骨质疏松症的药物治疗(下)

临床药物治疗学·专题讲座骨质疏松症的药物治疗（下）药物分类·循证要点·分层选药汇报时间：2026CONTENTS课程导览.四个模块递进展开，按药物类别系统掌握骨质疏松症的药物治疗。01疾病负担与药物总览流行病学与五类框架02骨吸收抑制剂双膦酸盐与地舒单抗03骨形成与双重作用药物特立帕肽与罗莫佐单抗04分层选药与序贯管理风险分层与长期策略疾病负担与药物总览先看清疾病负担，再谈用药选择01流行病学·疾病负担患病率高而诊疗率低“沉默”的代价多数患者无症状，常在轻微跌倒甚至咳嗽后骨折才被确诊。19.2%50岁以上人群患病率女性

32.1%·男性

6.9%32.0%65岁以上人群患病率患病率随年龄持续攀升32.9%40–49岁人群已有骨量减少高危前移每

3

人中即有

1

人处于高危状态。骨质疏松症的药物治疗（下）04/30疾病负担·临床后果骨折是核心临床后果危害不在骨量，在骨折。骨质疏松症真正需要防范的，是骨折事件本身。约

半数

椎体骨折无症状，隐匿进展至身高缩短、驼背加重。脆性骨折再骨折风险急剧攀升脆性骨折史是再骨折最重要的危险信号治疗目标降低骨折风险而非单纯提升骨密度骨质疏松症的药物治疗（下）05/30药物治疗总览五类药物分类框架1骨吸收抑制剂本讲重点双膦酸盐类

·

地舒单抗

·

降钙素

·

雌激素及选择性雌激素受体调节剂2骨形成促进剂本讲重点以甲状旁腺激素类似物

特立帕肽

为代表3双重作用药物本讲重点罗莫佐单抗4其他机制类活性维生素D及其类似物

·

维生素K₂5中成药按作用机制划分的独立一类本讲重点展开循证证据最充分的三类核心药物：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物。骨质疏松症的药物治疗（下）06/30骨吸收抑制剂抑制骨吸收，守住骨量02抗骨吸收药物双膦酸盐的作用与剂型作用机制特异性结合

骨重建活跃表面

，

抑制破骨细胞功能

，减少骨吸收。代表药物剂型用法1阿仑膦酸钠口服70mg

每周一次2利塞膦酸钠口服35mg

每周一次3唑来膦酸静脉5mg

每年一次口服与静脉剂型疗效相当，均可降低椎体、非椎体及髋部骨折风险；差别主要在给药方式与不良反应谱。骨质疏松症的药物治疗（下）08/30临床用药关键细节口服双膦酸盐的用药细节口服吸收率0.7

%吸收率仅约

0.7%，服药细节直接决定疗效与安全。骨质疏松症的药物治疗（下）09/30服药规范1清晨空腹，

200～300毫升白水

整片送服2服药后保持上半身直立

至少30分钟3期间不躺卧、不进食、不饮其他饮料禁用人群1食管排空延迟疾病2无法端坐

30分钟3肌酐清除率低于

35毫升每分钟双膦酸盐·静脉剂型唑来膦酸与输注管理给药规范5mg

静脉滴注，每年一次；滴注时间不少于

15分钟。用药前充分水化。输注反应首次输注后可见一过性发热、肌肉关节疼痛，多在

1–3天内缓解。可予非甾体抗炎药对症处理。肾功能门槛每次给药前检测肾功能。60%以原型经肾排泄—肌酐清除率<35ml/min禁用骨质疏松症的药物治疗（下）10/30用药安全双膦酸盐的安全风险总体安全性良好，但两类罕见严重事件必须盯住。下颌骨坏死罕见·严重0.001%–0.01%发生率高危人群：恶性肿瘤大剂量用药、合并严重口腔疾病非典型股骨骨折罕见·严重3.2–50/10万长期使用3年以上·绝对风险预警信号：大腿或腹股沟持续疼痛

→

双股骨X线处置原则：确诊即停药骨质疏松症的药物治疗（下）11/30疗程管理双膦酸盐的药物假期唯一性：双膦酸盐是唯一允许实施药物假期的抗骨质疏松药物。治疗满疗程5年口服治疗3年唑来膦酸治疗重新评估骨密度改善且期间未骨折风险分层决策可进入药物假期假期时长

1至3年，期间持续随访高风险者不放假仍属高风险：口服延长至

10年、静脉延长至

6年停药后预防骨折作用仍可维持数年——为其他抗骨质疏松药物所不具备。骨质疏松症的药物治疗（下）12/30药物治疗·靶向药物地舒单抗的靶向机制靶点全人源单克隆抗体，特异性结合

RANKL，阻断破骨细胞的形成、功能与存活。与双膦酸盐的关键差异不沉积于骨基质，药效可逆。给药方案60mg

皮下注射，每

6个月一次。适应证骨折高风险的绝经后女性、男性、糖皮质激素性骨质疏松。便捷的给药间隔是提升长期依从性的核心优势。骨质疏松症的药物治疗（下）13/30FREEDOM研究·核心数据地舒单抗的疗效证据骨折风险各部位骨折发生率下降幅度68%–69%椎体骨折降低约

40%髋部骨折降低约

30%总体临床骨折下降骨密度提升BMD增幅+9.2%腰椎治疗3年+6.0%全髋治疗3年+4.78%腰椎中国绝经后女性·12个月长期趋势长期用药BMD走势连续10年骨密度仍持续增长，无平台期骨质疏松症的药物治疗（下）14/30用药安全地舒单抗的停药反跳停药反跳是最大风险：无药物假期停用地舒单抗RANKL抑制解除破骨细胞迅速反弹骨量快速丢失可致多发性椎体骨折1治疗前制定长期个体化管理计划，为全程规范用药与后续过渡预留路径2需停药时立即序贯双膦酸盐等骨吸收抑制剂，实现平稳过渡、防范反跳绝对禁忌：低钙血症

用药前须纠正低钙血症，并补足钙与维生素D用药前必查骨质疏松症的药物治疗（下）15/30特殊人群用药地舒单抗的特殊人群1肾功能不全

无需调整剂量

，但须更严密监测

低钙血症

风险。2糖尿病/糖皮质激素诱导性骨质疏松

有骨折风险者可用

。3全程监测监测指标血钙骨转换标志物注意事项避免有创口腔操作警惕颌骨坏死与非典型股骨骨折骨质疏松症的药物治疗（下）16/30骨形成与双重作用药物促进骨形成，重建骨强度03促骨形成药物特立帕肽的促骨形成机制促骨形成机制重组人甲状旁腺激素类似物，间歇性激活成骨细胞，促进骨形成、改善骨微结构。用法用量20

微克每日一次·皮下注射≤24

个月累计疗程上限临床定位骨折高风险患者的促骨形成代表药物可同时降低椎体与非椎体骨折风险适合需快速提升骨量的严重骨质疏松患者骨质疏松症的药物治疗（下）18/30用药安全特立帕肽的用药前评估基线检查6项1骨密度2血钙磷325-羟基维生素D4甲状旁腺激素5肝肾功能6骨代谢标志物禁忌人群高钙血症、甲状旁腺功能亢进、骨恶性肿瘤或骨转移病史者儿童、青少年、孕妇及哺乳期妇女启动顺序血钙/维生素D偏低先纠正再启动特立帕肽治疗确保用药安全骨质疏松症的药物治疗（下）19/30促骨形成治疗特立帕肽的疗效与序贯疗效判断看标志物，不等骨密度3个月用药后复查

PINP≥40%较基线增加，提示治疗有效24个月疗程结束，必须立即序贯唑来膦酸或地舒单抗不序贯→骨密度提升快速减退促骨形成与抗骨吸收的衔接，是全程管理不可省略的一步。骨质疏松症的药物治疗（下）20/30药物治疗·双重作用新药罗莫佐单抗的双重机制机制突破靶向抑制硬骨素的人源化单克隆抗体，打破传统单向干预局限。抑制硬骨素成骨方向激活成骨细胞促进新骨形成抗吸收方向降低骨吸收协同抑制骨量流失双重作用·全面改善骨骼健康关键节点骨质疏松症的药物治疗（下）21/30Sclerostin2020年度克利夫兰医学中心年度十大医疗创新第1名2025年12月获国家药监局批准上市2026年5月开出全国首张处方硬骨形成剂·疗效证据罗莫佐单抗的疗效证据112个月核心疗效较安慰剂新发椎体骨折发生率↓73%较安慰剂降低腰椎骨密度↑12.7%12个月提升幅度2序贯对比阿仑膦酸钠24个月方案罗莫佐单抗12个月阿仑膦酸钠12个月对比阿仑膦酸钠连续24个月↓27%临床骨折风险降低↓48%新发椎体骨折风险降低骨质疏松症的药物治疗（下）22/30硬骨抑素单抗罗莫佐单抗的用法与安全标准方案STANDARDREGIMEN210毫克每月皮下注射12个月连续治疗钙+维生素D治疗期间须补足黑框警告可能增加心肌梗死、卒中与心血管死亡风险。用药前一年内有心梗或中风史者禁用低钙血症患者亦属禁忌常见不良反应关节痛鼻咽炎头痛注射部位反应适应人群骨折高危的绝经后女性骨质疏松症的药物治疗（下）23/30分层选药与序贯管理按风险分层，走对治疗路径04风险评估骨折风险分层标准《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》将骨折风险分为

高

与

极高

两级。高骨折风险

确诊骨质疏松，但未达极高标准。极高骨折风险满足以下任一条件124个月内发生脆性骨折2抗骨质疏松治疗期间仍发生骨折3多发性脆性骨折4使用高剂量糖皮质激素5骨密度T值低于

-3.06FRAX：10年主要骨质疏松性骨折风险

>30%，或髋部骨折风险

>4.5%骨质疏松症的药物治疗（下）｜来源：《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》25/30治疗策略按风险分层的选药策略1高骨折风险首选一线方案首选口服双膦酸盐——阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠不耐受改用唑来膦酸静滴或地舒单抗皮下注射2极高骨折风险初始治疗可选以下药物任选其一启动初始治疗：特立帕肽唑来膦酸地舒单抗罗莫佐单抗3部位导向按骨折部位选择髋部极高风险者优先唑来膦酸或地舒单抗椎体仅椎体骨折高风险者可考虑伊班膦酸钠或选择性雌激素受体调节剂骨质疏松症的药物治疗（下）26/30流行病学与风险再骨折风险的紧迫性首次骨折后，再骨折风险即刻升高。一项纳入

30余万例

65岁以上首次临床骨折女性的队列研究显示：10

%第1年再发骨折风险首次骨折后1年内14

%椎体骨折后1年内再发风险椎体骨折人群31

%5年累计再发风险首次骨折后5年临床含义近期脆性骨折者应优先使用促骨形成药物快速提升骨量，而非等待抗骨吸收药物缓慢起效。骨质疏松症的药物治疗（下）27/30序贯治疗序贯治疗的核心逻辑先促后抑是序贯治疗的核心路径——先快速促骨形成，再抑制骨吸收。1促·提升骨量快速提升骨量特立帕肽或罗莫佐单抗，在初始阶段快速增加骨量。序贯转换2抑·巩固获益维持并巩固双膦酸盐或地舒单抗，在后续阶段维持并巩固获益。反向转换有代价双膦酸盐→特立帕肽时，前药会减弱后药效果：最初

6–12个月椎体骨密度增幅较小髋部骨密度甚至短暂下降骨质疏松症的药物治疗（下）28/30疗效监测·三重维度疗效评估的规范标准01首要终点