6张图搞定原发性骨质疏松的诊疗

临床诊疗培训课件原发性骨质疏松症诊疗全流程筛检·诊断·治疗·防治汇报时间：2026目录课程导览01认识疾病与高危筛查锁定该查骨密度的人02诊断标准与风险评估T值与FRAX量化风险03治疗药物与分层策略按风险匹配抗骨松方案04全程防治与随访管理三级预防与长期监测原发性骨质疏松症诊疗全流程02/22认识疾病与高危筛查静悄悄的流行病，筛查是抓住它的第一步01疾病概述静悄悄的流行病正快速蔓延双能X线骨密度仪检测现场本质骨量低下、骨微结构损坏

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骨脆性增加、易骨折的全身性骨病三类分型绝经后骨质疏松症老年骨质疏松症特发性骨质疏松症患病率随年龄陡升19.2%50岁以上

（女32.1%｜男10.7%）51.6%65岁以上女性——每两位就有一人患病9000万全国患者约2亿+骨量低下人群超早期几乎无症状，多数患者直到脆性骨折才确诊。门诊遇腰背痛、身高变矮的老年患者，应主动纳入鉴别，而非等骨折后再处理。原发性骨质疏松症诊疗全流程04/22筛查指征锁定该查骨密度的高危人群70%的骨折风险可由DXA骨密度解释高危人群应结合骨代谢标志物综合判断，避免漏掉「骨密度尚可但骨质量已下降」的患者。直接锁定≥65岁女性、≥70岁男性50～64岁且合并一项及以上危险因素者必须纳入既往脆性骨折者骨量减少需评估进展风险者正在接受抗骨质疏松治疗需监测疗效者门诊主动筛查绝经后女性；长期吸烟或过量饮酒者类风湿关节炎等影响骨代谢疾病患者长期使用糖皮质激素、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂的患者原发性骨质疏松症诊疗全流程05/22筛检闭环筛查工具与复查频率初筛工具国际骨质疏松症基金会「1分钟测试题」任意一项阳性即视为高风险，需进一步做骨密度检测。阳性者→骨密度检测复查频率·按风险分层高危人群每年

1次骨密度检查50～65岁低危人群无危险因素、初次检查正常每两年

1次筛查用药期间每6～12个月复查·评估疗效并调整方案随时就医指征不明原因腰背痛身高缩短超过

3厘米轻微外力下骨折不必等待固定周期基层医生在有限门诊时间内，高效完成「该不该查、多久查一次」的判断。原发性骨质疏松症诊疗全流程06/22诊断标准与风险评估骨密度定诊断，骨折风险定干预02诊断标准骨密度T值定诊断金标准双能X线吸收法（DXA），推荐测量腰椎L1-L4与左侧股骨近端T值分层

与同性别青年峰值骨量比较T值≥-1.0正常-2.5＜T值

＜-1.0骨量减少T值≤-2.5骨质疏松T值≤-2.5且合并脆性骨折严重骨质疏松辐射剂量小于

3μSv，约相当于自然本底辐射一天暴露量，安全性高测量部位调整脊柱退行性变或主动脉钙化者，改选股骨颈或全髋髋部或脊柱内置物者，可选非优势侧桡骨远端原发性骨质疏松症诊疗全流程08/22诊断标准脆性骨折可直接诊断路径一髋部或椎体脆性骨折无论骨密度结果如何，均可直接诊断骨质疏松症路径二骨量减少合并特定部位骨折-2.5＜T值＜-1.0，且合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折，也可诊断关键提醒平地跌倒就骨折的老年患者，不能只看骨密度数值就排除诊断，应直接按骨质疏松症管理并评估启动药物治疗。Z值适用人群儿童、绝经前女性及50岁以下男性以Z值评估，Z值≤-2.0提示骨密度低于同龄人预期范围，需排查继发性因素。原发性骨质疏松症诊疗全流程09/22风险评估用FRAX把骨折风险量化FRAX整合年龄、性别、体重指数、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用及类风湿关节炎等危险因素，计算未来10年主要骨质疏松性骨折与髋部骨折概率。启动药物治疗的阈值10年主要骨折概率≥20

%或髋部骨折概率≥3

%决策逻辑骨密度未达-2.5，但FRAX达阈值→应干预骨密度偏低，但整体风险不高→先以生活方式干预为主FRAX是基层用药分层的第一道闸门。原发性骨质疏松症诊疗全流程10/22鉴别诊断先排除继发性因素再下结论确诊原发性骨质疏松前，必须排除继发性病因，否则治疗方向可能完全偏离。重点排查三类继发因素内分泌疾病甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退慢性疾病慢性肾病、肝病、类风湿关节炎药物影响糖皮质激素（泼尼松≥5mg每日持续3个月以上）、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂基础筛查项目血常规肝肾功能血钙血磷碱性磷酸酶25-羟维生素D甲状旁腺激素甲状腺功能怀疑多发性骨髓瘤时，加做血清蛋白电泳与免疫固定电泳。骨转换标志物治疗前检测P1NP、s-CTX判断骨代谢高低转换状态；治疗后3～6个月复查，下降提示治疗有效。30%～50%标志物下降幅度原发性骨质疏松症诊疗全流程11/22治疗药物与分层策略基础治疗打底，分层用药精准干预03诊疗路径基础治疗：钙与维生素D打底前提：所有抗骨松药物治疗都建立在充足钙与维生素D摄入之上，但基础治疗不能替代抗骨松药物。钙怎么补每日元素钙推荐

1000～1200mg，优先奶制品、豆制品、深绿色蔬菜饮食不足再考虑钙剂，按人群选择：碳酸钙含钙量高、价廉，适合胃酸正常者枸橼酸钙不依赖胃酸，适合老年人及胃肠功能较弱者维生素D怎么补800～1000IU/日（推荐每日摄入）血清25(OH)D维持

30ng/ml以上必须纠正的误区补钙不是越多越好：超大剂量可能增加肾结石与心血管疾病风险骨代谢失衡时单纯补钙留不住钙，必须在抗骨松药物协同下才有效原发性骨质疏松症诊疗全流程13/22药物治疗双膦酸盐：一线抗骨吸收药物作用机制抑制破骨细胞活性、减少骨吸收，增加骨密度并降低骨折风险。常用制剂与频次阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠：口服，每日一次唑来膦酸：静脉注射，每年一次口服要点晨起空腹、足量白水送服，服药后保持直立位至少

30分钟。疗效数据

治疗5年≈40%髋部骨折风险降低≈55%椎体骨折风险降低长期管理用药3～5年后评估是否进入“药物假期”，停药期间仍定期监测骨密度。原发性骨质疏松症诊疗全流程14/22药物治疗地舒单抗：肾功能不全者的优选适用人群与给药方式高骨折风险、无法耐受双膦酸盐或合并肾功能不全的绝经后女性。每6个月皮下注射1次给药不受肾功能影响机制全人源单克隆抗体，结合RANKL抑制破骨细胞形成与存活，强效抗骨吸收。关键警示：无药物假期药物不在骨骼残留，停药后骨转换指标快速反弹、骨密度明显下降——需持续使用；确需停药须序贯其他抗骨吸收药物，严禁擅自中断。监测用药期间定期监测血钙，治疗前排除低钙血症。原发性骨质疏松症诊疗全流程15/22药物治疗促骨形成与新型药物适用人群严重骨质疏松、多发性椎体骨折，或抗骨吸收治疗疗效不佳者。特立帕肽甲状旁腺激素类似物间歇性刺激成骨细胞促进新骨生成，显著提升腰椎与髋部骨密度。每日皮下注射，结束后序贯抗骨吸收药物巩固疗效。24个月疗程上限雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂降低椎体骨折风险，不增加乳腺癌与子宫内膜癌风险。适用边界无静脉血栓病史的绝经后女性Romosozumab2025年国内获批·新型药物同步抑制骨吸收、促进骨形成，为极高骨折风险患者提供新选择。73%↓年椎体骨折风险降低约基层医生应掌握各类药物的适用边界与序贯原则。原发性骨质疏松症诊疗全流程16/22全程防治与随访管理防跌倒、防再骨折，让患者不骨折、能活动04诊疗路径三级预防贯穿全生命周期防治不是老年人的专利，而是贯穿一生的课题。一级预防30岁前提高峰值骨量每日钙

1000mg、维生素D800～1000IU，每周至少

3次冲击性运动（跳绳、篮球）。年轻时把“骨银行”存得越多，中老年缓冲空间越大。二级预防骨量减少期延缓流失钙剂与维生素D基础上启用双膦酸盐等抗骨吸收药物，DXA每1～2年复查一次。把骨量减少阶段当作干预的黄金窗口。三级预防确诊骨质疏松期防骨折使用特立帕肽、地舒单抗等进阶治疗，同时落实防跌倒措施与居家环境改造。进阶治疗+防跌倒与居家改造双管齐下。三级预防层层递进，基层医生要在每一级都给出明确、可执行的动作。原发性骨质疏松症诊疗全流程18/22防治基础措施生活方式与运动处方生活方式干预贯穿每一次随访，是防治的基础措施运动处方：有氧+力量+平衡负重运动·快走每日

6000步以上刺激骨形成抗阻训练·弹力带练习每周

2～3次增强肌力平衡训练·八段锦、太极拳改善稳定性、降低跌倒风险禁忌动作·脊柱前屈增加椎体骨折风险营养与习惯一杯250毫升牛奶约含钙

275mg豆腐、小油菜、奶酪同为优质钙源均衡膳食、充足日照、规律运动戒烟限酒避免过量浓茶、浓咖啡、碳酸饮料减少或避免使用影响骨代谢的药物原发性骨质疏松症诊疗全流程19/22全程管理防跌倒与再骨折管理再骨折风险不容忽视>20%脆性骨折后不干预，两年内再骨折比例超20%20%~30%髋部骨折术后

1年死亡率，约半数幸存者丧失独立生活能力骨折后必须同步抗骨松治疗只做骨科处理，接好骨头就结束同步启动规范抗骨质疏松治疗，警惕椎体、髋部、腕部再骨折居家防跌倒四件事卫生间安装扶手、铺设防滑地垫移除过道杂物床边设置感应夜灯必要时使用拐杖或助行器基层医生接诊骨折患者时，应主动纳入骨质疏松评估，阻断“骨折—骨量流失—再骨折”的恶性循环。原发性骨质疏松症诊疗全流程20/22长期随访长期随访让治疗形成闭环监测节奏每1～2年复查骨密度每3～6个月查血钙、肾功能与骨转换标志物疗效判读下降30%～50%骨转换标志物下降幅度，提示有效无显著下降→排查依从性差、药物抵抗或未控制的继发性因素用药安全口服