检查(术前)MRCP(2026-05-11)肝功(2026-05-11)经皮肝穿刺留置胆管穿刺管(减黄治疗)2026-05-182026-05-13

MDT

(

营养科、病理科、麻醉科、放疗科、药学部、CT诊断专业、肿瘤内科)

制定围术期方案诊疗经过

全麻下行胆管切除术+淋巴结清扫术+胆管外引流术+胆囊切除术2026-05-202026-05-12入院，完善检查术后第2天，疼痛减轻，未排气排便2026-05-222026-05-21术后第1天，疼痛加剧，管路刺激2026-05-23术后第3天，已排气排便2026-05-29继续抗炎、营养支持、观察引流术后第6天，偶有腹胀2026-05-26诊疗经过病理检查(2026-05-16)√

“胆管穿刺液”倾向腺癌术后病理(2026-05-26回报)√胆总管下切缘：中分化腺癌，侵犯神经，切缘可见癌组织√胆总管上切缘：可见癌组织，侵犯神经√胆囊：弥漫中分化腺癌，穿透胆囊壁全层并侵及肝组织，神经侵犯术后胸腹部CT(2026-05-26)√双肺间质性改变√右肺下叶背段炎性改变(坠积性肺炎)√右侧胸腔少量积液√

脾大√食管-胃底静脉曲张辅助检查(术后)Part

2康复护理实施1.营养评估√体重稳定(身高147cm

、50.5kg,BMI

23.4)

√2002(NRS2002)评估：3分—存在营养风险

√术前白蛋白36↓g/L

、黄疸、消化功能受损[6]2.营养指导√能量与蛋白质：每日能量摄入25～30

kcal/kg;蛋白质摄入1.2～2.0[7]√

口服营养补充：口服乳清蛋白粉，提高肌肉蛋白

合成；√监测：监测体重、白蛋白、肝功能变化。√呼吸训练(每日2次，每次10min):缩唇呼吸、吹气球√

运动训练：直腿抬高、步行训练术前预康复营养预康复运动预康复术前预康复

心理预康复1.认知干预√告知预康复意义，纠正“癌症等于绝症”的负性认知。√提供成功案例，增强信心。

其他预康复措施√睡眠管理：睡前温水泡脚、听音乐√盆底肌功能训练2.放松训练√指导患者收缩-放松全身肌群，配合舒缓音乐。√深呼吸：术日晨起和术前睡前各5分钟[8。3.情感支持√鼓励家属参与预康复计划，提供家庭支持。√膀胱排尿反射刺激：术前1天，嘱患者在坐便器上模仿排尿动作(不实际排尿),强化排尿意识9。上多器官系统功能障碍叠加康复需与后续抗肿瘤治疗无缝衔接低白蛋白血症、贫血与呼吸功能减退形成恶性循环术后康复三大挑战评估项目分值风险等级自理能力(Barthel)10分重度依赖疼痛评分4分中度疼痛跌倒风险高风险高龄、术后、活动受限误吸风险4分高危导管风险9分高危(共8根管路)Waterlow评分15分高风险VTE风险4分高危康复护理风险评估(术后)基于评估，识别以下核心问题：●

疼痛与手术创伤、多根引流管相关●营养失调：低于机体需要量与术后禁食、高消耗、低蛋白血症相关●排便异常：便秘/腹胀与麻醉、术后卧床、肠道功能抑制相关●

焦虑/恐惧与癌症诊断、手术创伤、预后不确定相关●低效性呼吸型态/肺部感染风险与上腹部手术、卧床、坠积性肺炎相关●

活动无耐力与手术创伤、贫血、电解质紊乱相关●排尿异常：尿潴留风险与麻醉、尿管留置相关●管路滑脱/感染风险与多根引流管、留置时间长相关康复护理诊断本案例病理科(围术期抗感染、抗凝方案)MDT团队术前制定“手术康复+术后辅助抗肿瘤”双路径，康复目标从“正常活动”升级为“耐受抗肿瘤治疗为终极目标”。放疗科/肿瘤内科(制定后续辅助治疗预案)(精确评估肿瘤侵犯范围)亮点一：康复-抗肿瘤无缝衔接一体化模式康复护理计划康复治疗师(指导患者术前预康复及术后康复训练)营养科(术前、术后营养方案)疼痛专科护士(协助多模式镇痛管理)麻醉科(评估手术风险)多学科团队协作(解读穿刺液腺癌)CT诊断专业药学部康复维度阶段性目标具体措施监测指标疼痛控制疼痛不影响早期活动静脉PCA泵+多模式镇痛VAS评分≤3分管路安全无滑脱、无感染8根管路“一管一标识”管理引流量、颜色、性状内环境纠正内环境趋于稳定人血白蛋白静滴、电解质补充白蛋白、钾、钙、Hb呼吸管理预防坠积性肺炎加重半卧位、雾化吸入、拍背排痰SpO₂、呼吸频率

第一阶段：急性期(术后1-3天)——保命控并发症康复护理计划疼痛管理(全程、多模式)①疼痛评估体系②术后PCA镇痛③指导患者主动报告疼痛(不忍受疼痛),教会非药物镇痛技巧(深呼吸、放松训练)

[10]④半卧位(床头抬高30°-45°)减轻腹部切口张力，膝下垫软枕放松腰背肌。⑤吸放松训练：指导患者缩唇呼吸，吸气时想象将氧气带入疼痛部位，呼气时“吹走”

疼痛[11]。

康复护理计划

康复维度阶段性目标具体措施监测指标心肺功能强化肺功能恢复至术前80%腹式缩唇呼吸、吹气球训练(2-3次/日，5-10min/次)SpO₂、6分钟步行试验营养储备白蛋白≥35g/L肠内+肠外联合营养，蛋白质1.2-1.8g/(kg

·d)白蛋白、乳清蛋白粉体能训练能独立床边站立15min床上踝泵→床边坐立→站立→原地踏步心率、血压、疲劳度心理预干预情绪平稳，接受后续治疗每日沟通5-10min,肯定进步焦虑量表评分

康复护理计划

第二阶段：过渡期(术后4-7天)——为放化疗储备体能康复维度具体措施监测指标阶段性目标体能达标病区内步行(2-3次/日，10-15min/次)+弹力带抗阻训练自理能力评分Barthel指数≥70分抗癌宣教放化疗知识手册、副作用应对指导知识掌握度评估患者及家属了解后续治疗流程心理建设成功案例分享、病友微信群交流治疗信心主动配合后续治疗居家准备居家营养方案、活动计划、随访安排出院准备度评估具备居家自我管理能力

康复护理计划

第三阶段：衔接期(术后1周至出院前)——抗癌准备亮点二：营养-呼吸-运动三联闭环干预肺部感染消耗增加恶性

循环蛋白进一步下降康复护理计划呼吸肌无力低蛋白阶段总能量蛋白质总量蛋白质来源建议术前≈1515

kcal/日≈60

g/日鸡蛋2个(12g)_+鱼肉100g(20g)+瘦肉50g(10g)+豆腐150g(10g)+牛奶250ml

(8g)术后急性期≈1260

kcal/日≈60-75

g/日肠内营养制剂+人血白蛋白静滴术后恢复期≈1515-1770

kcal/日≈75-90

g/日继续肠内营养+逐步过渡至软食

康复护理计划

》

营养为根基——个体化量化方案阶段训练项目频次/时长具体方法术前预康复腹式缩唇呼吸、吹气球每日2次，每次

10min鼻吸气→缩唇缓慢呼气(吸呼比1:2)术后急性期(1-3天)半卧位+腹式呼吸每日3次，每次5min床头抬高30°-45°,手放腹部感受起伏术后恢复期(4-7天)吹气球+深呼吸+有效咳嗽每日3-4次，每次5-

10min吹气球至直径10-15cm,按压切口两侧咳

嗽衔接期呼吸训练器每日2-3次，每次

10min循序渐进增加阻力康复护理计划》

呼吸为核心——个体化训练方案运动为纽带——分阶段量化训练方案床上阶段·

术后1-2天·踝泵运动、股四头肌等长收缩·

每日3次，每次20个·终止指征：疼痛VAS>5分·

术后5-7天·护士/家属陪同下步行·每日2-3次，每次10-15min·

终止指征：胸闷、心悸、关节剧痛·术后3-4天·协助坐起→床边站立→原地踏步·

每日2次，每次5-10min·终止指征：头晕、SpO₂<90%康复护理计划床边活动

病区内步行时间项目8:00起床、早饭8:30-8:45呼吸训练8:50-9:10呼吸操10:00-10:10弹力带抗阻训练，之后静卧10分钟12:00吃午饭13.00-13:30午睡14:00-14:10呼吸训练14:30-14:40慢走训练15:00适量补充维生素(水果)17:00晚饭19:00-19:15有氧慢走注：做有氧或抗阻时需配合呼吸，避免憋气；饮食少食多餐，营养均衡。延续护理指导Part

3效果评价评价维度术前/术后早期术后1周效果结论疼痛评分4-6分(用药后3分)2分疼痛控制良好自理能力10分(完全依赖)65分(中度依赖)显著提升营养状态白蛋白36→32→28g/L33g/L低点回升，仍需持续肝功能总胆红素144.5→46.2μmol/L31.1μmol/L明显改善呼吸功能坠积性肺炎无加重，血氧正常未进展为严重感染排便功能术后3天未排便