重点部门医院管理规范

重点部门医院感染管理规范乌沙医院感控办宋海娥年11月7日重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范1/65一、概述

重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范2/65重点部门医院管理规范重点科室包含:

重点部门医院管理规范3/65重症监护病房手术室供给室检验科内窥镜室产房、人流室新生儿室门诊、急诊病房、治疗室、换药室重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范4/65重点部门医院管理规范二、医院感染管理关键步骤

手卫生

隔离技术规范

医疗器械、用具质量（清洁、

消毒、灭菌)

无菌操作技术重点部门医院管理规范5/65三、各重点科室医院感染管理详细要求重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范6/65重症监护病房重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范7/651、布局流程合理2、一次性使用医疗器械、器具不得

重复使用3、安装非手触式流动水洗手和速干型

手消毒剂4.地面、物体表面湿式清扫重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范8/655.设专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩6、严格无菌技术操作规程7、认真洗手或手消毒8、严格床旁隔离9、严格探视制度，限制出入人员重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范9/65手术室重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范10/651、严格执行手术室相关规章制度、工作

流程、操作规范，认真推行岗位职责。2、布局合理，符合功效流程和洁污分开

要求且标志明确。3.手卫生设施及医务人员手卫生符合外

科手卫生设施及外科手消毒要求。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范11/654、医务人员必须严格恪守消毒灭菌制度

和无菌技术操作规程。5.手术使用无菌医疗器械和敷料等用

品符合国家规范要求。6、接送病人平车应保持清洁，平车上

铺单一人一换。用后严格消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范12/657、患者手术前应做相关传染病筛查,手

术通知单上应注明感染情况。8、传染病患者或其它需要隔离患者手

术时应严格执行标准预防标准,加强

医务人员防护,术后环境、物品、

仪器等进行终末消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范13/65

9、手术后废弃物管理应该严格按照《医疗废物管理条例》及相关要求进

行分类、处理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范14/65供给室重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范15/651、内部布局合理，分污染区、清洁区、

无菌物品存放区，三区划分清楚。2、严格推行岗位责任制及执行各项工作

制度。3、严格执行职业暴露汇报及处理制度4.物品回收、清洗、消毒、干燥、包

装、灭菌、保留、发放、灭菌效果监

测符合卫生部《消毒技术规范》和有

关要求要求。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范16/655.依据器械、物品用途、性质等选择

适宜灭菌方式。6、禁止对一次性使用医疗器械、器具

进行重复灭菌处理。7、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗

消毒，分区存放。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范17/658、一次性使用无菌医疗用具，应拆除外

包装后，方可移入无菌物品存放间。9、有合格消毒灭菌监测统计，有发觉

问题整改统计;有明确质量管理

和监测办法。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范18/65（1)应进行质量控制过程统计与追踪，

建立清洗消毒设备和操作过程记

录，统计应易于识别和追溯。（2)所使用各种材料应符合国家有

关要求。（3)对消毒剂浓度、使用中消毒液、

常水和精洗用水质量进行监测。

重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范19/65（4)对本身工作环境洁净程度和清洗、

组装、灭菌等步骤工作质量有监

控办法。（5)对灭菌后成品包装、存放、外观

及内在质量有监测办法。（6)建立登记制度，全部质量监测、效

果监测、工作流程均应登记立案。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范20/65内窥镜室重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范21/651、严格执行内镜室医院感染控制与管理

规章制度与办法。2.医务人员接收内镜清洗消毒及个人防

护等医院感染相关知识培训，并遵

循标准预防标准和相关规章制度。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范22/653、布局合理、分区明确4、配置基本清洗消毒设备5.个人防护配置6、内镜洗消统计齐全7、感染因子筛查重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范23/65产房重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范24/65

布局合理,严格划分清洁区、半污染

区、污染区,区域之间标志明确。

一次性使用医疗器械、器具不得重

复使用。

物体表面,地面及器具每日清洁,有

污染时随时清洁消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范25/65

刷手间按要求配置手卫生设施,洗手

刷、擦手毛巾一人一用一灭菌,按外

科刷手法刷手。

进入产房应戴口罩、帽子,穿产房专

用衣服,换室内专用鞋。接生时穿水

鞋、防水围裙、戴无菌手套。

严格恪守无菌技术操作规程。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范26/65

每个产妇分娩后,必须进行终末消毒

处理。

依据标准预防标准和疾病传输途

径,采取对应隔离办法。

胎盘放入黄色医疗废物袋内按医疗废

物处理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范27/65新生儿病房重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范28/65

严格无菌操作技术和手卫生规范,注意

实施保护性医疗制度。

病室及洗浴室保持清洁,温度湿度适宜。

病区入口处设有手消毒液,严格探视制

度,在感染性疾病流行期间禁止探视。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范29/65工作人员入室前应严格洗手、戴帽子、

口罩。患呼吸道或其它感染性疾病、

皮肤有伤口工作人员暂时停顿与新

生儿接触。患儿奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒。洗澡用毛巾、浴巾等一人一用一消

毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范30/65婴儿暖箱、婴儿床垫、复苏台等每次使

用后须进行消毒。可复用呼吸机螺纹管、面罩、湿化瓶定

期消毒。一次性使用医疗器械、器具不得重复

使用。使用后监护仪等设施应严格清洁消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范31/65检验科重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范32/651、严格执行本科室医院感染管理制度及

个人防护和生物安全管理制度。2.临床微生物室门保持关闭，入口处

有生物危险标志，每个工作区设有流

动水洗手设施、手消毒用具，并有眼

睛冲洗装置。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范33/653、工作人员进入工作区须穿工作服、戴

工作帽，必要时穿隔离衣、鞋套、戴

口罩、手套。4.有临床标本采集、运输、交接、处理

和保留详细要求及其过程中对应

生物安全制度。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范34/655.微生物试验室配置生物安全柜。6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采

血必须一人一针一管一巾一带；微量

采血应做到一人一针一管一片（玻片）。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范35/657、汇报单应消毒后发放或电脑打印

单独发放。8、保持室内清洁,天天对操作台、

各种物体表面及地面进行保洁处

理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范36/659、菌种保留符合相关要求,有专员管

理。10、有突发事件处理预案,有预防虫

媒进入试验室办法。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范37/6511.医疗废物管理符合要求，能正确使用

利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃

病原体培养基、标本盒菌种、毒

种保留液等高危险废物，就地灭菌处

理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范38/65重点部门医院管理规范门诊、急诊重点部门医院管理规范39/65

执行预检分诊制度;

洗手设施

应急处理制度

清洁、消毒制度

消毒灭菌使用期内使用

医务人员采取标准预防

儿童和成人输液场地应分开

治疗室、换药室管理

肠道门诊必须设置专用厕所重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范40/65治疗室、处置室、换药室重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范41/65

医务人员严格执行无菌技术操作,进

入室内衣帽整齐,戴口罩。

操作前后应严格洗手,必要时进行手

消毒,手卫生设施齐全。

地面及各种物体表面湿式拖擦。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范42/65

室内布局合理,分区明确,标志清楚

无菌物品管理、使用规范

无菌溶液开启及存放

各类消毒液开启与使用

治疗车上物品摆放重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范43/65各种治疗、护理及换药操作次序医疗污物与生活垃圾分类放置。紫外线灯清洁与统计。无菌盘使用无菌持物镊规范使用。止血带一人一用一消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范44/65病房、病区重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范45/65

病床应湿式清扫，一床一套（巾)，

床头柜应一桌一抹布，每日用后用250—500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟

后，清洗洁净，晾干备用。

病人被服每七天最少更换一次；如被污

染及时更换。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范46/65

病人出院、转科或死亡后,床单元必

须进行终末消毒处理。

各类监护仪器设备、床头桌、办公桌

等每日清洁,遇污染时及时消毒。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范47/65

病人便器、痰盂清洁无臭,用后进

行消毒。病人出院、转科或死亡后,

床单元必须进行终末消毒处理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范48/65

医疗废物与生活垃圾不得混放；传染

病病人或者特殊感染病人产生生活

垃圾按医疗废物进行处置（双层袋)。

卫生保洁人员掌握清洁、消毒方法

（消毒剂浓度及使用方法)。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范49/65

传染病房在普通病房基础上还应到达

以下要求：（1)病房内污染区、半污染区、相对清

洁区应分区明确。（2)不一样传染病人应分开安置。（3)严格执行各病种消毒隔离制度。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范50/65

（4)医务人员在诊察不一样病人间应严

格洗手或手消毒。（5)病人排泄物、分泌物必须经消毒

处理后方可排放；固体污物按感染

性医疗废物处理。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范51/65各部门每季有医院感染会议统计每个月有环境卫生监测统计每六个月有紫外线强度监测统计天天有消毒液浓度监测统计天天有医疗废物交接统计备齐全部医院感染管理科下发资料。重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范52/65重点感染部位预防与控制重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范53/65手术部位医院感染预防与控制呼吸道感染预防与控制主要办法符合

要求泌尿系统感染预防与控制主要办法符合要求血管相关感染预防与控制主要办法符合要求重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范54/65医院感染管理重点项目质量控制指标重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范55/65

医院感染病例发生率≤7%

医院感染病例监测

（1)漏报率≤20%

（2)抽样病例数≥10%

医院抗生素应用≤50%

一类切口部位感染发生率≤1%

医院感染管理专职人员继续教育≥15小时/年重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范56/65

医院感染管理兼职人员继续教育≥6小时/年

灭菌物品合格率（细菌数为零)100%

灭菌物品使用期为7天

开启后无菌物品使用时间≤24小时

使用中消毒药剂细菌总数≤cfu/ml

重点部门医院管理规范重点部门医院管理规范57/65

医护人员手监测细菌总数≤5～10cfu/m3

物体表面监测细菌总数≤5～10cfu/m3

二类环境空气普通手术室、供给室无菌间≤200cfu/m3

三类环境空气≤500cfu/m3

紫外线消