肾功能不全培训专家讲座

肾功效不全

广东药学院古宏标制作肾功能不全培训第1页本章基本内容泌尿系统及肾功效概述急慢性肾功效不全原因、机理及机能代谢改变肾功能不全培训第2页.排泄：代谢产物、药品、毒物;.调整：水电、酸碱、血压;.内分泌：分泌肾素、促红素、1,25(OH)2VD3，灭活甲状旁腺素和胃泌素。肾功效概述肾功能不全培训第3页肾功效衰竭概述正常肾功效肾功效衰竭排泄：代谢产物、药品、毒物代谢产物、药品、毒物蓄积调整：水电、酸碱、血压水电酸碱紊乱内分泌：分泌肾素、促红素、1,25(OH)2VD3，灭活甲状旁腺素和胃泌素肾脏内分泌功效紊乱：肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、消化性溃疡肾功能不全培训第4页泌尿系统及肾功效经过形成尿液：排出代谢废物；调整渗透压，水电、酸碱平衡（水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒)内分泌功效分泌：促红细胞生成素（促进造血，肾性贫血)；1,25-二羟D3（调整钙磷代谢，肾性骨病，)；前列腺素（舒张血管)及肾素（调整水盐代谢，收缩血管；肾性高血压)灭活

：促胃液素（溃疡)；甲状旁腺素（肾性骨病)肾功能不全培训第5页肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段肾功效单位肾功能不全培训第6页尿液形成（肾小体)滤过：有效滤过压（动力，影响尿量)

滤过膜面积（量)、通透性（影响尿液成份))

（肾小管)选择性重吸收，分泌（影响尿液成份)重吸收水（影响尿量)肾功能不全培训第7页肾功效不全发病步骤----滤过障碍滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25滤过功效障碍:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25肾功能不全培训第8页

入球端有效滤过压=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有滤液生成出球端

有效滤过压=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0无滤液生成滤过动力有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压)尿量降低尿量增加肾功能不全培训第9页滤过膜⑵面积⑴通透性机械屏障作用↓→血尿静电屏障作用↓→蛋白尿正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2滤过面积↓→GFR↓→尿量↓肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR)：

单位时间内两肾生成超滤液量，125ml/min肾功能不全培训第10页影响原因滤过率改变①滤过膜滤过膜孔径↑滤过率↑（血尿）滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（休克）小结:影响滤过原因肾功能不全培训第11页肾功效不全发病步骤----肾小管功效障碍肾小管功效障碍近曲小管肾性糖（氨基酸）尿钠水潴留、肾小管酸中毒重吸收：G/AA/Pr/HPO3/HCO3/Na/K排泄：PHA、酚红、造影剂髓袢多尿（浓缩功效障碍）升支粗段：主动重吸收Cl，Na被动吸收；但水不通透；造成髓质高渗；尿浓缩远端、集合管钠钾及酸碱紊乱肾性尿崩症分泌H/K/NH3与Na交换（Ald）；重吸收H2O（ADH）肾功能不全培训第12页肾小管与集合管转运功效肾小管与集合管转运功效是指其分泌和排泄作用。

●分泌:指小管上皮细胞将本身代谢产物排入管腔过程。

●重吸收:指小管上皮细胞将原尿中一些成份重新摄回血液过程。肾功能不全培训第13页近曲小管：重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾（肾性糖尿、氨基酸尿、钠水储留、酸中毒)；分泌酚红、PAH、碘剂等髓袢：升支粗段主动重吸收Cl－，Na被动吸收，但不吸收水，所以形成髓质高渗环境，与尿液浓缩相关（多尿、低渗或等渗尿)远曲小管：（醛固酮)分泌H+、K+、NH3，与钠交换（钠钾代谢障碍及酸碱平衡紊乱)远曲小管和集合管：（ADH)完成对尿浓缩和稀释（肾性尿崩症)肾功能不全培训第14页内分泌功能障碍RAAS维持血流动力学稳定、调控增生与凋亡、促炎与抗炎间平衡EPO：位于毛细血管丛、近球细胞、皮质和髓质加速骨髓造血干细胞和原红细胞分化成熟；促进网织红细胞入血和血红蛋白合成。1,25(OH)2VD3：小管上皮中1-α羟化酶促进肠对钙磷重吸收；促进骨骼钙磷代谢KKPGS：近球上皮中激肽释放酶，受Ald调整激肽、PGE2、PGA2可扩张血管、降低外周阻力、促进钠水排出甲状旁腺素和胃泌素PTH含有溶骨抑制肾重吸收磷；胃泌素灭活降低可造成消化性溃疡肾功效不全发病步骤----内分泌功效障碍肾功能不全培训第15页肾功效不全原因肾脏疾病肾炎、肾盂肾炎、肾中毒、肿瘤、多囊肾肾外疾病全身循环障碍休克、心衰代谢障碍糖尿病、痛风免疫红斑狼疮、紫癜尿路疾病结石、肿瘤压迫其它溶血、妊娠肾功能不全培训第16页肾功效不全分类急性：急性肾功效不全是指各种病因引发双侧肾脏在短期内泌尿功效急剧降低，造成机体内环境出现严重紊乱病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR)快速下降，尿量和尿成份改变、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。慢性:各种慢性肾脏疾病引发肾单位进行性、不可逆破坏，使残余有功效肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，造成代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功效障碍，这一病理过程称为CRI。肾功能不全培训第17页急性肾功效不全原因及分类肾前性休克早期，肾血液灌流量降低、GFR降低肾性ATN缺血50％、中毒35％、严重低钾高钙等肾疾病间质性肾炎10％、肾小球肾炎5％、血栓肾后性下泌尿道堵塞（结石、前列腺肥大）肾功能不全培训第18页急性肾功效不全机理1各种原因损伤肾实质细胞（小管细胞、内皮细胞和系膜细胞等)，造成其代谢形态及功效改变，并所以引发GFR下降及内稳态失衡。肾小管细胞坏死中毒、连续缺血：基底膜破裂损伤中毒：近球，片状，基底膜完整凋亡中毒及缺血病例内皮细胞肿胀：血流阻力增加损伤：血小板聚集、血栓形成窗变小：超滤系数降低舒张/收缩血管因子失衡系膜细胞收缩，血流阻力增加肾细胞损伤表现形式

肾功能不全培训第19页急性肾功效不全机理2.ATP合成降低，离子泵失灵;细胞骨架改变，影响极性及连续性.自由基增多;而GSH降低;磷脂酶活性增高.经过线粒体路径及Fas路径激活凋亡。肾细胞损伤普通机理肾细胞损伤修复机制.能及时调整与缺血缺氧适应相关基因;表示产物可扩张血管、清

除毒物;.表示HSP，修复受损伤蛋白;.丰富生长因子促进组织增生及细胞修复。肾功能不全培训第20页肾血流降低灌注压下降动脉压低于70mmHg肾血管收缩交感-肾上腺髓质兴奋RAS激活激肽-前列腺素降低内皮素增加内皮细胞肿胀钠泵失灵、自由基损伤血管内凝血纤维蛋白原增多血小板、红细胞聚集白细胞粘附、嵌顿肾小球病变滤过面积降低肾小管阻塞坏死脱落细胞聚集形成管型，阻止原尿流通原尿回漏阻塞时压力升高，经过坏死创面回漏至肾间质，间质水肿压迫肾小管造成囊内压升高急性肾功效衰竭少尿机理肾功能不全培训第21页肾功能不全培训第22页H2OH2O肾小管阻塞、原尿回漏与少尿肾功能不全培训第23页少尿期（数天/数周）多尿期1-2周恢复期尿改变少尿或无尿、比重低而固定、尿钠高、血尿/蛋白尿/管型尿多尿：400-3000ml/L肾功效渐恢复、新上皮重吸收钠水功效低下、渗透性利尿尿量开始降低，血中非蛋白氮下降，水电酸碱紊乱得到纠正。肾功效完全恢复需要数月或更久。水中毒水排出降低、内生水增多或摄入水增多（低钠血症、细胞水肿、肺/脑水肿）高钾血症（危险）排出降低、胞内钾外释、输入库存血或摄钾过多（传导阻滞、心律失常、室颤）早期，这些紊乱还不能马上改进。后期：甚至发生脱水、低钾低钠血症代酸排酸障碍、HCO3重吸收障碍、酸产生增多（抑制中枢及心血管、促高钾）氮质血症排泄障碍、蛋白分解增加（血中尿素尿酸肌酐含量显著升高）急性肾衰机能代谢改变肾功能不全培训第24页慎用肾毒性药品；治疗原发病和并发症（高钾、酸中毒)；饮食及支持疗法（限制蛋白及高钾食物，补充葡萄糖及必需氨基酸)；针对发病机制用药（去除自由基、RAAS阻断、膜稳定剂)。急性肾功效衰竭治疗标准肾功能不全培训第25页慢性肾功效衰竭概述慢性肾脏疾病（糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎)，进行性破坏肾单位，伴随有功效肾单位逐步降低，肾功效经过代偿期、不全期、衰竭期直至尿毒症期；失代偿后会出现代谢废物及毒物潴留，水电酸碱紊乱；因为慢性肾衰包括肾实质细胞破坏降低，且病程迁延漫长，所以会出现因肾脏内分泌功效障碍而造成系列临床表现，诸如高血压、贫血出血及肾性骨病。临床上常采取内生肌酐去除率来判断GFR下降程度，因为血肌酐浓度不受饮食蛋白及内源性氮负荷影响。当内生肌酐去除率降至正常20％以下时，体内会出现许多内源性毒性物质蓄积而引发全身中毒症状，称为尿毒症。肾功能不全培训第26页慢性肾衰:病因①肾小球疾病②肾小管间质疾病③肾血管疾病④尿路慢性梗阻慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎肿瘤前列腺肥大尿路结石肾功能不全培训第27页慢性肾功效衰竭发病机理---几个学说健存肾单位健存肾单位不足以维持正常泌尿功效过分滤过健存肾单位因过分滤过而硬化、丧失功效矫枉失衡为代偿某种紊乱而产生新更大危害细胞损伤间质损伤为主、超出肾小球

矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低适应过程中，因代偿不全而发生新失衡，这种失衡使机体深入受到损害，可出现内分泌功效紊乱等改变。经典表现:PTH晚期造成钙磷代谢紊乱和肾性骨病。肾功能不全培训第28页矫枉失衡学说举例GFR降低肾排磷降低溶骨、贫血、血管病变、高脂血症等等抑制肾脏重吸收磷高磷、低钙PTH升高血磷恢复正常矫枉失衡肾功能不全培训第29页肾单位进行性降低机理1.原发病作用;2.系膜细胞过分增殖及细胞外基质积聚造成肾小球硬化;3.球后肾小管血流灌注不足造成缺氧，经过HIF-1上调生长因子表示，促使肾小管萎缩和间质纤维化。肾功能不全培训第30页进行性肾脏疾病独立风险因子1.RAS激活：肾内很可能存在独立RAS系统。AngⅡ还含有调整细胞生长、促炎症反应及促进细胞生长功效。2.活性氧产生增多损伤血管内皮及血管收缩性增强;3.蛋白尿形成管型、引发近端小管上皮蛋白应激;4.醛固酮：可能是高血压肾病主要独立风险因子。肾功能不全培训第31页慢性肾衰发病过程分期内生肌酐去除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期＞50＜178无，但肾脏贮备功效减低失代偿期失代偿期肾功效不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功效衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功效障碍内生肌酐去除率＝尿肌酐浓度×尿量血肌酐浓度内生肌酐（由组织代谢产生)去除率值很靠近GFR，查前禁肉食肾功能不全培训第32页机能代谢改变与肾脏内分泌相关机能改变肾性高血压1.钠水潴留；2.RAAS活性增高；3.激肽及PGE2等扩血管物质产生降低骨营养不良儿童：肾性佝偻病；成人：骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松高磷低钙、PTH过多、活性VD3不足、酸中毒出血皮下瘀斑、粘膜出血蓄积毒物抑制血小板功效贫血其程度与肾功效损害程度一致EPO降低；蓄积毒物：抑制造血、引发出血溶血、抑制铁吸收肾功能不全培训第33页机能代谢改变尿改变早期：多尿、夜尿、蛋白/血细胞/管型尿；晚期：少尿早期比重降低，晚期固定多尿：流速快、渗透性利尿、浓缩功效降低氮质血症肌酐去除率：30％、25％、20％（三个关键点）；反应GFR降低程度，影响非蛋白氮排泄造成其血浓度升高血中尿素，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN)含量显著升高，血肌酐高于正常，但<450μmol/L，称氮质血症（azotemia)。正常人血中NPN为25-35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。普通检验书籍所载血尿素氮正常值为≤7.1毫摩尔／升(20毫克％)，血肌酐正常值为≤176.8微摩尔／升(2毫克％)。其实肾功效正常期血尿素氮应≤5.3毫摩尔／升(15毫克％)，血肌酐应≤132.6微摩尔／升(1.5毫克％)。而血尿素氮5.7～7.1毫摩尔／升(16～20毫克％)，血肌酐141.4～176.8微摩尔／升(1.6～2毫克％)阶段肾功已不正常，但能代偿而不出现氮质血症，所以应称为肾功不全代偿期。肾功能不全培训第34页机能代谢改变水电酸碱紊乱钠水：水肿/钠水潴留or脱水/低钠血症调整适应能力减退；失钠机制：渗透性利尿，甲基胍抑制钠重吸收钾：早期正常；或低钾：摄食不足、呕吐腹泻、利尿。晚期高钾：排钾降低、酸中毒、感染、溶血、摄入过多调整适应能力减退镁：少尿则高镁（抑制神经肌肉）排出降低钙磷：高磷：暂时升高（排出降低）恢复正常（PTH抑制吸收）再度显著升高（PTH溶骨＋排出障碍）；低钙：高磷造成低钙、活性VD3不足及肠腔高磷/肾毒物等影响肠吸收。代酸：固定酸积聚、PTH抑制近端小管排酸保碱、经过分泌NH3排H降低肾功能不全培训第35页练习慢性肾衰竭患者尿相对密度固定在1.010左右说明肾脏A、浓缩功效下低B、稀释功效降低C、重吸收功效降低D.滤过与重吸收功效受损E、浓缩与稀释功效障碍肾功能不全培训第36页急性肾衰竭发病中心步骤是A、GFR降低B、囊内压增高C、血浆胶渗压降低D.体内儿茶酚胺增加E、肾素-血管担心素系统激活肾功能不全培训第37页慢性肾衰竭发展阶段可分为A、少尿期、多尿期、恢复期B、多尿期、少尿期、衰竭期C、代偿期、失代偿期、尿毒症期D.代偿期、肾衰竭期、尿毒症期E、代偿期、肾功效不全期、肾衰竭期、尿毒症期肾功能不全培训第38页慢性肾衰终末尿毒症阶段时内生性肌酐去除率下降至正常值百分之多少？A、30%以上B、25~30%C、20~25%D.20%以下E、10%以下肾功能不全培训第39页能引发肾前性急性肾衰竭原因是A、肾动脉硬化B、急性肾炎C、肾血栓形成D.休克早期E、休克晚期肾功能不全培训第40页休克Ⅱ期微循环改变?此时患者出现少尿/无尿机制?少尿/无尿还会造成机体出现哪些功效代谢改变?氮质血症

、急性肾小管坏死、矫枉失衡、肾性贫血、尿毒症等概念?肾功能不全培训第41页相关肾功效更多话题肾功效不全为何有急慢性之分?为何有些急性肾衰患者尿量不降低?推测慢性肾功效不全患者结局?急慢性肾功效不全诊疗、治疗标准?肾功能不全培训第42页肾功效不全为何有急慢性之分不一样病因造成了不一样发病过程

急性：肾本身及肾外原因，发病急

慢性：肾本身病变（也有些全身原因造成肾单位损伤)，迟缓发病机制有所差异

急性：影响大多数肾单位，包括滤过/重吸收步骤（泌尿)，

慢性：肾单位进行性、不可逆性破坏及丧失临床表现不尽相同

急性：发病急，表现为泌尿功效障碍引发内环境紊乱

慢性：迟缓渐进，后期除内环境紊乱，还有肾内分泌功效紊乱肾功能不全培训第43页为何有些急性肾衰患者尿量不降低临床上常见到有些急性肾衰患者未出现少尿，其特点包含：无显著少尿、尿比重低、尿钠含量低、氮质血症，且多无高钾血症;称为非少尿型急性肾衰该型患者发病更隐蔽，常因不能及时诊疗延误病情但患者一样有肾排泄功效障碍，GFR降低，未及时治疗可转化为少尿型肾功能不全培训第44页慢性肾功效不全患者结局伴随慢性肾功效不全患者肾单位深入被破坏降低,体内会出现更各种、更大量毒素蓄积,出现更为复杂全身中毒。尿毒症肾功能不全培训第45页

在慢性肾功效衰竭晚期，患者血液中有200各种大小不等尿毒症毒素（正常生理活性物质如PTH或