大咯血应急演练脚本

大咯血应急演练脚本一、演练目的与依据大咯血（单次咯血量>100ml或24小时内>500ml）起病急、窒息风险高，从出血到窒息的黄金处置窗口仅3~5分钟，抢救成败取决于团队分工是否提前固化、动作是否形成肌肉记忆。本脚本用于呼吸内科/结核病区组织实战化桌面加模拟人演练，目标：1.检验护士发现咯血至启动应急响应的时间是否≤1分钟；2.检验体位引流、吸引清理气道、器械药品到位三项核心动作的完成质量；3.暴露呼叫链、备品定位、转运交接中的断点，形成整改清单。依据：《大咯血诊疗规范》相关共识、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、医院应急预案体系文件（以本院最新版编号为准，演练前核对一次）。二、演练基本信息项目内容演练时间某月某日15:00~16:00（白班人员相对齐整时段）演练地点呼吸内科病区模拟病房（3床）情景设定患者：模拟人，男，65岁，支气管扩张症，住院第5天，突发大咯血约150ml并出现窒息先兆参演人数6~8人（医生2、护士4、机动1~2）考评方式计时员全程记录关键节点，考评员持评分表逐项打分演练形式模拟人+染色液体（模拟血液，禁用真血及红色食品色素遇氧布易固色品，用可清洗演练液）三、组织架构与角色分工3.1总指挥由科主任或病区负责人担任。职责：宣布演练开始与结束、处置重大偏差、演练后主持复盘会。复盘会须在演练结束后30分钟内于示教室召开。3.2角色清单角色人数核心任务完成判据值班医生（A）1现场指挥抢救、口述医嘱、决定是否气管插管/转运医嘱清晰复述、签字确认记录二线医生（B）15分钟内到场，负责气管插管决策与操作到场计时≤5分钟责任护士（甲）1首先发现、立即呼叫、摆患侧卧位、开放静脉呼叫≤1分钟护士（乙）1负压吸引清理气道、监测生命体征吸引装置到位≤2分钟护士（丙）1备品：吸引器、抢救车、气管插管箱、垂体后叶素药品双人核对护士（丁）1记录时间轴与用药、联系内镜室/介入科记录与计时器误差≤30秒计时员1报时、记录关键节点逐节点登记考评员1持评分表打分、不参与处置打分与复盘意见3.3通讯录占位（演练前填写实际号码）•病区护士站：内线____•值班医生A：____•二线医生B：____•麻醉科（插管支援）：____•介入血管科（支气管动脉栓塞）：____•呼吸内镜室：____•输血科：____•总值班：____四、演练脚本（分幕）4.1第一幕：发现与呼叫（0:00~1:00）情景输入：考评员向模拟人口腔注入演练液约100ml，宣布「3床患者咯血」。标准动作：1.责任护士甲发现后10秒内大声呼救：「3床大咯血！通知值班医生，推抢救车、吸引器到3床！」——一次性叫齐人、物，避免多次往返。呼救语必须含床号、事件、需要的资源三要素，漏任何一项考评扣分。2.同步将患者摆为患侧卧位（设定为左肺出血即左侧卧位）：出血侧在下，利用重力使健侧肺免受血液灌入，维持对侧通气——这是窒息发生前最省钱、最有效的一步。若误摆为健侧卧位，血液将灌入健侧气道，几分钟内即可导致窒息，此为严禁项。3.护士甲口头安抚：「头偏向一侧，不要坐起，血要咯出来不要咽下去」——咽下血液造成失血量评估失真并刺激呕吐误吸。合格线：呼救完成≤1分钟，体位摆放≤90秒。4.2第二幕：清理气道与抗窒息（1:00~5:00）本幕是演练核心。窒息是大咯血主要死因，死因演化路径为：出血量大→血液淹溺+凝血块阻塞主气道→通气中断→低氧血症→心搏骤停。阻断点只有两个：体位引流（第一幕）与负压吸引/插管（本幕）。标准动作：1.护士乙推便携式负压吸引器到场，连接14~16Fr吸痰管，经口、沿咽后壁吸引，边退边吸，单次吸引≤15秒，两次之间给氧30秒以上——持续吸引会同时抽走肺内残气，加重缺氧。2.医生A检查：意识、呼吸音、口唇颜色、SpO2。每1分钟口头报告一次。3.窒息判定标准（三者之一即成立）：患者突然不咳、烦躁转为安静、SpO2快速下降至90%以下或意识丧失。4.若窒息成立：立即就地气管插管（设定二线医生B已到场操作），粗管（8.0号以上成人导管），插管后先吸引后通气——先通气会把血凝块吹入更深的支气管，形成弥散性阻塞，此为严禁项。5.若无法插管（考官设定「插管失败」情景分支）：立即行环甲膜穿刺或呼叫麻醉科床旁支援，同时继续体位引流，头低足高45°、拍背。情景分支（考官随机触发其一）：•分支1：吸引器故障（考官口头宣布「负压不足」）→预期正确动作：改用50ml注射器接吸痰管手动抽吸，同时呼叫维修与更换设备。严禁停下抢救等设备。•分支2：患者心跳骤停→转入CPR流程，注意胸外按压在吸引清理气道之后进行，按压会让血液倒灌入支气管。4.3第三幕：药物止血与循环支持（5:00~15:00）1.医生A下达口头医嘱：「垂体后叶素6U加入0.9%氯化钠注射液，静脉泵入，起始0.1U/min，据出血调整至0.2~0.4U/min」。护士丙、丁双人核对后执行，护士丁同步记录时间与剂量。◦机理提示：垂体后叶素收缩肺小动脉降低肺循环压力而止血；冠心病、高血压、妊娠为禁忌——演练中医生必须口头询问/核查患者有无冠心病史，漏问为严重缺陷项。2.禁忌者替代方案：酚妥拉明10~20mg静脉泵入（扩张肺血管、降低肺动脉压），滴注中每5分钟测血压一次，收缩压<90mmHg时减量并补液。3.建立第二条静脉通路（16G以上留置针），抽血查血常规、凝血功能、备血4U——大咯血可能需要输血，提前备血比临时申请节省30分钟以上。4.用药红线：垂体后叶素外渗可致局部组织坏死——必须用中心静脉或大静脉泵入，泵入部位每30分钟查看一次；外渗时立即停药、局部以酚妥拉明局封（按本院规程执行）。4.4第四幕：进一步处置决策与转运（15:00~30:00）三段式决策（医生A口述并说明理由）：1.优先：内科保守有效（出血减缓）→继续药物治疗，48小时内每班交接出血量。2.若药物无效、活动性出血持续：联系介入血管科行支气管动脉栓塞术（BAE），护士丁5分钟内完成电话联系并记录接听人与答复时间。3.若介入不可及且出血位于主气道：行支气管镜下止血（球囊封堵/局部用药），联系内镜室。4.严禁：在未清理气道、未保障通气的情况下转运患者做任何检查——转运途中呕吐或再出血无吸引条件，窒息死亡率极高。转运必须携带便携吸引器、氧气、插管箱，医护双人陪同。转运交接采用SBAR口头交接：现状（咯血量、生命体征）、背景（支气管扩张、用药情况）、评估（目前渗血、SpO2）、建议（直接送介入室，途中注意患侧卧位）。4.5第五幕：恢复与结束（30:00~40:00）总指挥宣布演练结束，全体携记录至示教室复盘。五、关键计时节点表（计时员填写）序号节点目标时间实际用时达标1发现咯血至完成呼救≤60秒2体位摆放（患侧卧位）≤90秒3吸引器到位并开始吸引≤120秒4医生到场≤120秒5二线医生到场≤300秒6首剂止血药执行≤300秒7备血电话完成≤480秒8转运/介入联络完成触发后≤300秒六、考评评分表（考评员填写，总分100分）序号评分项分值评分要点得分1呼救完整性（床号+事件+资源）10漏一要素扣3分2体位管理15摆错侧为0分并计严重缺陷3气道吸引操作规范15单次时长、管径、节奏各5分4窒息识别与插管决策15判定及时、先吸引后通气5用药医嘱与双人核对15漏禁忌证询问扣8分6静脉通路与备血107分支情景处置10按分支正确性评分8记录与时间轴59团队沟通与SBAR交接5合格线：80分；任一严禁项违反即判定本次演练不合格，须于2周内复训复考。七、演练物资清单（护士丙于演练前1天准备、当天核对）•高级模拟人1具、演练液500ml、弯盘、纱布若干•便携式负压吸引器1台（另备1台作故障分支替换）、吸痰管14Fr/16Fr各5根•抢救车（含气管插管箱：8.0号导管、喉镜、导丝、固定带）、简易呼吸器•微量泵2台、垂体后叶素/酚妥拉明模拟药（贴「演练用」红色标签，与真药分区存放，用后归还原位并登记）•秒表2只、评分表2份、通讯录卡1份•演练用药品严禁与临床真药混放：全部置于带红色「演练」标识的专用箱，演练结束30分钟内清点归还八、复盘会与整改闭环复盘会按PDCA执行：1.计划对照：考评员逐项宣读计时数据与评分，与目标值比对。2.问题定位：每个未达标节点追问「人、物、流程」哪个断点（例：吸引器到位4分钟——定位为抢救车定位标识不清，而非个人责任）。3.整改措施：3个工作日内形成整改清单，每项写明责任人、完成时限、验收方式（例：「抢救车张贴红色顶标，1周内完成，由护士长验收拍照存档」）。4.检查改进：整改完成后1个月内组织一次只考整改项的专项复测；连续两次不合格项目上升至科室质量与安全管理会讨论，纳入下季度全员培训。附件一：大咯血抢救口头医嘱速查卡（塑封置于抢救车顶）情形首选措施备选禁止活动性大咯血患侧卧位+鼓励咯出头低足高45°健侧卧位、坐起窒息粗管插管，先吸引后通气环甲膜穿刺先通气后吸引止血（无禁忌）垂体后叶素6U起始0.1U/min酚妥拉明（冠心病者用）外周细静脉泵入垂体后叶素药物无效介入栓塞（BAE）支气管镜球囊封堵未清气道即转运检查心跳骤停清气道后CPR——血未吸引即按压附件二：演练记录登记表项目内容演练日期/地点总指挥/考评员/计时员参演人员及角色