中医疼痛辨证论治专家共识（2025版）

中医疼痛辨证论治专家共识（2025版）慢性疼痛已被世界卫生组织重新定义为一种独立的疾病，其发病机制复杂，涉及神经、内分泌、免疫等多个系统。在现代医学以神经阻滞、非甾体抗炎药及阿片类药物为主导的镇痛模式下，药物不良反应、成瘾性及部分难治性疼痛的疗效瓶颈日益凸显。中医药在疼痛管理方面具有悠久的历史与独特的理论体系，《黄帝内经》即有“不通则痛”“不荣则痛”的经典论述。为进一步规范中医疼痛的辨证论治流程，提高临床疗效与安全性，结合最新临床流行病学证据与传统中医理论，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构中医师、中西医结合医师在疼痛临床诊疗中提供规范化、可落地的指导依据。一、疼痛的中医病因病机新识疼痛的发生，外感六淫、内伤七情、跌打损伤、痰浊瘀血等皆可为之。其核心病机可高度概括为“实痛”与“虚痛”两大纲领。（一）不通则痛——实证病机实痛由邪气阻滞经脉，气血运行不畅所致。六淫之邪中以寒、湿、风三邪最易致痛。寒性凝泣收引，客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛；湿性重浊黏滞，阻遏气机，易闭阻经络关节；风性善行数变，多与寒、湿相兼，游走作痛。跌仆损伤、手术创伤直接损伤脉络，导致离经之血停滞为瘀；或因情志不遂，肝气郁结，气滞则血瘀。瘀血、痰浊作为病理产物，又可作为致病因素，阻滞经络，形成“痰瘀互结”之顽固性疼痛。久病入络，络脉瘀阻是慢性疼痛实证化、复杂化的关键环节。（二）不荣则痛——虚证病机虚痛多因正气不足，脏腑功能减退，气血生化无源，导致经络、筋脉、肌肉失于濡养温煦。脾为后天之本，脾虚则气血生化不足，四肢肌肉失养；肝藏血主筋，肝血不足则筋脉拘急；肾藏精主骨生髓，肾精亏虚则骨髓不充，腰膝酸痛。此外，阳气虚衰，推动无力，亦可导致气血运行迟滞，形成因虚致瘀的虚实夹杂之候。在慢性疼痛病程中，纯虚或纯实者少见，多为虚实夹杂，正虚与邪实互为因果，导致疼痛反复发作，迁延难愈。二、疼痛的辨证要点与四诊合参辨证论治是中医治疗疼痛的灵魂。疼痛的辨证需结合疼痛部位、性质、诱发与缓解因素、伴随症状及舌脉进行综合考量。（一）辨疼痛性质疼痛性质是辨别寒热虚实、气血痰瘀的重要依据。1.胀痛：痛而发胀，多为气滞所致，常见于胸胁、脘腹；若头部胀痛，多因肝阳上亢或肝火上炎。2.刺痛：痛如针刺，部位固定不移，夜间加剧，多为瘀血阻络。3.冷痛：痛有冷感而喜暖，得温痛减，多为寒邪凝滞或阳气亏虚。4.灼痛：痛有灼热感而喜凉，得冷痛减，多为火热邪气窜络或阴虚火旺。5.重痛：疼痛伴有沉重感，多因湿邪困阻气机。6.绞痛：痛势剧烈如刀绞，多为有形实邪阻闭气机，如结石、瘀血阻塞。7.隐痛：痛势较轻，绵绵不休，劳累后加重，多为虚证（气血或阴阳亏虚）。8.走窜痛：痛处游走不定，多为风邪偏胜或气机阻滞。（二）辨疼痛部位与经络归属根据疼痛部位可定位病变所属之脏腑与经络。头痛需辨明阳明经（前额）、少阳经（侧头）、太阳经（后头）、厥阴经（巅顶）；颈项痛多属太阳、督脉；肩背痛属手三阳经；胸痹痛属心、肺；胁痛属肝、胆；胃脘痛属脾、胃；腰痛多属膀胱经与督脉，与肾密切相关；四肢关节痛则需结合具体经络循行定位。疼痛性质核心病机舌象特征脉象特征治疗法则胀痛气机阻滞舌淡红，苔薄白弦脉疏肝理气，通络止痛刺痛瘀血阻络舌质紫暗或有瘀斑涩脉或结代脉活血化瘀，通脉止痛冷痛寒凝经脉/阳气虚衰舌淡胖，苔白滑迟脉或沉紧脉温经散寒，助阳止痛灼痛火邪窜络/阴虚火旺舌红，苔黄燥或少苔数脉或细数脉清热泻火，滋阴止痛重痛湿邪困阻舌淡胖，苔白腻濡脉或滑脉健脾化湿，通络止痛隐痛气血亏虚/阴阳不足舌淡，苔薄白或少苔细脉或弱脉益气养血，补虚止痛走窜痛风邪偏胜舌淡红，苔薄白浮脉或弦脉祛风通络，兼顾气血三、常见疼痛证型的辨证论治规范本部分针对临床最常见的慢性疼痛证型进行规范化用药指导，强调理法方药的连贯性与加减化裁的灵活性。（一）寒凝血瘀证多见于骨关节炎、强直性脊柱炎、雷诺综合征及部分神经病理性疼痛。1.主症：关节或肌肉冷痛，痛处固定，遇寒痛增，得温痛减，屈伸不利。2.兼症：畏寒肢冷，面色苍白，小便清长。3.舌脉：舌质暗淡或有瘀斑，苔白腻，脉沉迟或弦紧。4.治法：温经散寒，活血通络。5.方药：当归四逆汤合身痛逐瘀汤加减。桂枝10g，白芍15g，细辛3g，通草6g，当归12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，没药6g，地龙9g。方解：桂枝、细辛温经散寒通脉；当归、白芍养血和营；桃仁、红花、川芎活血化瘀；没药、地龙通络止痛。加减：寒邪极盛、疼痛剧烈者，加制附子（先煎）10g、制川乌（先煎）9g以大辛大热温经逐寒；湿邪偏重、关节肿胀者，加苍术12g、防己10g以祛湿消肿；以上肢痛为主者，加姜黄10g、桑枝15g引药上行；以下肢痛为主者，加牛膝12g、独活10g引药下行。（二）气滞血瘀证多见于外伤后遗痛、纤维肌痛综合征、带状疱疹后神经痛及某些内脏绞痛。1.主症：痛如针刺，痛处固定不移，拒按，夜间痛甚。2.兼症：情志抑郁或急躁易怒，胸闷不舒，面色晦暗。3.舌脉：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。4.治法：行气活血，化瘀通络。5.方药：血府逐瘀汤加减。柴胡9g，枳壳9g，赤芍12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，当归12g，生地黄12g，牛膝12g，桔梗6g，甘草6g。方解：柴胡、枳壳疏肝理气；桃红四物汤活血化瘀；牛膝引血下行；桔梗载药上行；甘草调和诸药。加减：气郁化火、口苦心烦者，加栀子10g、牡丹皮10g清热泻火；痛甚者，加延胡索15g、乳香6g、没药6g增强理气活血止痛之效；若因跌打损伤所致，加三七粉（冲服）3g、自然铜（先煎）15g以接骨续筋。（三）湿热蕴结证多见于急性痛风性关节炎、活动期类风湿关节炎、化脓性炎症所致疼痛。1.主症：关节红肿热痛，痛势剧烈，触之灼热，得冷则舒。2.兼症：发热，口渴不欲饮，烦闷不安，小便黄赤。3.舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。4.治法：清热利湿，通络止痛。5.方药：四妙散合白虎加桂枝汤加减。苍术10g，黄柏10g，生薏苡仁30g，川牛膝12g，生石膏（先煎）30g，知母12g，桂枝6g，忍冬藤15g，防己10g。方解：黄柏、石膏、知母清热泻火；苍术、薏苡仁、防己清热利湿消肿；忍冬藤清热通络；桂枝辛散温通，防寒凉太过而凝滞气血，且能引药达于肌表经络。加减：湿热毒盛、局部红肿剧痛者，加蒲公英15g、紫花地丁15g、连翘15g清热解毒；大便秘结者，加大黄（后下）6g通腑泻热；以下肢关节痛为主者，加萆薢15g、土茯苓30g利湿分清。（四）肝肾亏虚证多见于退行性骨关节病、骨质疏松症、慢性腰肌劳损等中老年慢性疼痛。1.主症：疼痛绵绵不休，腰膝酸软，步履艰难，劳累后加重，休息后减轻。2.兼症：头晕耳鸣，视物昏花，发白早脱，夜尿频多。3.舌脉：舌质淡，苔薄白或少苔，脉沉细或细弱。4.治法：补益肝肾，强筋壮骨。5.方药：独活寄生汤加减。独活9g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽9g，茯苓12g，肉桂心3g，防风9g，川芎9g，人参（另煎）6g，甘草6g，当归12g，芍药12g，干地黄12g。方解：本方标本兼顾。以桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨；独活、细辛、秦艽、防风祛风散寒除湿；八珍汤去白术益气养血。加减：偏于肾阳虚、畏寒肢冷者，加仙茅10g、淫羊藿15g、骨碎补15g温补肾阳；偏于肾阴虚、五心烦热者，去肉桂、细辛，加枸杞子15g、龟甲（先煎）15g滋补肾阴；骨质疏松明显者，加补骨脂10g、续断15g续筋接骨。（五）痰瘀阻络证多见于久病入络的顽固性神经痛、肿瘤疼痛、复杂性区域疼痛综合征。1.主症：疼痛反复发作，经久不愈，痛处固定，或肢体麻木不仁，局部或有肿块。2.兼症：形体肥胖，面色晦暗，胸闷痰多。3.舌脉：舌质紫暗，苔白厚腻，脉弦滑或涩。4.治法：化痰散结，活血通络。5.方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。半夏（制）10g，茯苓15g，枳壳10g，风化朴硝（冲服）3g，当归12g，丹参15g，乳香6g，没药6g，白芥子9g，胆南星6g。方解：半夏、茯苓、白芥子、胆南星燥湿化痰散结；当归、丹参、乳香、没药活血化瘀止痛；朴硝软坚散结。加减：痰浊化热者，加浙贝母12g、瓜蒌15g清热化痰；络脉瘀阻深重者，加全蝎3g、蜈蚣2条搜剔经络之痰瘀；若为肿瘤压迫所致疼痛，可加山慈菇10g、夏枯草15g软坚散结抗癌。（六）气血两虚证多见于神经衰弱性头痛、术后恢复期疼痛、慢性疲劳综合征合并广泛性疼痛。1.主症：隐痛或空痛，绵绵不休，劳累后加重，伴面色苍白无华。2.兼症：神疲乏力，气短懒言，心悸失眠，爪甲不荣。3.舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。4.治法：益气养血，和络止痛。5.方药：八珍汤合芍药甘草汤加减。人参（另煎）6g，白术12g，茯苓12g，炙甘草9g，当归12g，熟地黄12g，白芍30g，川芎9g。方解：四君子汤补气；四物汤补血；重用白芍合炙甘草酸甘化阴，柔肝缓急止痛。加减：头痛者，加蔓荆子10g、藁本9g引经止痛；气虚下陷、气短乏力明显者，加黄芪30g、升麻6g升提中气；血虚甚者，加阿胶（烊化）10g、何首乌15g滋阴养血。四、特色中医外治法在疼痛管理中的应用规范外治法是中医疼痛诊疗体系不可或缺的重要组成部分。通过体表经络穴位的刺激与药物渗透，可直达病所，起效迅速，且避免了口服药物对胃肠道的刺激，尤其适用于高龄、基础病较多者。（一）针刺疗法针刺通过疏通经络、调和气血以达到镇痛目的。基于神经病理解剖与经络理论结合的现代针刺法，在疼痛治疗中展现出独特优势。1.普通毫针：以“以痛为输”及循经取穴为主。如腰痛取肾俞、大肠俞、委中；颈椎病取颈夹脊、风池、后溪。实证用泻法，虚证用补法，寒证配合温针灸。2.浮针疗法：针对肌筋膜触发点（MTrP）引起的疼痛疗效显著。使用一次性浮针在病痛周围皮下进针，扫散并配合再灌注活动，能迅速解除局部肌肉痉挛，改善微循环。适用于颈肩腰腿痛、肌肉劳损等。3.电针疗法：在毫针针刺基础上通以微量脉冲电流。密波适用于缓解肌肉痉挛与镇痛；疏密波适用于治疗神经痛与软组织损伤。对于带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变痛，电针能促进内源性阿片肽释放。（二）艾灸与温通疗法寒证、虚证及瘀血疼痛首选温通之法。1.督脉铺灸：在督脉大椎至腰俞段施隔药发泡灸。适用于强直性脊柱炎、类风湿关节炎、虚寒性腰背痛。通过激发督脉阳气，温煦全身脏腑，破瘀散结。2.雷火神针（实按灸）：以沉香、木香、乳香、没药等药末卷入艾条，实按于穴位或阿是穴上，热力与药力直达深部，适用于风寒湿痹、深部关节冷痛。3.火针疗法：将烧红的特制针具快速刺入穴位或局部病灶。具有温经散寒、软坚散结之功。对顽固性网球肘、结节性红斑伴痛、神经性皮炎伴局部疼痛有奇效。（三）推拿手法与针刀闭合术1.理筋手法：针对软组织损伤，运用滚法、按法、揉法、弹拨法等放松肌肉，解除痉挛，理顺筋络。对颈椎病、腰椎间盘突出症急性期应以轻柔手法为主，避免重手法加重神经根水肿。2.针刀疗法：结合中医针灸与西医外科手术原理。针对慢性软组织损伤导致的粘连、瘢痕、挛缩，以针刀进行闭合性松解。适用于腱鞘炎、肩周炎、跟痛症、重度骨关节炎。操作需严格掌握解剖层次，避免损伤重要血管神经。（四）中药外用制剂1.中药硬膏热敷：将活血化瘀、温经散寒中药打粉，加酒或醋调和熬制成膏，外敷于患处或特定穴位。如三棱、莪术、透骨草、伸筋草等，适用于骨关节炎、陈旧性软组织损伤。2.中药溻渍与熏洗：适用于手足部、肛周及皮肤表面的疼痛。通过药液的温热与药理双重作用，扩张局部血管，促进炎症吸收。如痛风急性期可用大黄、黄柏、苦参冷湿敷；雷诺氏症可用红花、桂枝、艾叶熏洗。五、不同部位与专病的专科辨证论治策略在通用辨证基础上，针对特定部位及专病的病理特点，需采取专科化策略，方能精准打击核心病机。（一）头面部疼痛常见于偏头痛、三叉神经痛。头为诸阳之会，脑为髓之海。偏头痛多因肝风内动，挟痰挟瘀上扰清窍。发作期以实证为主，治宜平肝熄风、化痰通络，多用天麻钩藤饮或芎芷石膏汤加减；缓解期多见肝肾阴虚或气血不足，治宜滋补肝肾或益气养血。三叉神经痛多属风火上攻或风寒阻络，局部针刺取穴如鱼腰、四白、下关，深刺以疏通局部经气。（二）颈肩部疼痛多见于颈椎病、肩周炎。颈肩部乃太阳经与督脉所过，长期劳损易致气血失和，外感风寒湿邪乘虚而入。治疗以舒筋通络、解痉止痛为法。方选桂枝加葛根汤合葛根汤加减，重用葛根解肌退热、升津濡筋。对于神经根型颈椎病伴上肢放射痛者，加用黄芪、地龙益气通络；肩周炎粘连期，配合针刀松解喙突、肱二头肌长头腱等局部结筋病灶点。（三）腰背部疼痛包括慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出症。腰为肾之府，腰痛多与肾虚相关。急性发作期多为闪挫跌仆致瘀血阻络，或寒湿外袭，方选身痛逐瘀汤或甘姜苓术汤；慢性期多为肝肾亏虚，方选右归丸或左归丸加减。外治法中，局部刺络拔罐放血对急性腰扭伤有立竿见影之效；温针灸肾俞、大肠俞、命门能温肾助阳，缓解慢性腰痛。（四）四肢关节疼痛涵盖骨关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎。关节乃骨之交汇，筋之聚结。退行性骨关节炎多属本虚标实，本为肝肾亏虚，标为瘀血、痰湿阻络，方选独活寄生汤加减；类风湿关节炎活动期多见湿热蕴毒，方选四妙散加味，缓解期宜补肾祛寒，方选补肾祛寒治尪汤；痛风急性发作期证属湿热流注关节，治以清热利湿泄浊，方选当归拈痛汤，局部严禁温热敷，宜用金黄散冷敷。疼痛部位/专病核心病机代表方剂核心外治法偏头痛肝风挟痰，上扰清窍天麻钩藤饮/芎芷石膏汤丝竹空透率谷针刺，耳尖放血三叉神经痛风火攻络/风寒凝滞川芎茶调散/牵正散局部齐刺、扬刺，火针点刺颈椎病经络瘀阻，气血不和桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤颈夹脊电针，针刀松解肩胛提肌腰椎间盘突出症瘀血阻络/肝肾亏虚身痛逐瘀汤/独活寄生汤督脉铺灸，局部刺络拔罐骨关节炎肝肾亏虚，痰瘀互结独活寄生汤/指迷茯苓丸雷火神针实按灸，中药溻渍痛风性关节炎湿热蕴毒，流注关节当归拈痛汤/四妙散局部点刺放血，金黄散冷敷六、疼痛综合评估与疗效评价标准规范中医疼痛辨证论治的疗效需建立在客观、科学的评估体系之上。建议在临床实践中采用中西医结合的量表进行动态监测。（一）疼痛多维评估体系1.VAS/NRS评分：直观评估疼痛强度，适用于每次复诊时的快速比对。2.中医证候量表评分：针对主症（疼痛性质、部位）与兼症（如畏寒、乏力、舌脉变化）进行量化打分。每个无症状记0分，轻度记2分，中度记4分，重度记6分。治疗前后对比以评估证候改善情况。3.生活质量评估：采用简明健康状况调查问卷（SF-36），重点评估躯体疼痛、生理功能与情感职能维度。（二）中医特色疗效评价指标将疼痛的“伴随症状改善”作为核心疗效指标之一。如冷痛患者畏寒减轻；刺痛患者夜间安睡时间延长；气滞疼痛患者情志改善等。将“舌象与脉象的改善”作为微观评价依据，