阿尔茨海默病诊疗专家共识（2025版）

阿尔茨海默病诊疗专家共识（2025版）一、疾病概述与流行病学阿尔茨海默病是一种起病隐匿、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要包括记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现。其病理改变主要包括β-淀粉样蛋白形成的细胞外老年斑和tau蛋白过度磷酸化形成的神经原纤维缠结，并伴有神经元丢失和胶质细胞增生。随着全球人口老龄化的加剧，AD已成为严重影响老年人健康和生活质量的重大公共卫生问题。流行病学数据显示，全球AD患病人数持续增长，且随着年龄增长呈指数级上升。在65岁以上人群中，患病率约为5%-10%，而在85岁以上人群中，患病率可高达30%-50%。我国作为人口大国，AD患者数量位居世界前列，疾病负担沉重，给患者家庭和社会带来了巨大的经济和照护压力。AD的发病机制尚未完全阐明，目前认为遗传因素（如APOEε4等位基因）、环境因素（如教育水平、生活方式、头部外伤等）以及多种病理生理过程（如氧化应激、炎症反应、线粒体功能障碍等）共同参与了疾病的发生和发展。二、临床评估与诊断标准（一）临床表现AD的临床症状通常逐渐出现，进展缓慢。早期症状常被误认为是正常衰老或压力所致。核心症状包括：1.认知症状：记忆障碍：是最常见、最突出的早期症状。表现为情景记忆受损，难以学习新知识，忘记近期发生的事件，而远期记忆在疾病早期相对保留。语言障碍：表现为找词困难、命名不能，晚期可出现语言理解困难和表达障碍，甚至缄默。视空间与定向力障碍：在熟悉的环境中迷路，无法识别面孔或物体，对时间、地点的定向能力下降。执行功能障碍：计划、组织、抽象思维和解决问题能力下降，难以完成复杂任务。失认与失用：不能识别物体（失认）或尽管运动功能正常却不能执行有目的的动作（失用）。2.精神行为症状：包括抑郁、焦虑、淡漠、激越、妄想（如被窃妄想）、幻觉、睡眠障碍（如日落综合征）、游荡、攻击性行为等。这些症状常出现在疾病的中晚期，但也可能早期出现，对患者和照护者造成极大困扰。3.日常生活能力减退：随着病情进展，患者逐渐丧失独立生活能力，早期可能仅影响复杂的日常生活活动（如理财、使用交通工具），晚期则基本生活活动（如穿衣、洗澡、进食）也需依赖他人。（二）神经心理学评估规范的神经心理学评估是AD诊断和病情监测的重要手段，应包括多个认知域的测评。整体认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）：应用广泛，但受教育程度影响较大，对轻度认知损害不敏感。蒙特利尔认知评估量表：涵盖了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能等认知域，对轻度认知障碍和早期AD的筛查敏感性优于MMSE。记忆功能评估：听觉词语学习测验（AVLT）：评估即刻记忆、延迟回忆和再认。韦氏记忆量表（WMS）：全面评估不同类型的记忆能力。其他认知域评估：语言功能：波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）。视空间与执行功能：画钟测验、连线测验。日常生活能力评估：日常生活能力量表、功能活动问卷。表1：常用认知评估工具及其主要应用评估工具主要评估内容适用场景优点局限性MMSE定向力、记忆、注意、语言、视空间痴呆筛查、严重程度分级操作简便，耗时短教育偏倚大，对MCI不敏感MoCA注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间MCI及早期AD筛查覆盖认知域广，敏感度高仍受教育影响，耗时稍长CDR记忆、定向力、判断与解决问题、社会事务、家务爱好、个人自理痴呆严重程度分级半定量化，区分不同阶段需要知情者提供信息ADAS-Cog认知功能（单词回忆、命名、指令等）AD临床试验疗效评估全面评估认知，敏感度高操作复杂，耗时较长，需专业培训ADL日常生活能力评估功能损害程度评估患者独立性受年龄、文化背景影响（三）生物标志物检测生物标志物在AD的早期诊断、鉴别诊断及预后评估中发挥着越来越重要的作用，主要包括脑脊液（CSF）生物标志物和神经影像学生物标志物。1.脑脊液生物标志物：Aβ42：AD患者CSF中Aβ42水平降低，反映脑内Aβ沉积形成老年斑。Aβ42/Aβ40比值：比单独Aβ42更能准确反映Aβ病理变化，减少个体差异和检测方法的影响。总tau蛋白：神经元损伤的标志物，AD患者CSFt-tau水平升高。磷酸化tau蛋白（p-tau）：如p-tau181、p-tau217、p-tau231，反映脑内tau蛋白过度磷酸化和神经原纤维缠结形成，对AD具有较高的特异性。典型的AD脑脊液生物标志物模式为：Aβ42降低，t-tau和p-tau升高。2.神经影像学生物标志物：结构磁共振成像：用于评估脑萎缩程度，AD患者早期即可出现内侧颞叶（海马、杏仁核）萎缩，之后进展至颞顶叶及额叶皮层萎缩。MTA评分可用于半定量评估海马萎缩程度。淀粉样蛋白PET显像：使用特异性示踪剂（如11C-PIB、18F-florbetapir、18F-flutemetamol、18F-florbetaben）显示脑内Aβ沉积。阳性结果支持AD病理诊断，有助于AD与其他类型痴呆的鉴别。Tau蛋白PET显像：示踪剂（如18F-flortaucipir）可结合脑内异常tau蛋白，显示tau缠结的分布和负荷，与认知障碍严重程度相关性较好。氟脱氧葡萄糖PET显像：AD患者表现为颞顶叶和后扣带回皮质葡萄糖代谢减低，双侧不对称，枕叶早期相对保留。有助于AD与额颞叶痴呆、路易体痴呆等的鉴别。（四）诊断标准目前国际公认的诊断标准是美国国家衰老研究所-阿尔茨海默病协会（NIA-AA）发布的诊断标准，该标准将AD视为一个连续的疾病过程，包括临床前期、轻度认知障碍期（MCIduetoAD）和痴呆期。核心诊断标准强调“AD核心临床标准”的建立，并在可能的情况下结合生物标志物证据提高诊断的确定性。1.很可能AD痴呆：符合以下核心临床标准：隐匿起病；认知症状进行性加重；明确的情景记忆损害（或其他认知域损害），以及以下至少一个认知域受损：语言、视空间、执行功能；认知障碍严重到影响日常生活能力；排除其他可能导致认知障碍的疾病。若同时具有以下生物标志物证据之一，可诊断为“很可能AD痴呆伴病理生理学证据高水平确定性”：脑脊液Aβ42降低伴t-tau或p-tau升高；或淀粉样蛋白PET阳性。两者均为阳性（即既有Aβ沉积证据，又有神经元损伤证据）。2.AD源性轻度认知障碍：患者主诉或知情者报告有认知功能下降，且有客观证据显示存在一个或多个认知域的损害（尤其是记忆域），但日常生活能力基本保留。若同时具有AD生物标志物异常证据，则支持MCIduetoAD的诊断。三、鉴别诊断AD需要与其他类型痴呆及可导致认知障碍的疾病进行鉴别。1.血管性痴呆：常有明确的脑血管病史，起病较急，呈阶梯式进展。认知功能障碍类型与梗死部位相关，可表现为波动性病程。影像学检查可见多发梗死灶或关键部位梗死。Hachinski缺血指数量表有助于鉴别。2.路易体痴呆：以波动性认知障碍、生动的视幻觉和帕金森综合征（肌张力增高、震颤、运动迟缓）为三大核心特征。对抗精神病药物极度敏感。影像学上枕叶葡萄糖代谢减低较AD更明显。3.额颞叶痴呆：早期即出现显著的人格改变、行为异常（如去抑制、刻板行为、食欲改变）或语言障碍（进行性非流利性失语、语义性痴呆），而记忆障碍相对较轻。影像学显示额叶和（或）前颞叶萎缩。4.帕金森病痴呆：首先出现帕金森综合征，认知障碍多在运动症状出现数年后发生，以注意力、执行功能和视空间功能损害为主。5.正常压力脑积水：典型表现为认知障碍、步态障碍和尿失禁三联征。影像学可见脑室扩大但脑沟无明显增宽，脑脊液放液试验阳性。6.假性痴呆（如抑郁症）：抑郁情绪可导致认知功能下降，但患者常有明显的抑郁症状，主诉认知问题较客观检查结果更严重，抗抑郁治疗后认知功能可改善。表2：主要类型痴呆的鉴别要点疾病类型核心认知特征典型行为/精神症状神经系统体征/影像学特点阿尔茨海默病情景记忆障碍早期突出淡漠、抑郁、激越、妄想内侧颞叶萎缩，AβPET阳性，CSFAβ↓，tau↑血管性痴呆执行功能、注意力受损常见情感脆弱、人格相对保留多发性梗死灶，关键部位梗死，白质病变路易体痴呆注意力、视空间功能早期受损波动性认知、生动视幻觉、帕金森综合征枕叶代谢减低，帕金森综合征体征额颞叶痴呆行为异常或语言障碍（早期）去抑制、刻板行为、食欲改变额叶和/或前颞叶萎缩帕金森病痴呆注意力、执行功能受损帕金森综合征后出现认知障碍黑质纹状体变性，帕金森综合征体征正常压力脑积水执行功能、注意力、处理速度减慢步态障碍、尿失禁脑室扩大，脑沟不宽，放液试验阳性四、治疗策略AD的治疗目标是改善认知功能、延缓疾病进展、控制精神行为症状、提高生活质量并延长患者独立生活时间。治疗策略包括药物治疗、非药物治疗、康复训练及综合照护。（一）药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐：用于轻、中度AD，也可用于重度AD。起始剂量5mg/d，睡前服用，至少4-6周后可增至10mg/d（维持剂量）。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，建议与食物同服，缓慢加量。卡巴拉汀：用于轻、中度AD。有胶囊和透皮贴剂两种剂型。胶囊起始剂量1.5mgbid，每2周增加1.5mgbid，最大剂量6mgbid。透皮贴剂起始4.6mg/24h，每4周可增至9.5mg/24h（维持剂量）。不良反应与多奈哌齐类似，贴剂可减少胃肠道不良反应。加兰他敏：用于轻、中度AD。起始剂量4mgbid，每4周增加4mgbid，最大剂量12mgbid。不良反应与多奈哌齐类似，需缓慢滴定剂量。AChEIs对改善AD患者的认知功能、总体印象和日常生活能力有一定疗效，对伴有精神行为症状的患者也有一定帮助。2.N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：美金刚：用于中、重度AD。起始剂量5mg/d，每周增加5mg，直至维持剂量20mg/d（可分次或一次服用）。不良反应包括头晕、头痛、意识模糊等，发生率较低。美金刚可通过调节谷氨酸活性，保护神经元，改善中重度AD患者的认知、功能和总体状态。对于中重度AD患者，可联合使用AChEI和美金刚，可能获得更佳疗效。3.疾病修饰治疗：抗Aβ单克隆抗体：如阿杜那单抗和仑卡奈单抗，其作用机制是清除脑内的Aβ沉积。适用于早期AD（MCIduetoAD或轻度AD痴呆）患者，且生物标志物（AβPET或CSFAβ42）证实存在脑内Aβ病理改变。治疗需严格筛选患者，并密切监测不良反应，最常见的是淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），包括ARIA-E（水肿/渗出）和ARIA-H（微出血/含铁血黄素沉积）。用药期间需定期进行头颅MRI监测。此类药物可延缓疾病进展速度，但对认知功能的改善有限，且价格昂贵。4.精神行为症状（BPSD）的药物治疗：非药物干预为首选：包括识别和去除诱发因素（如疼痛、感染、药物副作用）、环境干预、行为疗法、安抚技术等。抗精神病药物：仅在非药物干预无效，且患者症状严重（如严重的激越、攻击行为、精神病性症状），对自己或他人造成威胁时谨慎使用。首选非典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。应使用最低有效剂量，疗程尽可能短（通常不超过3-6个月），并定期评估风险收益比。此类药物可增加老年痴呆患者的死亡率和脑血管事件风险，需充分告知家属。抗抑郁药物：适用于伴有抑郁、焦虑情绪的患者。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）因耐受性较好常被选用。情绪稳定剂：如丙戊酸钠、卡马西平等，可用于控制严重的激越和情绪不稳，但需注意监测血药浓度和不良反应。表3：AD常用药物治疗方案药物类别药物名称适应证起始剂量目标/最大剂量主要不良反应胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐轻-中-重度AD5mgqn10mgqn恶心、呕吐、腹泻、失眠、心动过缓卡巴拉汀轻-中度AD1.5mgbid6mgbid恶心、呕吐、腹泻、体重下降加兰他敏轻-中度AD4mgbid12mgbid恶心、呕吐、腹泻、体重下降NMDA受体拮抗剂美金刚中-重度AD5mgqd20mgqd头晕、头痛、意识模糊、便秘疾病修饰治疗仑卡奈单抗早期AD(Aβ+)10mg/kgIVq2w10mg/kgIVq2wARIA-E,ARIA-H,输注反应抗精神病药物利培酮严重激越、攻击行为、精神病性症状(短期)0.25-0.5mgqd1-2mgqd(分次)EPS、镇静、体重增加、代谢紊乱奥氮平严重激越、攻击行为、精神病性症状(短期)2.5mgqn5-10mgqnEPS、镇静、体重增加、代谢紊乱（二）非药物治疗与康复非药物治疗应贯穿AD整个疾病过程，与药物治疗相辅相成。1.认知干预：认知训练：通过针对性练习（如记忆训练、注意力训练、解决问题训练）来改善或维持特定的认知功能。认知刺激治疗：通过一系列团体活动（如讨论、游戏、艺术创作等）来改善认知功能、情绪和社会交往能力。认知康复：针对个体日常生活中因认知障碍导致的困难，采用代偿策略或环境改造，帮助其维持或改善功能独立性。2.生活方式干预：体育锻炼：规律的有氧运动（如散步、太极拳、游泳）可能有助于改善认知功能、延缓疾病进展，并改善情绪和睡眠。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动。地中海-DASH饮食（MIND饮食）：强调摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果、鱼类、禽肉和健康脂肪（如橄榄油），限制红肉、饱和脂肪、甜食和加工食品的摄入。研究表明MIND饮食可能延缓AD进展。社会参与：鼓励患者参与社交活动，保持与社会接触，有助于延缓认知功能减退和改善情绪。3.物理治疗：针对患者出现的运动功能障碍、平衡障碍和步态异常，进行物理治疗训练，预防跌倒，维持运动能力。4.经颅磁刺激或经颅直流电刺激：作为一种新兴的神经调控技术，在改善AD患者的认知功能方面显示出一定潜力，但尚需更多高质量临床研究证实其长期疗效和安全性。（三）综合照护与管理AD的管理是一个长期、复杂的过程，需要医疗、护理、心理、社会等多学科团队协作。1.长期随访与监测：建立长期随访制度，定期（如每3-6个月）评估患者的认知功能、精神行为症状、日常生活能力及药物疗效和安全性，及时调整治疗方案。2.共病管理：AD患者常伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，需积极控制，减少其对认知功能的不利影响。同时注意多重用药问题，避免使用可能加重认知障碍的药物（如抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物等）。3.照护者支持：照护者在AD患者的长期照护中承受着巨大的身心压力。应向照护者提供疾病相关知识教育、照护技能培训、心理支持和喘