胸心手术后病人的呼吸管理专家讲座

胸心手术后病人呼吸管理

三月胸心手术后病人的呼吸管理第1页清醒程度观察

清醒程度：对刺激反应、对答反应;

呼吸道通畅：舌下坠？

呼吸动度：呼吸频率及深度、咳嗽反应;

肢体活动度：有意识活动。胸心手术后病人的呼吸管理第2页胸心手术后病人呼吸管理胸心手术后呼吸功效不全原因肺通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功效不全预防胸心手术后呼吸功效不全处理体外循环后难治性肺高压处理

胸心手术后病人的呼吸管理第3页胸心手术后呼吸功效不全原因

镇静药、肌松药残余效应;

伤口疼痛、包扎过紧;

胸廓完整性受损;

肺组织缺损和损伤;

胸腔内高压和肺压缩;

肺血管、肺实质损害;

体外循环后灌注肺;

低心排、或围术期肾功效相对或实质性减退。胸心手术后病人的呼吸管理第4页胸心手术后病人呼吸管理胸心手术后呼吸功效不全原因

肺通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功效不全预防胸心手术后呼吸功效不全处理体外循环后难治性肺高压处理胸心手术后病人的呼吸管理第5页肺通气和换气呼吸控制肺通气气体交换气体运输胸心手术后病人的呼吸管理第6页呼吸控制中枢系统:延脑和桥脑

控制呼吸节律和深度化学感受器:颈动脉窦、主动脉体和第四脑

室表面化学受体局部感受器:肺泡、隔膜两处机械受体隔

神经:冰宵刺激及手术损伤胸心手术后病人的呼吸管理第7页通气量有效分钟通气量/有效潮气量潮气量：450~600ml解剖死腔：150~175ml有效潮气量：350~450ml有效分钟通气量=有效潮气量*呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔*呼吸频率呼吸频率越快，有效潮气量越少;胸心手术后病人的呼吸管理第8页

吸入气体在肺内分布由肺泡充盈时间决定：

时间常数=肺顺应性*气道压力0.4Sec=0.2L/cmH2O*2cmH2O/L/Sec

1T值=0.4Sec肺泡充盈63%2T值=0.8Sec肺泡充盈93%3T值=0.4Sec肺泡充盈100%

如呼吸频率20次/分，吸呼百分比1：2，吸气平台15%：

则每次呼吸仅占3秒，每次吸气相仅有1秒，

真正呼吸机送气仅0.85秒，正常肺泡充盈93%。

所以，当肺顺应性差、气道阻力增加时，时间常数将增大，为使一样程度肺泡扩张将需要更长时间吸气。胸心手术后病人的呼吸管理第9页气道阻力气体流通有赖压力驱动气体流动需克服组织弹性阻力组织阻力气体间摩擦力气道阻力=大气压--肺泡压流量胸心手术后病人的呼吸管理第10页顺应性顺应性=容量改变压力改变

静态顺应性=潮气量峰压动态顺应性=潮气量平均压

胸心手术后病人的呼吸管理第11页气道压力单位时间流速所需气道两端压力差1~3cmH2O/L/Sec

气道阻力=大气压--肺泡压

气流速度

流速=×管半径4×压差8×管长×气体粘度气道直径变细或通道变长时需增加驱动力才能维持原有流速。压力稳定时,管径增加一倍,可使流速增加16倍。压力稳定时,管径缩小一倍,为保持原流速,压力须增加16倍。

胸心手术后病人的呼吸管理第12页呼吸作功静息呼吸时正常呼吸化费每分钟耗氧2~4ml

占机体总耗氧量1~3%；当顺应性差、气道阻力增加时平静呼吸所花费耗氧量可达50%胸心手术后病人的呼吸管理第13页气体交换

气体交换三原因：1.有效肺泡通气2.通气与血流比率协调（0.8)

比值降低：静脉血掺杂、增加分流

比值增加：死腔通气3.肺泡膜弥散能力

气体分子量

肺泡与肺循环间气体分压差

弥散气体溶解度

肺毛细血管膜弥散面积、距离

胸心手术后病人的呼吸管理第14页气体运输氧运输：（物理溶解、化学结合)

血氧含量：（C-O2)血液实际带氧量C-O2=Hb*1.34*SO2+0.003*PO2(17~20Vol%)

物理溶解：（2%)表示方式：氧分压FiO在0.21时，100ml血中可溶解0.3氧气，每溶解0.003ml氧气可产生1mmHg压力，所以此时动脉血

氧分压：PaO2为100mmHg。100-年纪/3

化学结合：（98%)表示方式：氧饱和度1克血红蛋白可结合1.34ml氧

氧饱和度=血中实际与氧结合Hb/理论可与氧结合Hb

动脉氧饱和度:SaO2度正常为93+/-3%

胸心手术后病人的呼吸管理第15页气体运输

二氧化碳运输：

形式：溶解（5%)：100ml血中可溶解2.9ml

结合：碳酸氢盐形式（88%)

氨基血红蛋白形式（7%)

表示：PaCO2是指溶解状态CO2所产生压力

意义：正常PaCO2为35~45mmHg

当PaCO2>45mmHg时，通气不足，呼吸性酸中毒

当PaCO2<35mmHg时，通气过分，呼吸性碱中毒PaCO2每增加10mmHg,将使PH值降低0.08单位PH值每改变0.1单位，将使血K+浓度降低0.5meq/L胸心手术后病人的呼吸管理第16页胸心手术后病人呼吸管理胸心手术后呼吸功效不全原因肺通气和换气

缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功效不全预防胸心手术后呼吸功效不全处理体外循环后难治性肺高压处理胸心手术后病人的呼吸管理第17页缺氧和高碳酸血症缺氧

轻度：A.病人注意力不易集中、智力减退、定向力障碍：B.心率加紧、心搏出量增加、血压可一度升高。

重度：A.烦躁不安、神志恍惚、谵妄、抽搐乃至昏迷;B.心肌收缩力减弱，血压下降、心率减慢、心律失常和骤停。高碳酸血症

抑制前兴奋状态：烦躁不安、心率加紧、脉搏宏大、血压上升、

痛阈提升、肌张力增加、脑和冠状血管扩张。

二氧化碳麻醉：神志冷淡、肌肉震颤、间隙抽搐、昏迷;

酸中毒、高钾;血压下降、心律不齐、骤停。胸心手术后病人的呼吸管理第18页胸心手术后病人呼吸管理

胸心手术后呼吸功效不全原因肺通气和换气缺氧和高碳酸血症

胸心手术后呼吸功效不全预防胸心手术后呼吸功效不全处理体外循环后难治性肺高压处理胸心手术后病人的呼吸管理第19页心胸术后呼吸功效不全预防

目标：消除高碳酸血症及低氧血症可能原因

办法：1.术前加强呼吸锻炼:

锻炼腹式呼吸

增加潮气量

预防和控制咳嗽

消除支气管痉挛

加强祛痰2.术中注意肺保护，消除伤害原因;

及时检测、处理肺水增多可能原因

体外循环肺保护和肺水增多预防和处理

*改进体外循环技术和设备七大办法*用药品来抑制体外循环引发炎症反应七种办法胸心手术后病人的呼吸管理第20页改进体外循环技术和设备七大办法体外循环中不使用人工氧合器，用双心室转流、自体肺氧合；体外循环中用肺动脉插管，以氧合血对肺动脉进行灌注；体外循环主动脉阻断后，向右肺动脉灌注含抗炎症物质肺保护液；使用肝素涂层体外循环管道，降低补体激活，来改进管道与血生物相容性，降低血液与异物表面接触引发炎症反应；用白细胞滤过技术，滤除体外循环中白细胞，降低体外循环后炎症反应；体外循环期间使用超滤，滤除体外循环中过多水分和炎症介质；体外循环期间保持气道一定（<10cmH2O)压力，使塌陷肺泡保持一定张力及重新扩张，预防肺水渗出。胸心手术后病人的呼吸管理第21页用药品来抑制体外循环炎症反应七种办法

1.用糖皮质激素加入预充液，来降低炎症炎症介质释放;2.用补体抑制剂，来封闭、阻断补体在各个水平激活可能，保护内皮细胞功效，预防肺水肿;3.用白细胞黏附抑制剂，来降低中性粒细胞黏附分子表示，减轻肺损害;4.用可溶性肿瘤坏死因子受体结合蛋白，来抑制巨噬、单核细胞激活，减轻肺损伤;5.用外源性肺表面活性物质，来保护肺上皮细胞，减轻肺损伤;6.用补充NO前体，来预防、补充体外循环引发因肺内皮细胞受损而降低NO降低以至发生气道阻力增加、肺顺应性下降;7.直接吸入外源性NO气体，来缓解肺缺血再灌注损伤造成一系列改变。胸心手术后病人的呼吸管理第22页心胸术后呼吸功效不全处理

宗旨：

保持内环境正常平衡，维持生命体征稳定。

办法：1.加强呼吸功效临产观察;2.反抗麻醉、镇静、肌松药残余效应;3.内环境平衡保持;4.去除呼吸道分泌物，勉励病人咳嗽、深呼吸;5.镇痛和术后镇痛：6.氧疗;7.机械通气。

胸心手术后病人的呼吸管理第23页心胸术后呼吸功效不全处理办法：1.加强呼吸功效临产观察：

呼吸运动：类型、节律、频率、幅度、呼吸音；

观察皮肤、粘膜、甲床和手术野出血颜色；

测定呼吸功效：频率、吸呼比、潮气量、气道压力、

顺应性；

呼吸气体测定：吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度；

脉搏血氧饱和度；

血气分析：PH7.35~7.45PaO2100mmHgSaO296+/-3%PaCO240mmHg(35~45)BE0mEq/L(+3~-3)AB24mmol/L(22~27)AG24mmol/L(22~27)

胸心手术后病人的呼吸管理第24页血气分析

PH值

定义:反应机体氢离子活性指标

血浆[H+]为0.398×10-7nmol/LPH值为血浆氢离子浓度负对数

正常值:为7.40(7.35~7.45)

意义:PH值>7.45提醒存在碱中毒PH值<7.35提醒存在酸中毒BE/BD

定义:碱剩下/碱亏

标准状态下1升血需要用酸/碱滴定时，滴定到PH为7.40时

所需用酸/碱毫升数

正常值:为0(+3~-3)

意义:BE>+3提醒存在代谢性碱中毒BE<-3提醒存在代谢性酸中毒AB定义:实际碳酸氢盐

正常值:为24mmol/L(22~27)胸心手术后病人的呼吸管理第25页心胸术后呼吸功效不全处理办法：2.反抗麻醉、镇静、肌松药残余效应：

吗啡、芬太尼——纳洛酮

镇静/安定——氨茶硷

肌松药

非去极化肌松药——新鲜血浆

去极化肌松药——新斯明3.去除呼吸道分泌物，勉励病人咳嗽、深呼吸；

4.镇痛和术后镇痛：

肋间神经封闭

自控镇痛（PCA)硬膜外自控镇痛

静脉自控镇痛胸心手术后病人的呼吸管理第26页静脉自控镇痛配方I号吗啡

吗啡10mg×10支+氟哌啶2.5mg/100ml1mg/ml

II号芬太尼

芬太尼0.1mg×10支/100ml10ug/mlIII号曲马多

曲马多100mg×8支+氟哌啶5mg/100ml8mg/ml胸心手术后病人的呼吸管理第27页心胸术后呼吸功效不全处理办法：5.内环境平衡保持

酸碱平衡判断：1.依据PH值，确定有没有酸/碱中毒2.依据PaCO2和BE与PH值一致性判断是代谢性还是呼吸性;3.依据PaCO2和BE与PH值一致性判断是否存在复合性酸碱中毒;4.是否有代偿;5.阴离子间隙：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)

正常值为12mmol/L(10~14)

酸碱紊乱处理*呼吸性酸中毒：采取加强通气方法*低氧性乳酸酸中毒：可应用碱性药品*低灌注性乳酸性酸中毒：心泵衰竭治疗胸心手术后病人的呼吸管理第28页酸碱紊乱代偿预计值原发继发代偿预计值所需时间代偿程度代酸PCO2↓△PCO2=△HCO3-×（0.15±0.02）12-24h11mmHg代碱PCO2↑△PCO2=△HCO3-×（0.07±0.02）24-36h55mmHg急性呼酸HCO3-↑△HCO3-=△PCO2×（1.1±0.4）5-10min30mmol/l慢性呼酸HCO3-↑△HCO3-=△PCO2×（2.6±0.2）72-96h45mmol/l急性呼碱HCO3-↓△HCO3-=△PCO2×1.55-10min17mmol/l慢性呼碱HCO3-↓△HCO3-=△PCO2×3.7572-96h12mmol/l胸心手术后病人的呼吸管理第29页代谢性酸中毒纠正

目标：补充因缓冲乳酸所消耗碳酸氢根，提升PH值到安全水平公式：纠酸需补充mEq数为：kgBW*60%*1/3*(0-X)

普通先用1/3,1/2,2/3

经验公式：每10kg体重，欲使BE比原来少负“1”

需11.2%NaL2ml5%NaHCO33.5ml

治疗最终目标是“-2”*11.2%NaL1ml=1mEqHCO3-5%NaHCO31ml=0.6mEqHCO3-8.4%NaHCO31ml=1mEqHCO3-例子：50kg病人如因代谢性酸中毒，BE为-8，

则此时需要补充5%碳酸氢钠=5*（8-2)*3.5=105ml

或11.2%乳酸钠=5*(8-2)*2=60ml注意：1.补充碳酸氢钠中，有10~15%马上变成二氧化碳，如按1meq/kg/min补充，

则在1分钟内，将产生150~200ml二氧化碳，所以切忌补充太多、太快。2.补充碳酸氢钠时，应该加大通气量，消除补充碳酸氢钠时产生二氧化碳。

胸心手术后病人的呼吸管理第30页短时间大量补充NaHCO31.短时间大量补充NaHCO3后,补充碳酸氢根将产生大量二氧化碳,弥散到细胞尤其是心肌细胞内,加重细胞内酸中毒及组织缺氧,抑制心肌收缩。2.短时间大量补充NaHCO3后,使得细胞外液高渗、高钠,致细胞水肿,血液呈高碱,冠脉易形成血栓,更造成心肌细胞缺血,坏死。3.短时间大量补充NaHCO3后,二氧化碳很快透过血脑屏障,使脑脊液PH反常地降低,脑血流急剧下降,加重脑损害。4.短时间大量补充NaHCO3后,使得肌体PH值急剧上升,血红蛋白氧离曲线左移,造成组织水平氧释放降低。5.短时间大量补充NaHCO3后,过剧纠正代酸致PH值急剧上升同时,引发钾离子转移,造成严重心律心率失常。6.细胞内快速酸化影响乳酸去除,使乳酸增多。胸心手术后病人的呼吸管理第31页纠酸同时需注意K+、Mg++补充*PH值每上升0.1单位，将使K+下降0.5~0.6meq/L*正常血K+为3.5~4.5mmol/L

血Mg++为0.8~1.2mmol/L低钾:补充KCl:1克KCl可补充13.4meqK+高钾:１.肾上腺素可1~2分钟显效，使钾降低0.8~1.0meq/l；

２.10%氯化钙10~20ml，血钾并不降低，但心跳能够恢复；

３.补充NaHCO350meq，使钾离子向细胞内转移；

４.用GI：即50%葡萄糖加胰岛素，可使血钾降低。低镁:补充硫酸镁，1克硫酸镁可补充8.1meqMg++

补充门冬氨酸钾镁，每10ml可补充3.9~4.5mgMg++高镁:补充氯化钙或葡萄糖酸钙胸心手术后病人的呼吸管理第32页心胸术后呼吸功效不全处理办法

：6.氧疗

目标：改进低氧血。

是预防/处理组织缺氧暂时办法，不能代替根本治疗。

方法：1.经呼吸道内施行间歇性压力通气；2.经过提升呼吸道内外气体分压差来促成弥散通气；3.利用体外循环（人工肺)装置直接氧合血液代替通气。

注意：1.预防二氧化碳排出后综合症；2.进行有控给氧，以防渐进性意识障碍和呼吸暂停；3.控制氧浓度以防氧中毒。

胸心手术后病人的呼吸管理第33页给氧方法1.经鼻、鼻咽导管给氧:惯用氧流量2~3升，吸入氧浓度达30%以下，每增加1升/分钟，吸入氧浓度可增加4%。2.面罩给氧：在防漏条件下，面罩给氧时氧浓度不能低

于8升/分钟，以免聚积在面罩内呼出气被重复吸入，导

致高碳酸血症。使用Venturi面罩供氧时，氧浓度可控制在25~50%。3.气管内给氧行机械通气：用于保留气管导管或气管切开病人，使用机械通气是支持呼吸主要伎俩，已被用来改进通气、降低呼吸作工、降低氧耗。肺弥散功效障碍造成低氧血症时，在IPPV基础上加用PEEP，既保留自主呼吸时气道内负压，促进腔静脉回流，又减轻右室后负荷，同时也预防了PEEP固有并发症。4.人工膜肺体外氧合支持或肺灌洗术胸心手术后病人的呼吸管理第34页机械通气在心胸术后应用

机械通气作用1使肺泡气体交换更充分，利于二氧化碳排出；2提供全部/部分呼吸所需能量，降低呼吸作功，降低耗氧；3连续气道正压，增加功效残气量，使血管外肺水重新分布。

几个惯用通气方式1辅助/控制呼吸（Assist/Control)

间歇正压通气（IntermittentPositivePressureVentilationIPPV)

机械辅助呼吸（AssistedMechanicalVentilationAMV)2呼气末正压通气

连续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP)

呼气末正压通气（PositiveEndExpiatoryPressurePEEP)3间歇强制通气

间歇强制通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV)

同时间歇强制通气（SynchronousIMVSIMV)

分钟强制通气（MandatoryMinuteVentilationMMV)4压力支持通气（PressureSupportVentilationPSV)5反比通气（InverseRatioVentilationIRV)

胸心手术后病人的呼吸管理第35页机械通气在心胸术后应用

呼吸机参数调整：

潮气量:7~8ml/kg

呼吸频率:12~18次/分

吸呼比（I:E)1:1~2

吸入氧浓度：麻醉状态下吸纯氧<24小时

氧疗时控制在60%以下

气道压力:成人：12~20mmHg

小儿：8~20mmHg

平台:吸气相一部分，利于吸入气体在分布，过长会影响静脉

回流，不超出吸气时间15%为宜。Sigh：叹气样深呼吸，在间隔一定时间（50~100次IPPV)后

给1.5~2倍IPPV潮气量通气，以防长久IPPV造成肺泡

萎陷性肺不张。

胸心手术后病人的呼吸管理第36页呼吸机应用中注意事项自发呼吸处理:去除引发人机反抗原因

手控通气过分

药品应用:安定

吗啡

肌松药呼吸道湿化:300~400ml/24h32~35˚C分泌物吸引:吸引管规格、方法、吸引力、时间胸心手术后病人的呼吸管理第37页机械通气在心胸术后应用

机械通气断离和拔管

脱机条件：病情已基本痊愈或控制；清醒、脑和神经系统

状态稳定；肌力恢复、能咳嗽排痰；心血管、呼

吸系统稳定，不需大量血管活性药控制，呼吸频

率<25/分、潮气量>6ml/kg、最大吸气负压>-20cmH2O、Vd/Vt=0.3~0.4.RI<1.0。

详细方法：用IMV过渡，逐减慢频率或联合PSV。再停顿机械

通气、暂保留气管内插管，先经气管导管给氧吸入，

观察30~60分钟后，复查血气及机体状态能维持稳

定时，再拔气管导管。若机械通气已久者，必须经

过一段时间呼吸肌锻炼和物理治疗并需加强全身

营养支持，不可操之过急，以免前功尽弃。胸心手术后病人的呼吸管理第38页胸心手术后病人呼吸管理胸心手术后呼吸功效不全原因肺通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功效不全预防胸心手术后呼吸功效不全处理

体外循环后难治性肺高压处理胸心手术后病人的呼吸管理第39页体外循环后难治性肺高压处理

一旦主动脉阻断嵌夹开发后，肺顺应性下降、气道阻力大、气道内压力高、甚至出现肺水种时：1.激素：糖皮质激素：氢化考松300mg或甲基强松龙160mg;2.外源性NO补充：L-精氨酸5克;3.PEEP通气：预防性PEEP>4cmH2O，并<7cmH2O;

治疗性PEEP>7cmH2O，并<10cmH2O;4.肺血管扩张药品利用：经静脉或肺动脉给酚妥拉明或前列腺素E1，

如术前就有肺高压者，可在体外循环开始时就给予前列腺素E1，用量为10~30ng/kg/min。5.扩张小支气管：氨茶碱;6.气管内泡沫祛除：气管内滴入酒精及酒精雾化吸入7.利尿和超滤。8.吸入一氧化氮：NO。胸心手术后病人的呼吸管理第40页吸入一