2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范(考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据2026版《病历书写基本规范》要求，入院记录需在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：2026版规范明确，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成，旧版规范中8小时完成首次病程记录的要求保持不变。2.急诊留观记录的书写时限要求是患者离开留观区域后（）小时内完成。A.2B.6C.12D.24答案：B解析：急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，2026版规范将原12小时完成时限压缩至6小时，确保急诊医疗信息闭环可追溯。3.下列关于病历书写字迹要求的描述，符合2026版规范的是（）。A.手写病历可使用行书、草书，只要签名清晰即可B.电子病历打印后需手写签名，签名位置需在指定签字栏居中，不得覆盖病历内容C.手写病历出现错字时，可使用涂改液覆盖后重写D.电子病历修改时可直接覆盖原内容，无需保留修改痕迹答案：B解析：手写病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰，不得使用草书；错字修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得使用涂改液、刮除等方式掩盖原字迹；电子病历修改需系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容，不得直接删除原记录。4.首次病程记录中，病例特点提炼需至少涵盖（）个核心维度，不得简单复制入院记录内容。A.2B.3C.4D.5答案：B解析：2026版规范要求首次病程记录的病例特点需从“核心病史特征、关键阳性/阴性体征、重要辅助检查结果”3个维度提炼，避免与入院记录内容重复，诊断依据、鉴别诊断需对应病例特点展开，鉴别诊断至少包含3个相关疾病。5.病危（重）通知书一式两份，其留存要求是（）。A.一份交患方，一份归入住院病历B.一份交患方，一份交医务部门备案C.一份归入住院病历，一份由主管医师留存D.一份交科室主任留存，一份归入住院病历答案：A解析：病危（重）通知书需由主管医师或值班医师开具，明确告知患者病情危重程度、可能出现的风险，患方签字后一份交患方保留，一份归入住院病历永久保存，患方拒绝签字的，需由2名以上医务人员签字注明情况，并邀请第三方（如医院安保人员、医务科值班人员）见证签字。6.手术安全核查记录的完成节点不包含（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时查房时答案：D解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成核查并签字，未完成核查不得进入下一诊疗环节。7.2026版规范要求，普通住院患者的病程记录间隔最长不得超过（）天。A.2B.3C.5D.7答案：B解析：对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者，病程记录至少每3天记录1次；病危患者需根据病情变化随时记录，至少每天1次，病情变化时随时记录；病重患者至少每2天记录1次。8.出院记录的书写完成时限是患者出院后（）小时内。A.12B.24C.48D.72答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院带药、随访要求，其中随访要求需明确随访时间、随访科室、随访需携带的资料、异常情况就诊指征。9.有创操作记录需在操作完成后（）小时内即刻书写，不得延后。A.即刻B.2C.6D.12答案：A解析：各类有创操作（如胸穿、腰穿、骨穿、中心静脉置管等）记录需在操作完成后即刻书写，内容包含操作指征、操作时间、操作医师、操作过程、患者反应、术中术后注意事项，操作过程需记录进针位置、进针深度、抽取液体/组织的性状及量、术中有无不良反应。10.下列哪类人群签署医疗知情同意书时，需同时签署法定代理人关系证明文件（）。A.18周岁以上成年患者B.意识清楚的70周岁老年患者C.16周岁以自己劳动收入为主要生活来源的患者D.不能完全辨认自己行为的成年精神障碍患者答案：D解析：不能完全辨认或完全不能辨认自己行为的患者、未成年人（除符合完全民事行为能力认定条件的），需由法定代理人签署知情同意书，并留存代理人与患者的关系证明（如户口本、身份证、授权委托书等）。11.转入记录需在患者转入科室后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：患者转科时，转出科室需在患者转出前完成转出记录，转入科室需在患者转入后24小时内完成转入记录，转科交接时需完成转科交接单双签字，确认患者生命体征、管路、皮肤、携带物品等情况。12.关于医嘱书写要求，下列说法错误的是（）。A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.临时医嘱需注明开具时间，具体到分钟C.医嘱开具后如需取消，可直接删除原医嘱无需标注D.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救时下达的口头医嘱，护士需复诵无误后执行，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱答案：C解析：医嘱不得随意涂改，如需取消长期/临时医嘱，需使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间，已执行的医嘱不得取消，需在病程记录中说明调整原因。13.会诊记录中，常规会诊意见需在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B解析：常规会诊需在申请发出后24小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到达现场，会诊完成后即刻书写会诊记录，会诊意见需明确诊疗建议，不得出现“请相关科室进一步处理”等模糊表述。14.输血记录需在输血完成后（）小时内书写，重点记录输血反应情况。A.即刻B.2C.6D.12答案：A解析：输血记录需在输血开始前、输血开始后15分钟、输血完成后分别记录，内容包含输血指征、输血成分、输血量、输血过程有无不良反应、输血后疗效评价，输血完成后即刻完成完整输血记录。15.死亡记录需在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包含入院时间、死亡时间、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，死亡时间需具体到分钟，需与体温单、护理记录中的死亡时间完全一致。16.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）天内完成，存在医疗纠纷隐患的病例需在24小时内完成讨论。A.3B.7C.10D.14答案：B解析：2026版规范调整死亡病例讨论时限，普通死亡病例需在死亡后7天内完成讨论，尸检病例需在尸检报告出具后3天内完成补充讨论，讨论内容需明确死亡原因、诊疗过程存在的不足、改进措施。17.电子病历系统中，医务人员的登录密码需至少每（）天更换一次，严禁共用账号密码。A.30B.60C.90D.180答案：C解析：根据电子病历分级评价与数据安全要求，医务人员个人操作账号需妥善保管，密码每90天更换一次，长度不低于8位，包含数字、字母、特殊字符组合，所有操作需留存个人操作日志，严禁冒用他人账号书写、修改病历。18.辅助检查报告单归入病历的时限要求是，检查结果出具后（）小时内粘贴/上传至电子病历系统。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：所有检验、检查报告单需在结果出具后24小时内归入病历，急诊检查、危急值结果需在出具后1小时内告知主管医师，医师需在接到告知后即刻在病程记录中记录危急值结果、处理措施，处理后6小时内记录疗效评估。19.下列关于病历质量评分标准的描述，属于甲级病历的是（）。A.得分≥90分，无单项否决项B.得分≥85分，无单项否决项C.得分≥80分，无单项否决项D.得分≥75分，无单项否决项答案：A解析：2026版病历质量评价采用百分制，得分≥90分且不存在单项否决项为甲级病历，75-89分为乙级病历，<75分或存在单项否决项为丙级病历，单项否决项包含但不限于：缺入院记录、缺首次病程记录、缺手术记录、缺麻醉记录、未按规定签署知情同意书、病历内容存在伪造篡改。20.病历保存期限要求，住院病历自患者最后一次出院之日起保存时间不得少于（）年。A.15B.20C.30D.永久答案：C解析：2026版规范衔接《医疗卫生机构档案管理办法》要求，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，电子病历需实施多副本备份，确保数据永久可追溯。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版病历书写基本原则的有（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹答案：ABC解析：病历书写错字修改需采用双线划错字法，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂、涂改液覆盖等方式破坏原记录，故D选项错误。2.首次病程记录必须包含的内容有（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.术后首次病情评估答案：ABC解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在入院8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，术后首次病情评估属于术后首次病程记录的内容，故D选项错误。3.下列属于手术记录必须记载的内容有（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉医师）B.手术步骤、术中发现、术中出血及输血情况、术中特殊处理C.切除标本的肉眼所见、是否送病理检查D.术后患者生命体征、返回病房时间答案：ABCD解析：手术记录需由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容需涵盖手术全过程所有关键信息，不得遗漏术中病情变化、特殊操作、术中意外及处理措施。4.下列知情同意书需归入住院病历永久保存的有（）。A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查（治疗）知情同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD解析：所有涉及患者知情告知的文书均需归入病历保存，包含但不限于各类有创操作、手术、麻醉、输血、特殊检查、临床试验、病危告知等知情同意书，需有患方签字、医师签字，告知时间具体到分钟。5.病程记录中需要即刻记录的情形有（）。A.患者病情出现突然变化，如意识改变、生命体征异常B.实施抢救操作、使用抢救药物C.接到危急值报告及后续处理措施D.患者或家属提出异议、对诊疗方案不配合的情况答案：ABCD解析：病程记录需动态反映患者病情变化，所有涉及病情突变、抢救、危急值处置、患方沟通异议的情况均需即刻记录，注明记录时间具体到分钟，不得延后补记、漏记。6.关于上级医师查房记录要求，下列说法正确的有（）。A.新入院患者，主治医师需在入院48小时内完成首次查房，副主任医师/主任医师需在入院72小时内完成首次查房B.查房记录需包含上级医师对病情的分析、诊断及鉴别诊断的判断、诊疗调整意见C.病危患者需每天有上级医师查房记录，病重患者至少每2天有一次上级医师查房记录D.上级医师查房记录可由住院医师代签，无需上级医师审核确认答案：ABC解析：上级医师查房记录需由查房医师审阅后签字确认，严禁代签、漏签，记录内容需如实反映上级医师的诊疗意见，不得随意篡改上级医师意见，故D选项错误。7.电子病历管理要求中，下列行为属于违规操作的有（）。A.冒用他人账号登录系统书写、修改病历B.违规拷贝其他患者的病历内容，导致病历内容与患者实际病情不符C.患者出院后违规修改病历，未按规定留存修改痕迹D.按规定时限完成病历书写，由书写人本人签字确认答案：ABC解析：电子病历书写需使用个人专属账号，如实记录患者病情，不得拷贝无关内容、不得冒名操作、不得违规篡改病历，D选项属于合规操作。8.出院医嘱需包含的内容有（）。A.出院后饮食、活动、休息要求B.出院带药的用法、用量、疗程、注意事项C.随访时间、随访科室、随访需完善的检查，出现异常症状及时就诊的指征D.针对原发病的健康指导，如慢性病的血糖、血压监测要求答案：ABCD解析：出院医嘱需具备可执行性、指导性，不得出现“不适随诊”等模糊表述，需明确告知患者随访要求、异常就诊时机、用药注意事项等内容。9.下列属于病历单项否决项，直接判定为丙级病历的情形有（）。A.缺入院记录、缺首次病程记录B.手术患者缺手术记录、缺麻醉记录C.未按规定签署手术、麻醉、输血等知情同意书D.病历中存在3处以上错别字但不影响语义理解答案：ABC解析：单项否决项为病历核心内容缺失、核心制度落实不到位的严重缺陷，少量错别字不影响语义理解的属于乙级病历缺陷范畴，故D选项错误。10.护理记录与医师记录需保持一致性的内容有（）。A.患者生命体征变化、病情观察结果B.抢救时间、抢救措施、死亡时间C.管路置入时间、引流液性状及量D.给药时间、给药后不良反应答案：ABCD解析：医护记录需保持同源一致，对同一事件的记录不得出现时间、内容上的矛盾，如出现记录不一致需及时核对修正，避免医疗纠纷隐患。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归入病历。（）答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，需由本医疗机构注册的带教医师审阅、修改并签名，修改内容需用红色墨水标注，注明修改时间，带教医师对病历内容的真实性、准确性负责。2.患者入院时处于意识不清状态，暂时无法提供病史，且无家属在场时，可在入院记录中注明“病史供者不详”，待病史补充后及时完善记录。（）答案：√3.抢救急危重症患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）答案：√解析：2026版规范保留抢救记录补记的6小时时限要求，补记内容需客观、准确，记录抢救开始时间、抢救措施、用药时间、患者生命体征变化等内容，不得虚构抢救过程。4.为减少书写工作量，可将上一次病程记录内容直接复制粘贴到下一次病程记录中，只需修改日期即可。（）答案：×解析：严禁病历内容无差别拷贝，每次病程记录需反映患者最新的病情变化、诊疗调整、疗效评估，拷贝导致病历内容雷同、与实际病情不符的，按照丙级病历判定，并纳入医师执业行为考核。5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字。（）答案：√6.门诊病历初诊记录需包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名，复诊记录可简化书写。（）答案：√7.阶段小结需每月书写1次，对患者近1个月的病情变化、诊疗效果、存在问题、下一步诊疗方案进行总结，交接班记录、转科记录可替代阶段小结。（）答案：√8.术前讨论记录需在手术前72小时完成，急症手术可在术前临时讨论，无需记录讨论内容。（）答案：×解析：所有住院手术均需完成术前讨论，急症手术的术前讨论可在术前即刻开展，但需记录讨论内容、参与人员意见、最终手术方案，不得缺失讨论记录。9.患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录等客观病历资料，医疗机构不得拒绝。（）答案：√10.病历完成归档后，任何人不得随意修改病历，确因记录错误需要修改的，需按照医疗机构病历管理规定提出申请，经审批后按规范修改，留存修改痕迹，不得篡改、伪造病历。（）答案：√四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026版《病历书写基本规范》与旧版规范相比，在病历书写时限方面的调整内容。答案：（1）急诊留观记录完成时限由原12小时压缩至6小时，要求患者离开留观区域后6小时内完成记录，提升急诊病历流转效率；（2）普通死亡病例讨论时限由原死亡后1周调整为7天（与原要求一致，但新增“存在医疗纠纷隐患的病例需在24小时内完成讨论，尸检病例需在尸检报告出具后3天内完成补充讨论”的要求）；（3）危急值记录要求在接到危急值报告后即刻记录，处理后6小时内需记录疗效评估，较原规范“及时记录”的模糊要求明确了具体时限；（4）辅助检查报告单归入病历时限明确为结果出具后24小时内，急诊检查、危急值报告单需1小时内送达主管医师并纳入记录；（5）明确电子病历归档时限：患者出院后48小时内主管医师需完成所有病历内容书写并提交归档，归档后的病历需修改需提交病案管理部门审批，留存修改痕迹。（评分标准：每点2分，共10分，意思表述一致即可得分）2.简述首次病程记录中“拟诊讨论”部分的书写要求。答案：（1）拟诊讨论需围绕提炼的病例特点展开，不得脱离患者实际病情泛泛而谈；（2）诊断依据需对应患者的病史、体征、辅助检查结果，明确支持初步诊断的核心依据，不得照搬教科书内容；（3）鉴别诊断至少包含3个与患者主要症状、初步诊断相关的易混淆疾病，分别说明支持点、不支持点、进一步排除的检查方法；（4）对诊断不明确的病例，需说明诊断难点、拟完善的检查方向、请相关科室会诊的计划；（5）拟诊讨论需体现临床思维逻辑，由经治医师独立书写，不得直接拷贝指南或教科书内容与患者病情无关的段落。（评分标准：每点2分，共10分）3.简述病历书写中需要医患双方签字的文书类型及签字要求。答案：（1）知情同意类文书：包含手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查/治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、临床试验知情同意书、自费项目知情同意书等；签字要求为：患方签字需为患者本人或其授权的法定代理人，签字时需注明与患者的关系，医师签字为主管医师/操作医师，签字时间需具体到分钟，患方拒绝签字的需由2名以上医务人员见证并注明情况；（2）手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在三个核查节点分别签字确认，不得代签；（3）各类有创操作记录：由操作医师签字确认，如有助手参与需助手共同签字；（4）医患沟通记录：每次重要的诊疗方案调整、病情告知、风险告知均需记录沟通内容，由参加沟通的医师及患方签字确认；（5）出院记录：由经治医师签字确认，患方在领取出院记录时需签字确认已收到出院记录、知晓出院医嘱内容。（评分标准：每点2分，共10分）五、病案分析题（共2题，每题15分）1.患者男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日14:00急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后即刻予急诊PCI治疗，术中植入冠脉支架1枚，术后返回CCU病房。经治医师于5月10日20:00书写首次病程记录，术后病程记录于5月12日书写，手术记录于5月13日由第一助手书写完成，未由手术者审阅签字。请结合2026版病历书写规范，指出该病例病历书写存在的问题，并说明正确要求。答案：存在问题及正确要求如下：（1）首次病程记录书写超时：规范要求首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，该患者14:00入院，首次病程记录应在22:00前完成，本题中20:00完成虽在时限内，但需注意首次病程记录需在急诊处置、抢救时同步完善相关记录（3分）；（2）术后首次病程记录书写滞后：术后首次病程记录需在患者术后返回病房后即刻完成，重点记录手术方式、术中情况、术后生命体征、术后注意事项，该患者术后即刻返回CCU，需即刻书写术后病程，不得延后至5月12日（4分）；（3）手术记录书写超时且签字不符合要求：手术记录需在术后24小时内完成，由手术者书写，手术者书写有困难的可由第一助手书写，但必须由手术者审阅后签字确认；该患者5月10日行急诊PC