脑梗塞护理教学

脑梗塞护理查房蚌埠医学院第二附属医院主任医师教授陈莉秋■时间：

2011年6月29

日■地点：■主持人：■主讲人：■参加人员：

本科室护理人员目

录■1概述■

2护理评估■

3护理诊断■

4护理目标■

5护理措施■

6护理评价■

7健康教育■

8

出院指导概

述病因脑梗塞是由于脑动动脉脉粥粥样样硬硬化化，，

血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄

，

进

而因多种因素使局部血血栓栓形形成成，，

使使动动

脉狭窄加重或完全闭塞

，

导致脑脑组组织织

缺血

、缺氧

、坏死

，

引起神神经经功功能能障障

碍的一种脑脑血血管管病病。。脑梗塞的主要因素有:高高血血压压病病、、

冠心病

、糖糖尿尿病病、、体体重重超超重重、、高高脂脂血血

症症、、喜喜食食肥肥肉肉，，

许许多多病病人人有有家家族族史史。。

多见于45～70岁中老年人

。

■■

先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半

身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不

动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人

猝不及防

。

只有部分病人发病前有肢肢体体

麻麻木木感感,,说说话话不不清清,,一一过过性性眼眼前前发发黑黑,,头晕或眩晕,恶心,血血压压波波动动((可可以以升升

高或偏低)等短暂脑脑缺缺血血的的症症状状。。这这些些

先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视

。

■

类型脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病病因因有有::1．

动动脉脉硬硬化化症症

在在动动脉脉血血管管壁壁内内，，

出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血

栓。2．

动脉炎

脑动脉炎症性改变多可

使血血管管壁壁发发生生改改变变，，

管管腔腔狭狭窄窄而而形形成成血血

栓。3．

高高血血压压

可可引引起起动动脉脉壁壁的的透透明明变变

性

，

动脉内膜破裂

，

使血小板易于附着

和集聚而形成血栓。4．

血血液液病病

红红细细胞胞增增多多症症等等易易发发生生

血栓。5．

机械压迫

脑血管的外面受附近

肿肿瘤瘤等等因因素素的的压压迫迫，，

可可以以出出现现血血管管闭闭塞塞

的改变

。

(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血血流流

带进颅内的固体

、液体

、或气体栓栓子子

将某一支脑血管堵塞

。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类:1．

心源性

急性或亚急性心内膜炎，

一般发生在心心脏脏病病的的基基础础上上。。病病变变的的内膜上由于炎症结成赘生物

，

脱落后随血循入颅发生脑栓塞

。诸如风风心心病病、、

心心肌肌梗梗塞塞、、先先天天性性心心脏脏病病、、心心脏脏肿肿瘤瘤、、

心心脏脏手手术术等等都都易易造造成成栓栓子子脱脱落落。。尤尤其其这些心脏病

，

出现房房颤颤时时更更易易将将栓栓子子

脱落

，

均可造成脑栓塞。2．

非心源性

气栓塞

、长骨骨折时

的脂肪栓塞

、肺静静脉脉栓栓塞塞、、脑脑静静脉脉栓栓

塞都是非心源性脑栓塞的原因

。有的

查不到栓子的来源称为来源不明的脑

梗塞

。

■中医的认识及治疗本病中中医医称称中中风风，，

由由于于发发病病后后一一般般

意意识识清清楚楚，，

因因此此多多属属中中风风中中经经络络。。关关

于中风的病病因因学学说说，，

唐唐宋宋以以前前多多以以"外风”学说为主

，

以"内虚邪中”立论

，

如《金金匮匮要要略略》》认认为为：：

络络脉脉空空

虚

，

风邪乘虚入中

。唐宋以后

，

特别

是金元时期

，

突出以"内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折

。如

刘刘河河间间力力主主

心心火火暴暴盛盛

；；"”李李东东垣垣认认

为"正气自虚”，

朱朱丹丹溪溪主主张张

湿湿痰痰"生热”；

王履从病因学角度归类提出"真中”、"类中”，

其中有外邪侵

袭而引发者称为真中

，

无外邪侵袭而

发病者称为类中

。张张景景岳岳又又倡倡导导

非非"风”之说

，

提出"内伤积损”的论点

。

■护理评估现病史：

患者毛毛

，

女性

，63岁

，

主

因"右侧肢体活动不灵30h”来我院

就诊

，

门诊于2011年6月12日01:00以"脑血管意外

、

高血压”收住我科。首测T：36.8度P80次/分R20次/分Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚

，

言语不清

，

伸舌右偏

，

急性病容

，

表

情痛苦

，

双侧瞳孔等大等圆

，

对光反

射灵敏

。右侧肢体肌力约三级

，

遵医

嘱予一级护理

，

低盐低脂易消化饮食，

吸氧2升/分

，

予溶栓

、活血化瘀

、

营

养脑细胞

、

降压等对症治疗。

■既往史：

既往高血压十三年

，

最高Bp180/110mmhg，

不规律口服降压药物治疗。

辅助检查：6月12日CCT示：

脑实质未见明显异常密度;6月12日生化示：TG2.3mmol/l↑K＋3.3mmol/l↓;6月12日血常规示：

未见异常;6月13日CCT示：

右侧脑室旁白质脑梗塞;6月13日EKG示：

窦性心律;■■中医辨证及证属患者老年女性

，

年老体虚

，

脉络

易侵

，

口齿不清

，

肢体不灵

，

舌

红

，

脉滑

，

属中风范畴

，

四诊合

参辨证为肝肾阴虚之证。证属:肝阳上亢■■初步诊断中医诊断:中风(肝阳上亢)西医诊断:1.脑梗塞2.高血压3级(极高危)最后诊断1.脑梗塞2.高血压3级(极高危)护理诊断一.调节颅内压能力下降二.营养失调：

低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五、语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症出血一、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现护理措施■1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变

化。■2)安置舒适的体位

，

保持病房安静舒

适。■3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察

药物的疗效和副作用。■4)如果出现颅高压征象时及时通知医

生

，

并做好各准备工作。■5)有出现呕吐时及时将头转向一边

，

注意保持呼吸道通畅。护理评价■

患者生命体征正常

，

无颅内高压出现。

二、营养失调：

低于机体需要量与摄入困难有关预期目标：

病人保持良好的营养状态护理措施■1)给予糊状流食或半流食

，

小口进

食。■2)保证每日的输液量。■3)鼓励自己进食

，

少量多餐

，

循序

渐进。护理评价■

患者神志清楚

，5月14日可使用健侧

肢体自己进食。

三、皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关预期目标：

皮肤完整无破损护理措施■1)保持床单位干燥整洁。■2)加强翻身拍背q2h，

适当按摩骨

隆突处。■3)进高蛋白高维生素富热量食物。■4)每日温水擦浴

，

禁用刺激性洗洁

用品。■5)静脉输注刺激性药品时注意做好

静脉保护。护理评价■

患者住院期间皮肤完整无破损四、便秘:与长期卧床

，

食物缺乏粗纤维有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施■1)行顺时针腹部按摩。■2)鼓励患者多饮温开水。■3)指导用开塞露塞肛

，

必要时按医

嘱使用缓泻剂。■4)鼓励病人养成定时排便习惯

。

护理评价■

患者在开塞露辅助下每天排便一次。

五、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的

表达基本需要

，

保持沟通能力。护理措施■1)要多接触病人

，

了解病人痛苦

，

让病人保持心情舒畅

，

消除紧张心

理。■2)尽早地诱导和鼓励患者说话

，

耐

心纠正发音

，

从简到繁

，

如“e”、“啊”、“歌”等

，

反复练习坚持

不懈。■3)配合针刺哑门、通里、廉泉等穴

，

这利于促进语言功能的改善和恢复。护理评价■5月15日患者能用简单的文字表达

自己的感受。

六、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：

病人躯体活动能力增强护理措施■1)安置舒适的体位

，

患肢保持功能位。■2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的

关系

，

指导进行患肢被动功能锻炼。■3)按摩患侧肢体

，

帮助病人瘫痪肢体

进行伸屈活动

，

帮病人经常用热水浸

泡患侧肢体

，

促进其血液循环；

肢体

被动运动方法是从小到大

，

循序渐进。■4)告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价■

现患者肢体肌力无明显改善。

七、潜在并发症：

出血与患者应用溶栓药有关预期目标：

患者无出血倾向护理措施■1)密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。■2)密切观察患者大小便情况注意有无内脏出

血。■3)观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状

。

如有异常及时通知医生。护理评价■

患者住院期间

，

无脑出血及内脏出血倾

向。

从三方面做健康教育：1、心理护理：Ⅰ多与病人接触交流

，

了解其心理动态情绪

，

鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所

患疾病的性质、预后、治疗方案及目的

，

消除紧张情绪

，

使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物

，

丰富维生素饮食

。Ⅱ控制总热量

饮食要有规律

，

切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息

，

应取平卧位

，

注意保持瘫