2026护理文书书写规范试题(及答案)

2026护理文书书写规范试题(及答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总分20分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者首次体温单绘制需在患者入院后（）内完成。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：B解析：2026版规范明确入院评估类基础文书（含首次体温单、入院护理评估单）需在患者入院2小时内完成，较旧版4小时的要求缩短，匹配急诊入院、急危重症患者的快速评估需求。2.护理文书中患者身份信息的核心核对标识不包括（）。A.姓名+住院号B.身份证号C.床号D.腕带二维码答案：C解析：床号属于病区内临时定位标识，可能因患者转床、调床发生变动，不得作为身份核对的核心标识，核心标识需具备唯一识别性。3.下列体温单绘制数值符合2026版规范要求的是（）。A.腋温39.8℃绘制为红圈，连接红虚线B.物理降温后30分钟测得的体温以红圈表示，与降温前体温以红虚线相连C.患者拒测体温时，体温单对应时段留空，无需备注D.脉搏短绌患者仅需绘制脉率，无需标注心率答案：B解析：腋温常规绘制为蓝叉，口温为蓝点、肛温为蓝圈，高热物理降温后30分钟的复测体温以红圈表示，与降温前体温红虚线连接；拒测体温需在对应时段标注“拒测”并签名；脉搏短绌患者需同时绘制心率（红圈）与脉率（红点），两者之间以红直线填满。4.长期医嘱执行单的执行记录需由执行护士签署（）。A.姓氏即可B.工号C.全名+执行时间D.全名即可答案：C解析：所有医嘱执行记录必须标注精确到分钟的执行时间，同时由执行护士签署全名，不得仅签姓氏、工号或代签。5.一般患者护理记录的书写频率要求，二级护理患者至少（）记录1次。A.每日B.每3日C.每周D.每班次答案：B解析：2026版规范调整护理记录频次：特级护理每小时记录、一级护理每班记录、二级护理每3日记录、三级护理每周记录，病情变化随时记录。6.护理文书书写出现错字时，正确的修改方式是（）。A.用涂改液覆盖后重新书写B.用单横线划在错字上，在旁边书写正确内容并签署修改人全名及修改时间C.用刀片刮除错字后书写D.将整页文书撕毁重新书写答案：B解析：严禁涂改、刮擦、粘贴掩盖原有字迹，修改时需保持原字迹可辨认，单横线划改后标注正确内容、修改人签名及时间，电子文书修改需保留修改痕迹、修改人标识及时间戳，不得直接覆盖原始记录。7.危重患者护理记录中出入量统计，24小时总结的时间节点为（）。A.每日0点B.每日7点C.每日18点D.每日24点答案：B解析：出入量统计周期为前一日7点至当日7点，与临床晨间护理、医嘱执行周期匹配，总结数值需用红笔标注在体温单对应栏次。8.手术护理记录单中，手术器械、敷料清点的三次核对时机不包括（）。A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.患者送出手术室后答案：D解析：手术物品三次清点时机为手术开始前（切皮前）、关闭体腔前、关闭体腔后缝合皮肤前，需由巡回护士与器械护士双人核对签字，送出手术室后不再进行术中物品清点核对。9.医嘱“哌替啶50mgimst”，护士执行后需在（）内补录执行信息。A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A解析：st类临时即刻医嘱，执行后需15分钟内完成执行记录签名，抢救急危重症患者时未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样及补记时间。10.下列属于护理文书中主观资料的是（）。A.患者血压125/76mmHgB.患者诉伤口疼痛评分3分C.患者切口敷料见淡红色渗液直径2cmD.患者24小时尿量1200ml答案：B解析：主观资料为患者主观感知、主诉的内容，客观资料为护士通过观察、测量、查体获得的可量化数据，疼痛评分属于患者主诉的主观感受类资料。11.电子护理文书的电子签名要求，正确的是（）。A.可由当班护士统一使用科室公共账号签名B.护士因工作繁忙可委托实习护士代签C.电子签名与手写签名具备同等法律效力，需由本人操作完成D.护士长审核文书时无需签署电子签名答案：C解析：电子签名需由护士本人使用专属账号、密码或生物识别信息完成，严禁转借账号、代签，护士长审核归档前的护理文书必须签署审核签名及时间。12.压疮风险评估单（Braden评分），评分≤（）需建立高危预警记录，每班次评估。A.18分B.16分C.12分D.9分答案：C解析：Braden评分15-18分为低危，13-14分为中危，≤12分为高危，高危患者需每班评估，落实压疮防控措施并记录。13.患者发生跌倒/坠床事件后，护理记录需在事件处置完成后（）内完成首次记录，（）内完成不良事件上报附页记录。A.30分钟，2小时B.1小时，6小时C.2小时，12小时D.4小时，24小时答案：A解析：2026版规范明确不良事件记录时效要求：事件处置后30分钟内完成首次护理记录，记录事件发生时间、地点、经过、处置措施、患者生命体征及状态；2小时内完成不良事件上报系统的附页记录，后续需连续记录患者病情变化直至病情稳定。14.输血护理记录中，输血开始后需每（）记录一次生命体征，连续记录（）无异常后可按需记录。A.15分钟，1小时B.30分钟，2小时C.1小时，3小时D.5分钟，30分钟答案：A解析：输血开始前需测量基础生命体征，输血开始后前15分钟（输血反应高发时段）需密切观察，每15分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压、有无不良反应，连续记录1小时无异常后，可每小时记录至输血结束，输血结束后保留观察30分钟。15.出院护理记录的内容不包括（）。A.患者出院时的病情评估B.出院健康指导内容C.患者住院期间总费用明细D.出院带药指导及随访告知答案：C解析：费用明细属于住院收费清单内容，不属于护理文书记录范畴，出院记录需包含出院时患者生命体征、病情转归、切口/管路情况、健康指导（饮食、活动、用药、复诊时间、随访渠道）。16.护理文书中日期与时间的记录格式，符合规范的是（）。A.2026/5/128:30B.2026-05-1208:30C.5月12日上午8点半D.26年5月12日8:30答案：B解析：日期采用4位年份+2位月份+2位日期，时间采用24小时制，分钟数为2位，格式统一为“YYYY-MM-DDHH:MM”。17.实习护士书写的护理记录，需由（）审阅签名后方可生效。A.实习护士本人B.注册护士带教老师C.护理组长D.护士长答案：B解析：未取得护士执业资格的实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须由带教的注册护士审阅、修改并签署全名，格式为“带教老师姓名/实习护士姓名”。18.约束护理记录中，无需记录的内容是（）。A.约束的原因、部位、约束带类型B.约束部位皮肤血运情况C.约束肢体的活动度D.患者家属的职业信息答案：D解析：约束护理记录需每2小时记录一次约束部位皮肤情况、约束松紧度、肢体末梢循环、解除约束时间，家属职业与约束护理无关，无需记录。19.下列关于护理文书书写原则的表述，错误的是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.可根据治疗效果适当调整记录时间，保证病历一致性C.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可正常使用D.字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：B解析：护理文书需按实际发生时间客观记录，严禁提前记录、延后虚构记录时间，不得因治疗效果调整记录内容。20.住院患者的护理文书需在患者出院后（）内完成整理归档，由病区统一交病案室保存。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30天答案：A解析：患者出院、转科、死亡后，护理文书需在24小时内完成整理、质控、归档，归档后文书不得随意借阅、修改，确需修改需提交病案修改申请，经医务部、护理部审批后方可按规范修改。二、多项选择题（共10题，每题2分，总分20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文书包含的核心模块有（）A.体温单B.医嘱单（长期/临时）C.护理记录单（一般/危重）D.手术护理记录单E.风险评估单（压疮、跌倒、VTE等）答案：ABCDE解析：新版护理文书将风险评估单纳入核心归档文书，替代原分散的各类评估纸张，所有评估结果需与护理措施记录对应，形成评估-干预-评价的闭环记录。2.体温单上需要记录的内容包含（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入院、手术、分娩、死亡时间C.出入液量、体重、身高D.药物过敏史E.管路留置情况答案：ABCD解析：管路留置情况属于护理记录单内容，体温单常规记录项目包括生命体征、关键时间节点（入院/手术/转科/出院/死亡）、过敏史、出入量、体重、大小便次数等。3.下列属于高警示药物给药后必须重点记录的内容有（）A.药物名称、剂量、给药途径、给药时间B.给药时患者的生命体征C.给药后患者的反应及不良反应处置D.患者的药物过敏史E.药物的生产厂家答案：ABCD解析：高警示药物（血管活性药、化疗药、麻醉镇痛药、高浓度电解质等）给药记录需包含药品核心信息、患者状态、用药后反应，生产厂家无需常规记录，若出现药物不良反应需留存药品包装时再备注厂家信息。4.危重患者护理记录需体现动态连续性，出现下列哪些情况必须随时记录（）A.患者病情突然变化B.实施特殊治疗、护理操作后C.患者出现药物不良反应D.患者家属更换陪护人员E.医生调整治疗方案后答案：ABCE解析：陪护人员更换不属于需记录的病情相关内容，其余情况均需即时记录，保证记录与诊疗行为同步。5.VTE风险评估（Caprini评分）中，评估为极高危的患者，护理记录需包含的内容有（）A.评估得分及风险等级B.落实的预防措施（基础/物理/药物）C.每日观察双下肢肿胀、皮温、足背动脉搏动情况D.患者及家属的健康宣教内容E.VTE相关症状的观察记录答案：ABCDE解析：极高危VTE患者需每班评估，记录预防措施落实情况、肢体血运情况、宣教内容及有无血栓相关症状，形成完整防控记录链。6.下列关于医嘱执行的记录要求，正确的有（）A.临时医嘱需在开具后15-30分钟内执行并记录B.长期医嘱需在开具后1小时内执行，执行后签署执行时间及签名C.发现医嘱有疑问时，需先向开具医嘱的医师确认，无误后方可执行D.抢救时可执行口头医嘱，执行时需双人核对，抢救结束后6小时内补录医嘱及执行记录E.已停止的医嘱无需在执行单上标注停止时间答案：ABCD解析：医嘱停止后需在执行单上明确标注停止时间、停止通知人及执行护士签名，避免重复执行。7.护理文书质控的三级质控体系包含（）A.护士自我质控：书写完成后自我核对，保证内容准确B.护理组长/护士长每日质控：抽查在架病历，及时纠正书写问题C.护理部月度质控：抽取归档病历进行专项质控，纳入科室绩效考核D.病案室终末质控：对归档文书的完整性、规范性进行审核E.患者及家属质控：出院前由患者核对护理记录内容答案：ABCD解析：三级质控为护士自控、科室质控、护理部/病案室终末质控，护理记录属于医护专业医疗文书，无需患者逐项核对，患者可在出院后按病案借阅流程查阅或复印病历。8.死亡患者护理记录需包含的内容有（）A.患者病情变化的时间、抢救过程、抢救措施B.医生到达时间、宣告死亡的时间C.尸体护理的情况、遗物清点交接情况D.家属的情绪状态及告知沟通记录E.死亡原因的最终病理诊断答案：ABCD解析：死亡原因的病理诊断属于医师死亡记录范畴，护理记录重点记录抢救配合过程、生命体征监测、死亡时间确认、尸体料理、家属沟通内容。9.转科患者的护理交接记录，需包含的内容有（）A.患者基本信息、诊断、转科原因B.转科时生命体征、病情、管路、皮肤情况C.正在输注的药物、未完成的治疗事项D.患者及家属的特殊需求E.交接双方护士的签名及交接时间答案：ABCDE解析：转科交接为双签字确认，所有治疗、护理、管路、皮肤、特殊注意事项均需交接清楚并记录，保证护理连续性。10.护理文书书写中禁止出现的内容有（）A.主观推断性内容，如“患者可能出现感染”B.评判性描述，如“患者不配合治疗，依从性差”C.涂改、伪造、隐匿记录内容D.提前书写未实施的护理措施记录E.精确的测量数值，如“血压132/84mmHg”答案：ABCD解析：护理记录需客观描述事实，不得主观推断、评判患者，严禁提前记录、涂改伪造，可量化的指标需记录精确数值。三、判断题（共10题，每题1分，总分10分，对打√，错打×）1.护理记录中书写出现错字时，可使用红笔将错字涂成黑块，在旁边书写正确内容。（×）2.患者入院时的跌倒风险评分为10分（高危），需每周复评一次即可。（×）3.体温单上呼吸次数的记录，需用红笔绘制，相邻呼吸次数以红直线连接。（×）4.执行口头医嘱时，护士需复诵一遍医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，保留用过的安瓿以备核对。（√）5.电子护理文书归档后，任何人员都不能修改记录内容。（×）6.记录患者出入量时，输入的液体量、饮水量、食物含水量需计入入量，尿量、引流量、呕吐物量、出血量需计入出量。（√）7.长期医嘱执行单上的执行时间可以统一签署为每日8点，无需按实际执行时间填写。（×）8.患者拒绝接受某项治疗护理时，护士需记录拒绝的原因、告知的风险、沟通情况，并请患者或家属签署知情拒绝书。（√）9.手术护理记录单上的植入物信息，需记录植入物名称、型号、规格、生产批号、植入位置，无需粘贴产品溯源条码。（×）10.护理文书的保存期限，按照《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存时间不得少于30年。（√）四、简答题（共5题，每题6分，总分30分）1.简述2026版护理文书书写的基本原则。答案：（1）客观真实：记录内容为护士实际观察、实施的护理行为，无主观臆断、虚构内容，数据真实可追溯；（2）及时准确：各类文书按规定时限完成，记录内容、时间、签名准确，医学术语规范，无错记、漏记；（3）完整连续：护理记录需覆盖患者住院全周期，从入院评估、住院期间病情变化、护理措施到出院指导全流程连续，体现护理动态过程；（4）规范清晰：书写格式、日期时间、签名、修改均符合规范要求，字迹清晰，电子文书签名具备法律效力，保留修改痕迹；（5）闭环管理：所有评估异常的风险点，需对应记录干预措施、效果评价，形成“评估-干预-复评”的闭环记录，避免有评估无措施、有措施无评价。2.简述抢救急危重症患者时，护理记录补记的要求。答案：（1）因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，护士需在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，不得拖延、虚构；（2）补记内容需严格按照抢救时间顺序记录，明确标注每个抢救措施的实施时间、用药剂量、患者生命体征变化、医师到场时间、抢救配合过程，记录开头需标注“补记”字样；（3）补记完成后由参与抢救的护士核对内容准确性，签署全名，护士长需在补记完成后24小时内审核签名；（4）抢救过程中执行的口头医嘱，补记时需明确标注医嘱开具医师姓名、药物名称剂量、给药途径、患者用药后反应，保留所有抢救用药安瓿至补记核对完成后方可处置。3.简述护理文书中患者疼痛评估的记录要求。答案：（1）所有患者入院2小时内完成首次疼痛评估，采用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛分值，同时记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素；（2）疼痛评分≤3分（轻度疼痛）的患者，每班评估一次，记录疼痛变化及干预效果；（3）疼痛评分4-6分（中度疼痛）的患者，遵医嘱给予镇痛措施后30分钟复评，记录镇痛效果，直至评分≤3分后改为每班评估；（4）疼痛评分≥7分（重度疼痛）的患者，需立即报告医师，给予镇痛处理后每15分钟评估一次生命体征及疼痛变化，连续4次评分≤3分后改为每班评估；（5）使用镇痛泵、长期镇痛治疗的患者，需每4小时评估一次疼痛情况，记录有无镇痛相关不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制等）。4.简述管路护理的记录要点。答案：（1）患者留置各类管路（导尿管、胃管、引流管、深静脉管路等）时，需记录管路名称、留置时间、置入长度、固定情况、是否通畅；（2）每班评估管路情况，记录引流液的颜色、性状、量，管路固定是否牢固、有无扭曲受压、穿刺点/置管部位皮肤有无红肿渗液；（3）管路护理操作（冲管、换药、更换引流装置）后需记录操作时间、操作过程、患者反应；（4）出现管路滑脱、引流异常时，需立即记录事件发生时间、患者状态、处置措施、告知医师及家属的情况，后续连续记录患者病情变化；（5）管路拔除时需记录拔除时间、拔除过程、拔除后管路完整性、患者局部情况，拔管后观察患者有无不适症状。5.简述护理文书的法律属性及书写注意事项。答案：（1）护理文书是住院病历的法定组成部分，具备法律效力，是医疗纠纷举证、医疗损害鉴定、医保审核的核心依据，护士需对自己书写的记录内容负责；（2）书写时需注意：①不得记录与诊疗护理无关的内容，不得出现评判患者、家属的主观性描述；②所有签名需由本人签署，严禁代签、冒签，电子签名不得转借账号；③记录内容需与医嘱、医师记录保持时间线一致，不得出现时间矛盾、内容冲突；④所有侵入性护理操作、特殊治疗、高风险护理行为，必须记录患者/家属的知情告知情况，必要时签署知情同意书并记录在文书中；⑤归档后的护理文书不得随意借阅、复印，需严格按照病案管理规定执行借阅流程，严禁泄露患者隐私。五、案例分析题（共2题，每题10分，总分20分）1.患者李某，男性，68岁，诊断为脑梗死，左侧肢体偏瘫，2026年5月10日入院，入院时Braden压疮评分11分，跌倒风险评分12分。5月12日护士王某记录护理记录时，将患者骶尾部皮肤情况记录为“骶尾部皮肤完整，无发红”，但5月13日护士长查房时发现患者骶尾部有2cm×3cmⅠ期压疮，随及询问王某，王某称昨日因工作繁忙未仔细检查皮肤，凭印象记录了皮肤情况，且记录时将自己的签名交由实习护士代签。请结合2026版护理文书书写规范，指出该案例中存在的问题，并说明正确做法。答案：存在的问题：（1）护士未按规范落实压疮高危患者的皮肤评估要求，该患者Braden评分11分为压疮高危，需每班检查皮肤情况，王某未实际评估就凭印象记录，违反了客观真实、及时准确的书写原则，存在记录失实的问题；（2）护士未按规范评估皮肤，导致Ⅰ期压疮未被及时发现，未落实压疮防控措施，存在护理风险隐患；（3）护士王某违反签名规定，让实习护士代签自己的姓名，代签记录不具备法律效力，违反了护理文书签名要求。正确做法：（1）压疮高危患者需每班进行皮肤评估，重点检查骨隆突部位（骶尾部、足跟、髋部等）皮肤情况，据实记录皮肤状态，不得凭印象虚构内容；（2）发现患者骶尾部Ⅰ期压疮后，需立即记录压疮的部位、大小、分期，落实减压、皮肤护理等防控措施，每班评估压疮变化并记录，同时将压疮情况上报护理部，告知患者及家属；（3）护理记录必须由护士本人签署全名，实习护士书写的记录需由带教注册护士审核签名，严禁代签，电子签名需由本人