炎症性肠病达标治疗专家共识（2025版）

炎症性肠病达标治疗专家共识（2025版）第一章炎症性肠病达标治疗的核心理念与演进背景炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来，随着对IBD发病机制研究的深入以及生物制剂、小分子靶向药物的临床广泛应用，传统的“阶梯式”治疗模式已无法满足改善患者长期预后的需求。达标治疗理念应运而生，并在2025版共识中得到进一步深化与细化。达标治疗的核心在于：以患者临床症状、炎症标志物及内镜表现等多维度指标为基础，设定明确的治疗目标，通过严密监测和动态评估，及时调整治疗方案，直至达成并维持预定的治疗目标。2025版共识强调，达标治疗不再是一个单一的概念，而是贯穿疾病全生命周期的动态管理闭环。该理念要求临床医生从“控制症状”向“改变疾病自然史”转变，最终追求肠道黏膜的完全愈合、生理功能的恢复以及患者生活质量的全面提升。在2025版共识中，达标治疗的核心理念被进一步扩展为“深度缓解”与“组织学愈合”的并重。深度缓解不仅要求临床症状消失，更要求客观炎症标志物恢复正常及内镜下黏膜炎症消失。此外，共识首次明确了不同疾病阶段、不同风险分层患者的个体化目标，强调在追求最高目标的同时，需平衡治疗风险、药物可及性与患者依从性。第二章达标治疗的目标维度与分层定义为了确保达标治疗在临床实践中的可操作性，2025版共识对治疗目标进行了清晰的维度划分与层次界定。共识指出，IBD的治疗目标呈阶梯式递进，涵盖短期、中期和长期目标，并在不同维度上设立了量化或半量化标准。一、目标维度的多维评估体系1.临床缓解：指患者在无糖皮质激素维持的情况下，排便频率正常且无便血（UC），或无腹痛、腹泻及腹部包块等症状（CD）。常用的评估工具包括Mayo评分（UC）和克罗恩病活动指数（CDAI）。2.生化缓解：C反应蛋白（CRP）和粪便钙卫蛋白（FC）恢复至正常阈值范围。共识指出，FC在反映肠道局部炎症方面具有更高的敏感性，是达标监测中不可或缺的客观指标。3.内镜下缓解：UC要求Mayo内镜评分为0分；CD要求SES-CD评分为0分，或较基线下降50%以上。内镜下缓解是当前公认的临床核心目标。4.组织学缓解：在内镜缓解的基础上，肠道黏膜活检病理学检查显示无活动性炎症细胞浸润。2025版共识将组织学缓解提升为更高阶的治疗目标，尤其是在UC的管理中，组织学缓解与更低的复发率和更低的结直肠癌发生率密切相关。5.透壁愈合：针对CD患者，通过肠道超声（IUS）或磁共振肠道造影（MRE）评估肠壁厚度、肠壁血流信号及脂肪包裹情况，实现肠壁全层的炎症消退。二、治疗目标的阶梯递进目标层级评估内容达标标准临床意义短期目标临床缓解及生化缓解症状消失，CRP及FC正常化改善患者生活质量，阻断急性炎症瀑布中期目标内镜下缓解UC:Mayo内镜评分0CD:SES-CD评分0或下降≥50%改变疾病自然史，减少激素依赖与手术率长期目标组织学缓解及透壁愈合病理无活动性炎症；影像学肠壁正常化阻断疾病进展，预防肠道损伤及癌变，实现治愈愿景第三章疾病活动度评估与监测频率规范达标治疗的基础在于客观、准确、动态的疾病活动度评估。2025版共识针对IBD的监测路径、工具选择及频率制定了标准化流程，旨在为临床医生提供可落地的操作指南。一、评估工具的优选与组合在临床实践中，单一指标的评估往往存在局限性。共识推荐采用“症状+生化+内镜/影像”的多模态评估模式。对于内镜检查受限或不愿频繁接受侵入性检查的患者，肠道超声（IUS）和粪便钙卫蛋白（FC）被强烈推荐为优选的替代监测工具。1.粪便钙卫蛋白（FC）：作为肠道黏膜中性粒细胞活化的特异性标志物，FC在预测内镜复发方面具有极高的阴性预测值。共识建议，在诱导期治疗中，每4-8周检测一次FC；在维持期，每3-6个月检测一次。若FC持续高于150µg/g，提示内镜活动的高风险，需考虑治疗升级。2.肠道超声（IUS）：作为一种无创、无辐射、可重复性强的床旁检查，IUS在CD透壁评估中价值极高。通过测量肠壁厚度（BWT）和彩色多普勒信号（Limberg评分），IUS能够实时反映肠壁炎症的变化，是CD达标监测的首选影像学方法。3.内镜检查：仍是评估黏膜愈合的金标准。对于UC，推荐采用Mayo内镜评分或UCEIS评分；对于CD，推荐SES-CD评分。二、达标治疗监测频率矩阵以下表格展示了不同治疗阶段与达标状态的监测频率推荐矩阵：治疗阶段目标状态临床症状评估炎症标志物(CRP/FC)内镜/影像学评估诱导期(0-12周)追求临床及生化缓解每2-4周一次每4-8周一次基线评估，若生化未达标可提前影像学复查维持早期(3-6个月)追求内镜下缓解每8-12周一次每12周一次第6个月进行首次内镜/IUS复查维持稳定期(6个月后)维持深度缓解，追求组织学愈合每3-6个月一次每3-6个月一次每1-2年一次，或基于生化异常随时复查药物减量期维持无激素缓解每4-8周一次每8-12周一次减量后6个月复查内镜/IUS，之后每年一次第四章溃疡性结肠炎（UC）的达标治疗策略UC的达标治疗策略在2025版共识中更加注重黏膜愈合的深度与广泛度。UC的病变主要累及直肠并向近端连续性延伸，因此内镜评估的清晰度较高，但也对组织学层面的管理提出了更高要求。一、轻中度UC的达标路径对于轻中度UC患者，5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂仍是基础治疗。共识强调，即使是轻症，也应追求内镜下愈合。若足量5-ASA治疗4-8周后，临床症状未完全缓解或FC持续升高，应及早启动治疗升级。不推荐长期依赖糖皮质激素维持治疗，一旦激素诱导缓解成功，应在内镜评估确认黏膜显著改善后，平稳过渡到免疫抑制剂或生物制剂维持治疗。二、中重度UC的达标路径与生物制剂优选对于中重度UC，早期干预至关重要。共识推荐对于具有预后不良因素（如发病年龄轻、病变广泛、伴严重直肠受累、CRP/FC基线极高）的患者，应考虑将生物制剂作为一线治疗。1.抗TNF-α单抗：如英夫利西单抗和阿达木单抗，起效迅速，对于急性重症UC具有明确的挽救治疗价值。在达标管理中，需监测药物谷浓度及抗药抗体（ADA），实现治疗药物监测（TDM）指导下的精准用药。2.抗整合素单抗：如维得利珠单抗，因其肠道选择性强，安全性优异。共识指出，对于合并机会性感染风险、年轻或老年患者，维得利珠单抗是优选的达标治疗一线药物。但其起效相对较慢，通常需要在第14周或第22周进行首次内镜评估以判断应答。3.JAK抑制剂与S1P受体调节剂：作为口服小分子药物，起效快，适用于对生物制剂失应答或不耐受的患者。共识特别提醒，使用JAK抑制剂时需严密监测血栓形成及心血管事件风险，特别是在高龄及有相关基础疾病的患者中，其达标策略需在“疗效”与“安全”之间寻找平衡点。第五章克罗恩病（CD）的达标治疗策略克罗恩病的病理特征为全消化道跳跃性、透壁性炎症，常并发狭窄、瘘管和脓肿。这使得CD的达标治疗较UC更为复杂，单纯的内镜评估不足以反映疾病全貌，透壁愈合成为CD达标治疗的终极目标。一、早期CD的干预与目标设定2025版共识重申了“治疗窗”概念。早期CD（病程短于18个月，且未出现肠道并发症）的患者，通过积极的生物制剂诱导，更有可能实现黏膜愈合并改变疾病自然史。对于早期CD，治疗目标直指内镜下深溃疡消失（SES-CD显著下降）及透壁肠壁厚度恢复正常。二、复杂性CD的达标管理复杂性CD（如伴穿透性病变或纤维性狭窄）的治疗目标需进行个体化调整。对于穿透性病变（瘘管形成），首要目标是闭合瘘管，引流通畅是药物起效的前提。此时，抗TNF-α单抗联合抗生素是首选方案，必要时需外科介入。对于纤维性狭窄导致的梗阻，药物达标无法解除机械性梗阻，共识明确指出，此时应引入多学科诊疗（MDT）模式，通过内镜下球囊扩张（EBD）或狭窄成形术等外科手段解决解剖学异常，随后再以药物维持无活动性炎症状态。三、术后CD的达标监测与预防对于接受肠切除术的CD患者，术后复发是改变预后的关键节点。共识推荐在术后6个月进行回结肠镜检查，以评估镜下复发。若Rutgeerts评分≥i2b，则视为未达标，需调整维持治疗方案。术后早期使用粪钙卫蛋白监测（每3个月一次）有助于提前预警内镜复发。第六章特殊人群的达标治疗考量IBD患者群体存在显著的异质性，特定人群的达标治疗策略不能一概而论，需在标准目标与特殊生理、病理状态间取得平衡。一、儿童及青少年IBD患者儿童IBD不仅面临炎症控制问题，更关系到生长发育和心理成熟。2025版共识明确指出，儿童IBD的首要治疗目标之一是消除炎症对生长发育的抑制，恢复正常身高体重曲线。由于长期使用糖皮质激素会严重影响骨骼发育，儿童患者应严格遵循“无激素缓解”原则。在药物选择上，肠内营养支持在诱导缓解中的作用被进一步肯定，特别是对于存在营养不良或生长迟缓的儿童CD患者，ExclusiveEnteralNutrition(EEN)不仅可以提供营养，还能诱导黏膜愈合。二、妊娠期及备孕期IBD患者母婴安全是该人群达标管理的核心原则。共识强调，孕期IBD活动的危害远大于药物暴露风险。因此，孕期治疗目标是维持整个孕期的临床和内镜下缓解。推荐使用安全性数据充足的药物（如维得利珠单抗、抗TNF-α单抗中的阿达木单抗和英夫利西单抗）。对于JAK抑制剂和S1P受体调节剂，由于缺乏足够的孕期安全性数据，建议在备孕前停药。此外，共识对生物制剂在孕晚期的跨胎盘传递风险进行了详细阐述，建议根据药物半衰期和疾病活动度，精准安排末次给药时间，以降低新生儿免疫抑制风险。三、老年IBD患者老年起病的IBD患者常伴有多种合并症（心血管疾病、肿瘤、糖尿病等），且机体免疫机能衰退。在为老年患者设定达标目标时，共识主张采取“适度达标”策略。不盲目追求深度组织学缓解，而是以无激素维持下的临床和生化缓解为主，避免因过度免疫抑制引发严重感染、血栓栓塞或心衰等致命不良事件。药物选择上，倾向于使用肠道选择性高、全身免疫抑制弱的生物制剂。第七章组织学缓解在达标治疗中的价值与应用2025版共识的一大亮点是将组织学缓解从“学术理想”转变为临床实践中的“高阶目标”。越来越多的证据表明，即使内镜下黏膜看似正常，若组织学上仍存在活动性炎症（如中性粒细胞浸润、隐窝脓肿），患者的复发率、住院率及远期结肠癌变风险依然显著增加。一、组织学评估标准化为推进组织学目标的落地，共识推荐采用标准化的病理评分系统。对于UC，推荐使用Geboes评分或Nancy指数；对于CD，可参考GlobalHistologyActivityScore(GHAS)。这些评分系统将微观层面的炎症细胞浸润程度、上皮细胞损伤及隐窝结构改变进行了量化。二、组织学缓解的临床决策影响共识指出，当患者达到内镜下缓解但未达到组织学缓解时，不应轻易减停药物。此时应评估是否需要延长当前药物维持期，或考虑在TDM指导下优化药物剂量，甚至在特定情况下更换作用机制不同的药物，以期达成组织学层面的深度愈合，从而最大程度阻断“炎-癌转化”途径。第八章共识核心声明条款汇总1.声明一：IBD的治疗应全面推行达标治疗理念，以无激素临床缓解、生化缓解及内镜下黏膜愈合为核心目标，并视组织学缓解及透壁愈合为更高阶目标。2.声明二：治疗目标的设定需基于多维度客观指标的量化评估，包括患者报告结局（PRO）、CRP、粪便钙卫蛋白及内镜/影像学检查，严禁仅凭症状变化决定治疗方案。3.声明三：严密监测是达标治疗闭环的关键。诱导期应每4-8周进行生化评估，维持期每3-6个月评估一次；内镜/影像学复查应作为确立或推翻达标状态的终极判定标准，推荐在诱导治疗后6个月进行。4.声明四：粪便钙卫蛋白及肠道超声作为无创且高敏感度监测工具，在资源受限或患者不耐受侵入性检查时，可作为内镜评估的可靠替代指标。5.声明五：对于存在预后不良因素的IBD患者（发病年龄轻、病变广泛、深溃疡、透壁受累），推荐尽早（在“治疗窗”内）启动生物制剂或小分子靶向药物，以迅速阻断疾病进展，提高达标率。6.声明六：治疗药物监测（TDM）在生物制剂治疗中具有重要指导意义。对于继发性失应答患者，推荐进行药物谷浓度及抗药抗体检测，以指导剂量优化或药物转换，而非盲目升级治疗。7.声明七：复杂性CD合并肠管狭窄时，需通过影像学及多学科评估鉴别炎症性与纤维性狭窄。对于纤维性狭窄，药物达标无法逆转解剖学梗阻，应结合内镜治疗或外科干预实现解剖学与生物学双重达标。8.声明八：儿童及青少年IBD患者的达标目标需将恢复正常生长发育纳入核心考量体系，严格限制糖皮质激素的长期使用。9.声明九：妊娠期