原发性胆汁性胆管炎诊疗指南（2025版）

原发性胆汁性胆管炎诊疗指南（2025版）一、范围与适用对象本指南适用于成人（年龄≥18岁）原发性胆汁性胆管炎（PrimaryBiliaryCholangitis，PBC）的规范化诊断、治疗与长期随访。制定本指南的直接动因是：PBC早期症状隐匿、AMA阴性病例易被漏诊、熊去氧胆酸（UDCA）应答不佳者预后分层与二线治疗选择在各层级医疗机构间差异较大，导致确诊延迟（据国内外流行病学研究，PBC从首发症状到确诊的中位延迟可达1~2年）与终末期肝病提前到来。读者对象为从事消化、肝病、感染、风湿免疫及全科诊疗的医师，检验与影像科室技术人员。读完本指南应能完成三项动作：一是对胆汁淤积性肝酶异常者按流程鉴别并确诊或排除PBC；二是对确诊患者启动标准一线治疗并在12个月完成应答评估；三是对应答不佳者按风险分层选择二线方案或转诊。本指南不适用于儿童胆汁淤积性肝病、妊娠期肝内胆汁淤积症及药物性胆汁淤积的诊疗；PBC合并妊娠者的特殊管理见第七章。二、诊断标准与鉴别诊断诊断PBC的核心是「三项标准中满足两项即可确诊」，其价值在于AMA阴性患者仍可通过肝组织学确诊，避免长期误诊为慢性肝炎。三项标准如下：1.胆汁淤积的生化证据：ALP及γ-GT升高，且以ALP、γ-GT升高为主，而非以ALT、AST升高为主。2.血清AMA-M2阳性（滴度≥1:40），或AMA阴性时抗gp210、抗sp100抗体阳性。3.肝组织学表现为非化脓性破坏性小胆管炎（小叶间胆管损伤、数量减少，可见上皮样肉芽肿）。满足第1+2项即可临床确诊，无需肝活检；第2项阴性但具备1+3项者亦可确诊。仅满足1项或三项均不典型者，应进入鉴别诊断流程并考虑肝穿刺活检。2.1检查路径与时限步骤检查项目目的完成时限第一步肝功能全套（ALP、γ-GT、ALT、AST、TBil、IBil、白蛋白、PT）确认胆汁淤积模式、评估肝储备首诊当日第二步自身抗体（AMA-M2、ANA、抗平滑肌抗体）+免疫球蛋白（IgM、IgG）确认PBC血清学证据，筛查重叠综合征3个工作日内第三步腹部超声+必要时MRCP排除肝外胆道梗阻（结石、狭窄、肿瘤）1周内第四步病毒标志物（乙肝五项、丙肝抗体）、甲状腺功能、血脂、骨密度基线排除其他病因、建立并发症状况基线确诊前完成第五步肝穿刺活检（仅限AMA阴性、需评估重叠综合征或组织学分期者）病理确诊与分期转诊后2~4周内为什么强调MRCP而非仅超声：PBC的ALP升高必须首先排除大胆管梗阻——若将肝外梗阻误诊为PBC启动UDCA，梗阻病因（胆管癌、壶腹周围病变）将被掩盖延误，一旦出现黄疸加深即可能丧失根治机会。超声不能满意显示胆管全程时，必须行MRCP或增强CT。2.2鉴别诊断要点•原发性硬化性胆管炎（PSC）：MRCP见肝内外胆管多发性节段性狭窄与扩张（串珠样改变），AMA阴性，多合并溃疡性结肠炎。•药物性胆汁淤积：有明确用药史（常见于抗生素、中草药、激素类药物），停药后1~3个月内肝酶多恢复；AMA阴性。•PBC-AIH重叠综合征：具备PBC两项标准，同时满足AIH诊断标准中至少两项（ALT≥5倍正常上限、IgG≥2倍正常上限或平滑肌抗体阳性、肝活检示中重度界面性肝炎）。重叠综合征未经免疫抑制治疗可在1~2年内进展至肝硬化，必须在确诊PBC时同步筛查IgG与肝组织界面性肝炎证据。•慢性乙肝/丙肝合并PBC：病毒标志物阳性不能排除PBC，AMA阳性者仍按PBC处理，两病同治。三、治疗治疗路径的总体逻辑是：所有确诊者立即启动UDCA一线治疗，12个月完成生化应答评估，应答不佳者进入二线治疗或临床试验，失代偿期考虑肝移植。治疗越早启动，组织学逆转概率越高——诊断后4周内启动UDCA应作为质控指标。3.1一线治疗：熊去氧胆酸（UDCA）•剂量：13~15mg/(kg·d)，分2~3次口服。剂量不足10mg/(kg·d)时应答率显著下降，超过20mg/(kg·d)不增加获益且可能加重腹泻。•服药方法：随餐或餐后服用可减轻腹部不适；与考来烯胺等胆汁酸螯合剂间隔至少4小时服用（螯合剂会直接结合UDCA使其失效）。•起效与评估时点：多数患者1~3个月内ALP显著下降。启动后1个月、3个月复查肝功能，用于核对依从性与剂量是否达标；12个月完成正式应答评估（见第四章）。•常见不良反应：稀便或腹泻（发生率约5%~20%），多为一过性，可通过分次服用缓解；持续腹泻影响生活者可减量至10~13mg/(kg·d)并评估。3.2二线治疗：应答不佳者的选择仅在UDCA足量治疗满12个月、经依从性核查确认非剂量或服药问题导致的应答不佳后启动。二线方案按证据强度分层：•优先：奥贝胆酸（OCA）。起始5mg/d，若耐受，3个月后按ALP与总胆红素水平上调至10mg/d。以下情况起始即用5mg且不上调：胆红素>1.5倍正常上限、Child-PughB/C级（此类患者OCA可诱发或加重失代偿，严禁在失代偿期肝硬化患者中常规使用）。•备选：贝特类药物（非诺贝特160~200mg/d或苯扎贝特400mg/d）联合UDCA。贝特类可改善瘙痒与生化指标，但注意监测肌酶、肾功能与肝功能，横纹肌溶解风险随肾功能下降而升高；eGFR<30mL/(min·1.73m​2)者禁用•其他：布地奈德（限PBC-AIH重叠且无肝硬化者，肝硬化者门脉血栓风险升高）、利福平（限顽固性瘙痒）、纳曲酮（限瘙痒辅助）。•同步评估：转入具备PBC临床研究资质的中心，评估入组新型药物（如PPAR激动剂、FXR/FGF19通路药物）临床试验的条件。3.3对症与并发症治疗问题处理要点与禁忌瘙痒首选考来烯胺4g/d起、最大16g/d；无效依次尝试利福平150~300mg/d、纳曲酮12.5~50mg/d、舍曲林利福平需每4~6周监测肝功能与血常规（肝毒性、血液系统抑制）；严禁仅凭「继续忍」处理重度瘙痒，顽固瘙痒本身是肝移植评估指征干燥综合征症状口眼干对症处理（人工泪液、刺激唾液分泌措施），建议风湿免疫科共管约50%~70%的PBC患者合并干燥症状，漏诊影响生活质量与龋齿风险骨质疏松基线骨密度（DXA），此后每1~2年复查；维生素D与钙剂补充，胆汁淤积影响脂溶性维生素吸收T值≤-2.5或已发生脆性骨折者启动抗骨质疏松药物治疗；胆红素升高者禁用雌激素类制剂高脂血症PBC的血脂异常通常不增加动脉粥样硬化风险，优先不常规降脂；LDL显著升高或有心血管危险因素者个体化评估他汀类在PBC中安全性良好，无需因PBC停用食管胃底静脉曲张确诊肝硬化的患者行胃镜筛查，每1~2年复查见第四章风险分层四、生化应答评估与预后分层应答评估是PBC管理的核心决策节点——UDCA应答状态较组织学分期更能预测远期生存，12个月评估结果直接决定是否升级治疗。4.1应答评估标准（治疗满12个月时计算）评估体系判定标准意义巴黎-I标准ALP≤3倍正常上限，AST≤2倍正常上限，胆红素≤1mg/dL适用于晚期（III~IV期）患者巴黎-II标准ALP及AST≤1.5倍正常上限，胆红素正常适用于早期（I~II期）患者Toronto标准ALP<1.67倍正常上限计算简便，适合基层初筛GLOBE评分基于ALP、胆红素、白蛋白、血小板、年龄的连续评分可预估移植后生存/无移植生存年限，指导移植时机任一体系评估为「非应答」者，按3.2节启动二线治疗；应答者继续UDCA原剂量，每6~12个月复查。4.2风险分层与随访强度风险级别判定标准随访方案处置原则低危应答良好，胆红素正常，无肝硬化征象每6~12个月肝功能+说明书规定区间内监测用药；每年1次症状与并发症状况评估继续UDCA，常规生活方式指导中危ALP未完全正常但<3倍上限，或血小板进行性下降每3~6个月肝功能；每6个月血常规+超声评估脾大、门脉评估依从性后考虑二线方案；胃镜筛查静脉曲张高危胆红素持续>1倍正常上限并上升，ALP>3倍上限，或出现腹水/静脉曲张出血/肝性脑病任一项每1~3个月肝功能+MELD评分；转肝病中心管理MELD≥15分、顽固性瘙痒或反复静脉曲张出血者启动肝移植评估风险演化的阻断逻辑：小胆管持续破坏→胆管缺失与汇管区纤维化→桥接纤维化→门脉高压（曲张静脉、腹水）→肝衰竭或出血死亡。UDCA应答是阻断链条上可干预性最强的环节——ALP每降至正常，无移植生存期接近正常人群；ALP持续>3倍上限者10年肝相关死亡/移植风险显著升高（据多队列研究）。因此评估时机（12个月不可拖延）与评估后行动（非应答必须升级而非「继续观察」）是本指南的两条硬性要求。五、转诊与肝移植指征分层转诊的目的在于把高危患者及时送入具备移植与多学科能力的中心，避免在基层「安全地耗到失代偿」。出现以下任一情况，必须转诊：1.MELD评分≥15分，或Child-PughB/C级。2.顽固性瘙痒，二线对症治疗8~12周无效且严重影响睡眠与生活。3.食管胃底静脉曲张出血（首次出血控制后即应转入评估早期移植可能性）。4.肝细胞癌筛查（肝硬化患者每6个月1次超声+AFP）发现可疑结节。5.疑似PBC-AIH重叠且ALT持续>5倍正常上限。6.妊娠合并PBC且胆红素升高或既往有不良孕产史。肝移植评估的具体启动线：MELD≥15分且持续上升、难治性腹水、自发性腹膜炎史、肝性脑病反复发作、顽固性瘙痒致生活质量不可耐受。移植后PBC复发率约10%~20%，需继续UDCA并定期复查AMA与肝功能。六、特殊情况管理6.1妊娠与哺乳•计划妊娠者：病情稳定（胆红素正常、应答良好）再妊娠为优先选择。•妊娠期：UDCA可继续使用（妊娠分级下UDCA是PBC患者唯一可维持的一线药物），严禁自行停药——停药可致胆汁淤积急性加重，危及母胎。•瘙痒加重需与妊娠期肝内胆汁淤积症鉴别：后者多发生于妊娠中晚期、AMA阴性、产后缓解。•哺乳期：UDCA乳汁分泌量极低，可哺乳；奥贝胆酸与贝特类哺乳期安全性证据不足，避免使用。6.2老年与合并用药•老年患者按实际体重（去脂体重）计算UDCA剂量，肾功能下降者慎用贝特类。•考来烯胺与多种药物（左甲状腺素、地高辛、华法林、口服降糖药）存在吸收干扰，合并用药间隔至少4小时。•长期服用胆汁酸螯合剂者每6个月监测脂溶性维生素（A、D、E、K）水平，K缺乏表现为PT延长。6.3生活方式•绝对戒酒——酒精与胆汁淤积性肝损伤叠加显著加速纤维化进展。•避免长期使用潜在肝毒性药物与不明成分中草药制剂；确需用药时核对肝毒性并加强肝功能监测（每4~6周）。•维生素D缺乏者补充至血清25(OH)D≥30ng/mL；日照受限者冬季加量。七、患者教育与依从性管理UDCA应答不佳的常见原因中，依从性不足占相当比例——「非应答」判定前必须先完成依从性核查，否则将错误升级治疗。管理要点：1.首诊时书面告知服药方法（随餐、剂量、与螯合剂间隔），并留取患者联系方式建立随访档案。2.每次复查时核对取药记录或用药日记；漏服率>20%者先强化宣教1~3个月再行应答判定。3.告知预警症状及就医阈值：皮肤巩膜黄染加重、腹胀（腹水）、呕血黑便、意识改变、体重短期下降——出现任一项24小时内就诊。八、附录：随访登记表与预警联络单样表8.1附表1：PBC患者随访登记表项目基线1个月3个月12个月每6~12个月ALP/γ-GT/ALT/AST/TBil白蛋白/PT/血小板UDCA剂量（mg/kg/d）与依从性瘙痒评分（0~10）骨密度（DXA）必查———每1~2年胃镜（肝硬化者）———每1~2年超声+AFP（肝硬化者）———每6个月应答评估（Paris/Toronto/GLOBE）———必评每年8.2附表2：预警症状与就医联络单（发放患者）预警症状就医时限联系方式呕血、黑便立即急诊120/xxx医院急诊电话1xx-xxxx-xxxx（请填写本院