感染性心内膜炎诊断与抗感染治疗中国专家共识（2025版）

感染性心内膜炎诊断与抗感染治疗中国专家共识（2025版）感染性心内膜炎（IE）作为一种严重的感染性疾病，尽管诊疗技术不断进步，但其死亡率依然居高不下。随着病原菌谱的变迁、耐药性的增加以及心脏植入式电子装置（CIED）的广泛应用，临床面临的挑战日益复杂。为了进一步规范我国感染性心内膜炎的诊治流程，提高治愈率，改善患者预后，专家组在结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践的基础上，特制定《感染性心内膜炎诊断与抗感染治疗中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构医师提供具有可操作性的临床指导建议。一、流行病学与危险因素分层近年来，感染性心内膜炎的流行病学特征发生了显著变化。在发达国家及我国部分地区，老年患者比例显著上升，这主要与退行性心脏瓣膜病的高发以及侵入性心血管诊疗操作的增多有关。与此同时，静脉药瘾者（IDU）相关的心内膜炎在年轻群体中呈现上升趋势，且病原菌多为金黄色葡萄球菌，病情往往更为凶险。从危险因素来看，自身瓣膜心内膜炎（NVE）与人工瓣膜心内膜炎（PVE）的诱因存在差异。对于NVE患者，最常见的易感基础为风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、退行性钙化性主动脉瓣狭窄以及先天性心脏病。值得注意的是，随着经导管瓣膜介入治疗（如TAVI）的普及，医源性因素导致的IE比例逐年增加。对于PVE患者，早期PVE（术后12个月内）多与术中污染或院内感染有关，而晚期PVE（术后12个月后）则主要由菌血症引起，其病原谱与社区获得性NVE相似。在危险分层上，共识强调对患者进行个体化评估。高龄、合并糖尿病、慢性肾功能不全、免疫抑制状态、以及感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或真菌者，均被视为高死亡风险人群。此外，临床表现中的心力衰竭、栓塞事件、巨大的瓣膜赘生物（>10mm）以及金黄色葡萄球菌感染，也是预测预后不良的重要独立指标。二、诊断标准与路径优化诊断感染性心内膜炎依然遵循改良杜克标准，但在临床应用中需结合患者的具体情况进行动态评估。诊断的核心在于病理学证据（如赘生物、栓塞物或瓣膜活检培养阳性）或临床标准（包括主要标准和次要标准）。（一）主要标准1.血培养阳性：这是诊断IE的基石。共识强调，对于疑似IE患者，在留取血培养后应立即启动经验性抗生素治疗，而非等待培养结果。典型的IE血培养特点为：从两套独立血培养中检出IE典型致病菌（如草绿色链球菌、牛链球菌群、金黄色葡萄球菌、肠球菌等且无原发灶）；或从持续血培养阳性中检出符合IE的致病菌（单次阳性考虑可能为污染菌，需结合临床判断）。2.心内膜受累证据：包括超声心动图检查发现赘生物、瓣膜穿孔、瓣膜撕裂、瓣周脓肿或人工瓣膜新出现的裂隙及瓣膜松动。（二）次要标准包括易感因素、发热（>38℃）、血管现象（如动脉栓塞、Janeway损害）、免疫现象（如肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑）、微生物学证据（非主要标准的血培养阳性或血清学证据）以及符合IE的超声心动图发现（虽未达到主要标准）。（三）诊断路径的优化共识建议，对于疑似IE患者，应首选经胸超声心动图（TTE）。若TTE图像质量不佳、临床高度怀疑IE但TTE阴性、或评估PVE及并发症（如脓肿）时，应立即进行经食管超声心动图（TEE）。TEE在检测赘生物（尤其是<5mm）、瓣周脓肿及穿孔方面敏感性显著高于TTE。此外，对于疑似PVE或CIED相关IE，当解剖学成像（超声/CT）无法明确感染灶时，推荐应用18F-FDGPET/CT或放射性标记白细胞扫描（WBCSPECT/CT）。这一技术已被纳入改良杜克标准的主要标准中，极大提高了PVE的诊断准确性。心脏计算机断层血管成像（CCTA）在评估瓣膜赘生物、瓣膜穿孔及主动脉受累情况方面也具有重要补充价值，尤其适用于超声透声窗口差的患者。三、微生物学检查策略精准的病原学诊断是靶向治疗的前提。共识对血培养的采集提出了严格要求：1.采血时机：在患者寒战或高热峰值前采集最佳，但切勿因等待体温升高而延误治疗。对于病情稳定的患者，建议间隔30至60分钟采集不同部位的血培养。2.采血套数：强烈推荐采集3套血培养（每套包含需氧瓶和厌氧瓶），每套采血量应达到10至20ml。多项研究表明，多套血培养能显著提高病原菌的检出率并区分污染菌。3.特殊病原体检测：对于血培养阴性但临床高度怀疑IE的患者，应考虑布鲁氏菌、军团菌、巴尔通体等胞内病原体感染，需进行血清学检查或延长培养时间。对于既往接受过抗生素治疗的患者，可应用PCR技术（针对心瓣膜组织或赘生物）进行病原体检测，尤其是针对巴尔通体、衣原体及分枝杆菌等难培养菌。四、抗感染治疗的基本原则感染性心内膜炎的治疗原则是早期、大剂量、静脉、长疗程应用杀菌剂，且需根据药敏结果及时调整为目标性治疗。（一）药物选择依据1.杀菌剂：抑菌剂（如大环内酯类、四环素类、氯霉素）通常不作为IE的一线治疗，除非在特定多重耐药菌且无替代方案时谨慎联用。2.协同作用：对于肠球菌及部分葡萄球菌感染，利用氨基糖苷类与β-内酰胺类（或糖肽类）的协同作用可达到杀菌效果，但需警惕肾毒性。3.药代动力学/药效学（PK/PD）：抗生素的选择需确保其在感染部位（赘生物内）达到有效浓度。由于赘生物缺乏血管供应，药物渗透主要依靠被动扩散，因此需要维持长时间的高血药浓度。时间依赖性抗生素（如β-内酰胺类）应通过延长输注时间或持续输注来优化疗效；浓度依赖性抗生素（如万古霉素、达托霉素）则需关注Cmax/MIC或AUC/MIC目标值。（二）治疗疗程IE的抗生素疗程通常为4至6周。具体的疗程取决于致病菌种类、药物敏感性、受累瓣膜（人工瓣膜vs自身瓣膜）以及并发症情况。治疗终点通常为体温恢复正常至少1周、血培养转阴、炎症指标（如CRP、ESR）恢复正常，且无新的栓塞征象。（三）治疗药物监测（TDM）对于万古霉素、氨基糖苷类、利奈唑胺等治疗窗较窄或毒性较大的药物，必须进行TDM。万古霉素谷浓度建议维持在15至20mg/L，以确保疗效并减少耐药发生。氨基糖苷类需监测峰浓度及谷浓度，避免耳毒性和肾毒性。五、针对不同病原菌的具体治疗方案（一）草绿色链球菌及牛链球菌群感染此类细菌对青霉素高度敏感。对于自身瓣膜心内膜炎（NVE），首选方案为青霉素G（1200万至2400万U/d，分次静脉滴注）或头孢曲松（2g/d）单药治疗，疗程4周。对于有并发症（如心力衰竭、栓塞）或病程超过3个月的患者，推荐青霉素G联合庆大霉素（3mg/kg/d）治疗2周，随后青霉素G单药治疗2周。若患者对β-内酰胺类过敏，可选用万古霉素。对于人工瓣膜心内膜炎（PVE），推荐青霉素G（或头孢曲松）联合庆大霉素治疗4至6周。（二）金黄色葡萄球菌感染甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）引起的NVE，首选萘夫西林或苯唑西林（2gq4h）静脉滴注，疗程6周。对于早期PVE或合并脓肿等并发症的MSSA感染，建议加用利福平（600mg/d）治疗至少2周。若患者对β-内酰胺类严重过敏，则选用万古霉素或达托霉素（6-10mg/kgqd）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗极具挑战性。万古霉素一直是首选药物，但若MIC≥1.5mg/L或为异质性耐药（hVISA），应优先考虑达托霉素（6-10mg/kgqd，对于NVE通常6mg/kg，PVE需10mg/kg）。共识指出，达托霉素不能被灭活，且在肺组织浓度较低，但在右心IE中表现优异。对于MRSA引起的PVE，推荐万古霉素或达托霉素联合利福平（600mg/d）治疗6周以上。需要注意的是，达托霉素治疗过程中若出现金黄色葡萄球菌对其耐药或失效，可尝试增加剂量至10-12mg/kg/d，但必须严密监测肌酸激酶（CK）水平。（三）肠球菌感染肠球菌感染通常需要β-内酰胺类（如青霉素G或氨苄西林）联合氨基糖苷类（庆大霉素或链霉素）以达到杀菌效果。若菌株对氨基糖苷类呈高水平耐药（HLAR），则需加大β-内酰胺类剂量（如氨苄西林30g/d分次给药，持续输注）或联合万古霉素治疗。对于万古霉素耐药的肠球菌（VRE），若菌株对利奈唑胺敏感，可选用利奈唑胺（600mgq12h）；若对达托霉素敏感，需高剂量（10-12mg/kgqd）联合氨苄西林（若敏感）或其它药物。替考拉宁也是治疗VRE的可选药物之一。（四）HACEK组细菌感染HACEK组细菌（嗜血杆菌、放线杆菌、心杆菌、艾肯菌、金氏杆菌）生长缓慢，且多产β-内酰胺酶。推荐使用第三代头孢菌素（头孢曲松2g/d）或阿莫西林/克拉维酸钾治疗，疗程4周。对于PVE，疗程建议延长至6周。（五）真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎预后极差，致病菌以念珠菌和曲霉菌为主。治疗策略包括抗真菌药物与早期手术联合。首选两性霉素B（含脂质制剂）联合氟胞嘧啶，或使用大剂量棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）。对于病情稳定且敏感菌感染，伏立康唑可作为序贯治疗选择。由于药物难以彻底清除赘生物内的真菌，几乎所有真菌性PVE及大部分NVE均需接受瓣膜置换术。六、人工瓣膜心内膜炎（PVE）与器械相关IE的特殊处理PVE的诊断更为困难，死亡率更高。抗感染治疗通常需要更长的疗程（至少6周）。在抗生素选择上，需覆盖葡萄球菌（包括MRSA）和革兰氏阴性杆菌。经验性治疗通常推荐万古霉素联合庆大霉素（或利福平），若怀疑革兰氏阴性杆菌感染，需联合第三代头孢菌素或碳青霉烯类。对于心脏植入式电子装置（CIED）相关感染，包括起搏器或ICD导线感染及囊袋感染，共识强调完全移除装置是治愈的关键。单纯抗生素治疗仅适用于极少数无法耐受手术或导线拔除风险极高且感染极其局限的患者。抗感染方案参照葡萄球菌或革兰氏阳性球菌心内膜炎方案执行，且在拔除装置后需继续静脉应用抗生素至少14天（若伴有心内膜炎则需4-6周）。七、外科手术治疗的指征与时机抗感染治疗与外科手术的有机结合是改善IE预后的关键。约40%至50%的IE患者在住院期间需要接受心脏外科手术。手术的主要目的是清除感染灶、恢复瓣膜功能及预防栓塞。（一）绝对手术指征（急诊/紧急手术）1.心力衰竭：由瓣膜严重破坏（如急性瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、瓣周瘘）导致的心力衰竭，尤其是药物难以控制的肺水肿或心源性休克。2.难治性感染：尽管经过适当的抗生素治疗7天以上，仍持续存在菌血症、发热或血培养阳性；或出现瓣膜周围脓肿、假动脉瘤、瘘道形成、赘生物持续扩大等局部感染扩散迹象。3.预防栓塞：赘生物巨大（二尖瓣赘生物>10mm，主动脉瓣赘生物>15mm）且伴有一次或多次栓塞事件；或赘生物虽未达到上述大小但随心脏摆动度大，提示极高栓塞风险。（二）相对手术指征（择期手术）1.真菌或耐药菌（如MRSA、革兰氏阴性杆菌）感染，特别是伴有较大赘生物时。2.孤立性二尖瓣赘生物>10mm或主动脉瓣赘生物>15mm，虽无栓塞史但超声提示赘生物形态不稳定。3.感染累及传导系统（如出现新发的房室传导阻滞）。关于手术时机的选择，共识推荐采用多学科团队（MDT）模式，由心内科、心外科、感染科及影像科医师共同决策。对于合并心力衰竭或感染失控的患者，不应推迟手术，即便在抗感染疗程未完成前进行手术也是必要的。对于单纯为预防栓塞而手术的患者，可权衡风险，在抗感染治疗初期进行。八、并发症的管理（一）栓塞事件脑栓塞是IE最严重的并发症之一。对于缺血性卒中，若无脑出血转化风险，应在神经内科评估后尽早进行心脏手术，一般建议在卒中发生后7天内手术并不增加神经系统恶化风险。对于发生脑出血的患者，手术应推迟至少4周，以避免术中再次出血。所有发生栓塞的IE患者均应进行脑MRI及颈动脉/主动脉影像学检查，以评估隐匿性栓塞灶。（二）肾脏损害IE合并的肾脏损害多为免疫复合物肾炎或肾梗死。治疗上以控制原发感染为主，避免使用肾毒性药物。若发生急性肾损伤，需根据肌酐清除率调整抗生素剂量，严重者需行肾脏替代治疗。（三）脓肿与瓣周扩散瓣周脓肿常由金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌引起，多见于主动脉瓣PVE。TEE是诊断的最佳手段。一旦确诊，单纯抗生素治愈率极低，几乎均需外科手术引流及修补。九、随访与预后评估IE患者在完成抗生素疗程后，仍面临复发及远期并发症的风险。建议在治疗结束后的第1、3、6、12个月进行随访。随访内容包括详细的体格检查、血常规、炎症指标（ESR、CRP）及血培养。超声心动图检查应在停药后1个月及6个月进行，以评估瓣膜功能及心腔结构变化。对于接受人工瓣膜置换的患者，若再次出现发热或可疑IE症状，应高度警惕PVE复发。长期管理中，还需关注口腔卫生，对于有牙科操作需求的患者，需评估预防性抗生素的必要性。虽然目前指南已放宽了牙科操作时的抗生素预防指征，但对于所有人工瓣膜、既往有IE病史、复杂先天性心脏病患者，在进行涉及牙龈或牙根尖周组织的操作时，仍推荐预防性使用氨苄西林（或阿莫西林）或克林霉素（若对青霉素过敏）。十、特殊人群的IE诊治（一）血液透析患者长期血液透析患者是IE的高危人群，其血管通路（如中心静脉导管）常是感染源。致病菌多为金黄色葡萄球菌（包括MRSA）。由于此类患者常伴有贫血及营养不良，临床表现可能不典型。在抗生素选择上，需根据透析方式调整给药时间。万古霉素通常在透析后给药；头孢曲松可随透析清除较少，可常规使用；达托霉素无需调整剂量，但需严密监测。（二）老年患者（>65岁）老年IE患者常合并多种基础疾病，临床表现不典型，可能无发热，仅表现为乏力、纳差或意识状态改变。退行性瓣膜钙化是主要基础病变。治疗上需注意药物蓄积风险，适当减少剂量并加强TDM。老年患者手术风险较高，但只要符合手术指征，不应仅因年龄而放弃手术机会。（三）右心IE右心IE主要累及三尖瓣和肺动脉瓣，多见于静脉药瘾者或CIED感染患者。其主要临床表现为反复肺栓塞（肺炎样症状），而非体循环栓塞。治疗上，若为MSSA感染，可采用短疗程（2周）方案：氟氯西林联合庆大霉素。若为MRSA，可选用达托霉素单药治疗2周。外科手术指征相对较宽，主要用于控制感染性肺动脉高压或巨大的赘生物导致严重三尖瓣反流及右心衰竭。十一、总结感染性心内膜炎的诊治是一项系统工程，涉及微生物学、影像学、内科药物治疗及外科手术的密切配合。《感染性心内膜炎诊断与抗感染治疗中国专家共识（2025版）》强调早期诊断、规范化血培养、精准的病原学检测以及基于PK/PD理论的抗生素使用。对于高危人群及复杂病例，建立MDT诊疗模式是改善预后的关键。随着分子生物学技术的发展及新型抗生素的应用，IE的诊疗策略将不断更新，临床医师应保持对这一疾病的警惕性，遵循共识原则，结合患者个体化特征，制定最优诊疗方案，以最大程度降低死亡率，提高患者生存质量。附表：常见病原菌所致自身瓣膜心内膜炎（NVE）推荐治疗方案病原菌首选药物替代药物（青霉素过敏或不耐受）推荐疗程备注草绿色链球菌(青霉素MIC≤0.12mg/L)青霉素G1200-2400万U/dIV分次给药或头孢曲松2gIVqd万古霉素4周若有并发症或病程>3月，加用庆大霉素3mg/kg/dIV前2周草绿色链球菌(青霉素MIC>0.12且≤0.5mg/L)青霉素G+庆大霉素(3mg/kg/d)万古霉素4周庆大霉素使用2周牛链球菌群青霉素G或头孢曲松万古霉素4周需排查结肠及胃肠道肿瘤金黄色葡萄球菌(MSSA)萘夫西林2gIVq4h或苯唑西