视网膜动脉阻塞急救专家共识（2025版）

视网膜动脉阻塞急救专家共识（2025版）1总则与核心目标视网膜动脉阻塞（CRAO）是眼科急症中预后最差、抢救时间窗最窄的“眼底中风”。视力丧失的速度与程度往往超出患者的心理预期，而救治的黄金时间远短于脑卒中。本共识的核心目标是建立一套标准化的急救流程，将“发病-再灌注”的时间压缩至最低，通过物理、药物及介入手段的联合应用，最大限度地挽救视网膜光感受器功能。视网膜中央动脉（CRA）是终末动脉，无侧支循环，一旦完全闭塞，视网膜内层缺血缺氧，视网膜细胞在缺血90分钟后开始发生不可逆损伤，缺血超过240分钟则几乎完全坏死。因此，急救的本质是与时间赛跑，任何等待观察或繁琐的辅助检查都可能致盲。本共识强制要求执行“先救治、后检查、边治疗、边确诊”的绿道模式。2快速识别与诊断路径精准的识别依赖于对典型症状的敏锐捕捉，而非依赖耗时的辅助检查。首诊医生必须在患者接触的5分钟内完成筛查，确立疑似诊断并立即启动急救流程。2.1核心症状与体征患者典型表现为单眼无痛性、突发性的视力急剧下降，甚至降至无光感。视力下降程度常被患者描述为“眼前突然被黑布遮挡”或“瞬间完全看不见”。视力检查：必须检查裸眼视力与矫正视力，并记录是否存在光感及光定位。光感消失是预后极差的指标，但不应作为放弃抢救的理由。相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）：这是鉴别诊断的关键体征。患眼直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在；健眼相反。交替照射双眼时，患眼瞳孔出现散大现象。眼底表现：典型体征为视网膜苍白水肿，黄斑区因视网膜脉络膜较薄透见脉络膜颜色而呈现“樱桃红斑”。早期（<1小时）眼底改变可能不明显，需在急救过程中复查。2.2鉴别诊断在急救启动的同时，需通过病史和体征迅速排除其他致盲性眼病：视网膜静脉阻塞（CRVO）：视力下降程度较轻，眼底表现为火焰状出血、静脉迂曲扩张，无RAPD或仅有轻度RAPD。视神经炎或缺血性视神经病变（NAION）：视力下降常伴有眼球转动痛，眼底视盘水肿，黄斑区无樱桃红斑。眼动脉阻塞（OAO）：比CRAO更严重，眼底无樱桃红斑（因为脉络膜血供亦受阻），视网膜电流图（ERG）b波消失。2.3辅助检查的时机管理严禁为了等待OCT或FFA（荧光素眼底血管造影）结果而延迟急救操作。急诊OCT：在急救措施执行间隙进行。早期可见视网膜内层（尤其是内核层和外丛状层）高反射增厚，晚期变薄。OCT对诊断有极高特异性，但不应阻碍抢救。FFA：仅在病情稳定或考虑介入溶栓时进行。典型表现为臂-视网膜循环时间延长，中央动脉充盈迟缓，荧光素血流前锋呈“断流状”或“缓流状”，黄斑区血管充盈缺损。3急救治疗方案与操作规范急救治疗的核心机制是降低眼内压（IOP），利用压力梯度将栓子冲向周边，或扩张血管、增加灌注压，以期恢复视网膜血液循环。所有治疗措施必须在首诊10分钟内开始实施。3.1降眼压治疗（一线基础治疗）降眼压是目前公认最立即、最安全的基础干预措施，旨在制造跨血管壁的压力差（眼内压<动脉灌注压），迫使栓子移动或改善血流动力学。3.1.1眼球按摩动作机理：通过间歇性指压眼球，使眼内压（IOP）急剧升高后又骤然下降，利用“血管泵”效应促进栓子向周边移动或破碎；同时刺激视网膜血管内皮释放一氧化氮（NO），扩张血管。操作步骤：体位：患者仰卧位，闭眼，眼球保持居中。手法：术者用食指或中指（戴无菌手套）通过眼睑轻压眼球。力度与频率：压迫力度以使眼压达到40∼50mmHg（手指触感较硬）为宜，持续压迫10循环次数：重复操作10∼15次，约即刻判定：按摩后立即检查视力，若视力提高，说明治疗有效，可继续重复1-2个疗程。禁忌症：严禁用于角膜溃疡、眼球穿通伤或近期内眼手术史（<3个月）患者，可能导致眼内容物脱出或伤口裂开。若存在视网膜脱离风险（如高度近视视网膜裂孔），需在充分评估后由眼科医师操作，力度减半。3.1.2前房穿刺动作机理：直接放出房水，使眼内压瞬间降至接近大气压，急剧增加视网膜动脉灌注压，冲刷栓子。操作步骤：麻醉：表面麻醉（0.5%丙美卡因滴眼液2次，间隔3分钟）。部位：在显微镜或裂隙灯下，选择颞下方或鼻下方周边角膜透明处。穿刺：使用1ml注射器配15°或一次性隧道刀，平行于虹膜平面刺入前房，深度约1-2mm。放液：缓慢抽取房水0.1∼结束：拔针后点抗生素眼药水，单眼包扎。风险控制：必须无菌操作，预防眼内炎。必须避开晶状体，操作时针尖切勿朝向瞳孔中心，防止白内障发生。防止出血：若误伤虹膜血管，前房积血会进一步阻塞房角，需按压止血。3.1.3药物降眼压作为按摩和穿刺的辅助手段，必须快速给药。全身用药：乙酰唑胺500mg局部用药：0.5%噻吗洛尔滴眼液，患眼1滴，立即起效，可持续降眼压6-8小时。高渗剂：若患者无心力衰竭及肾功能衰竭，20%甘露醇250ml3.2吸氧与混合气体疗法动作机理：提高动脉血氧分压，增加视网膜组织的氧扩散梯度，缓解缺血缺氧。吸入CO操作方案：常规吸氧：给予面罩吸氧，流量6∼混合气体：条件允许时，吸入95%氧气+5%二氧化碳混合气体（Carbogen）。CO时长：持续吸入1-2小时，期间密切监测患者呼吸频率及意识状态。禁忌症：肺性脑病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴CO2潴留患者禁用含3.3血管扩张剂应用尽管血管扩张剂在全身使用时对视网膜局部血流改善效果有限（受自主调节限制），但仍是常规辅助手段。舌下含服：硝酸甘油0.5mg，即时服用。需监测患者血压，收缩压低于90球后注射：妥拉唑啉12.5mg或阿托品0.53.4溶栓与抗凝治疗（高风险操作）溶栓治疗在CRAO中的应用尚存争议，但在超早期（发病<4.5小时）且无禁忌症的患者中，可作为挽救性措施。3.4.1静脉溶栓适应症：发病<4.5小时，年龄18-80岁，无近期手术、出血性疾病及严重高血压控制不良者。方案：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90风险：必须在内分泌科或神经内科溶栓绿色通道下进行，签署知情同意书，严密监测全身出血风险（如颅内出血）。3.4.2动脉内溶栓（IA-tPA）定位：通过介入导管将微导管超选至眼动脉，直接注入溶栓药物。优势与局限：局部药物浓度高，全身副作用小，但耗时长（准备及操作需1-2小时），且仅限具备DSA（数字减影血管造影）条件的中心开展。共识建议：鉴于时间窗限制，不推荐作为常规首选，仅在静脉溶栓禁忌或效果不佳且发病时间尚在窗内时考虑。3.5玻璃体切割联合动脉按摩（终极手段）对于上述治疗无效且视力处于无光感状态的患者，若发病时间<24小时，有报道提示经平坦部玻璃体切割术中直接钳夹视网膜动脉按摩或应用t-PA可能有效。此技术要求极高，仅限于具备丰富玻切手术经验的中心开展。4风险分级与应急处置急救过程中的风险主要来源于原发病加重及治疗并发症。需建立分级响应机制。4.1风险分级Ⅰ级风险（危及生命）：原因：患者可能同时患有急性脑梗死（颈动脉同源栓塞）。判据：伴意识障碍、肢体偏瘫、言语含糊。处置：必须立即启动卒中绿道，请神经内科急会诊，优先处理脑卒中，眼部治疗退居辅助地位。Ⅱ级风险（致盲性并发症）：原因：继发性青光眼、前房积血、视神经萎缩。判据：眼压>40处置：应当加强降眼压措施，必要时行青光眼手术或视神经管减压术（极罕见）。Ⅲ级风险（系统性副作用）：原因：药物过敏、低血压、呼吸抑制。判据：皮疹、血压<90/60处置：立即停药，抗过敏、抗休克治疗。4.2禁忌症规避矩阵操作动作绝对禁忌（严禁执行）相对禁忌（慎用/替代方案）眼球按摩开放性眼外伤、角膜溃疡、近期内眼手术高度近视（视网膜变性）、结膜炎前房穿刺晶状体悬韧带断裂、未控制的眼内炎凝血功能障碍（需纠正后进行）静脉溶栓(rt-PA)活动性内出血、3个月内脑卒中史、颅内肿瘤近期大手术（<2周）、未控高血压（>180/110mmHg）硝酸甘油严重低血压、肥厚性梗阻性心肌病、青光眼正位型低血压、颅内压增高5全身评估与二级预防视网膜动脉阻塞往往是全身血管疾病的“冰山一角”。急救完毕并非终点，必须彻查病因，预防对侧眼及心脑血管事件的发生。5.1病因筛查清单（EWS方案）所有CRAO患者入院48小时内需完成以下排查：心血管系统：心电图（ECG）：排查房颤（AF）、心肌梗死。超声心动图：排查瓣膜赘生物、卵圆孔未闭（PFO）。颈动脉彩超：排查颈动脉狭窄（>50%即有临床意义）或斑块脱落。血液系统：血脂谱：关注LDL-C水平。凝血功能：D-二聚体、纤维蛋白原。同型半胱氨酸：高同型半胱氨酸血症是青年卒中危险因素。炎症与免疫：若患者年轻且无常见血管危险因素，需查ESR（红细胞沉降率）、CRP（C反应蛋白），排除巨细胞动脉炎（GCA）。>50岁患者强烈推荐查颞动脉活检。5.2长期管理抗血小板治疗：除非有溶栓治疗史或明确禁忌，否则应长期口服阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75他汀类药物：阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10控制危险因素：严格控制血压（<140/906预后判断与随访6.1视力预后判据预后与阻塞程度、部位及救治时间强相关。极差：发病>6小时、无光感、合并视网膜静脉阻塞。即使恢复血流，视网膜功能亦难恢复。中等：发病2-6小时、分支动脉阻塞（BRAO）。通常可保留部分视力（0.1-0.5）。良好：发病<2小时、不完全阻塞（存在棉绒斑而非全苍白）、樱桃红斑边缘模糊。视力恢复至0.5以上的可能性较大。6.2随访时间表第1天：每日查视力、眼压、眼底。第1周：复查OCT，观察视网膜水肿消退情况；行FFA确认血管再通状态。第1个月：评估视力稳定情况，全身检查随访。第3/6个月：监测新生血管性青光眼（约15-20%患者在1-3个月内出现虹膜新生血管），一旦发现立即行全视网膜光凝（PRP）。附录A：视网膜动脉阻塞急救SOP检查表时间节点执行动作责任人关键参数/标准完成打钩0-5min问诊与查体首诊医师记录发病时间（精确到分）；查视力、瞳孔（RAPD）、眼底（压平看）□5-10min启动急救护士/医师建立静脉通道；吸氧6□10-20min眼球按摩眼科医师压15s/松5□20-30min药物降眼压护士乙酰唑胺500mgPO；噻吗洛尔滴眼1次；甘露醇250□30-45min前房穿刺眼科医师若视力无好转且条件允许，执行穿刺；放液量≤□45-60min再评估眼科医师复查视力；若视力提高>1行，继续保守治疗□>60min溶栓评估卒中小组若发病<4.5h且无禁忌，转卒中绿道行静脉溶栓□全程病因筛查住院医师开具ECG、颈动脉彩超、血脂、凝血四项、炎症指标医嘱□附录B：视网膜动脉阻塞急救知情同意书（核心条款摘要）1.疾病风险告知：视网膜动脉阻塞可导致视网膜细胞发生不可逆坏死，视