强直性脊柱炎极重度脊柱后凸畸形折叠人的麻醉管理培训课件

围术期管理专题折叠人麻醉管理培训强直性脊柱炎·极重度后凸畸形困难气道·围术期管理汇报时间：2026培训章节课程导览01认识折叠人疾病本质与麻醉挑战02术前评估与准备系统评估框架03困难气道管理清醒插管策略04体位摆放与术中管理特殊体位与监测05术后管理与团队协作全流程安全折叠人麻醉管理培训02/26认识折叠人折叠之躯，麻醉之险01疾病本质·病理演进强直性脊柱炎的本质与晚期结局起点慢性炎症中轴关节慢性炎症，早期仅腰骶酸痛，易误诊为腰肌劳损演进骨化钙盐沉积、韧带骨化，脊柱由活动椎体融合为僵硬骨性结构终点强直固定性后凸畸形，上半身与下半身几乎叠合，无法直立极重度病例实况折叠之躯身高66cm体重35.5kg头部埋于双膝之间，视线朝向地面流行病学0.3%至0.5%我国患病率约0.3%至0.5%，年轻男性高发，20至30岁起病居多

“

从炎症到融合，每一步都在重塑麻醉的难度

”折叠人麻醉管理培训04/26风险地图折叠畸形带来的三重麻醉挑战气道插管路径受阻颈椎活动度趋近于零，头后仰动作完全无法完成颞下颌关节受累致张口受限6–8倍插管失败风险相对普通患者呼吸通气功能受限长期胸廓畸形限制扩张合并极重度限制性通气功能障碍<40%大理一附院病例：胸廓扩张能力不足常人40%循环与神经体位变动高危脊柱骨性融合，体位变动可能造成椎体移位平卧即承压临界点后仰是寰枢椎脱位高危动作极度困难气道红色警戒线胸椎后凸超

60度、张口仅两指宽，即进入红色警戒线——三重挑战是后续所有麻醉决策的逻辑起点。折叠人麻醉管理培训05/26术前评估与准备评估先行，预案周全02术前评估要点病史采集与气道体格检查病史追问重点1病程与症状病程进展、既往手术史、心肺功能症状、神经症状2合并症与用药史长期不规律服用泼尼松、吲哚美辛气道查体指标53岁病例胸腰椎后凸Cobb角100度平躺头部距床40cm张口1横指MallampatiⅣ级甲颏距4cm颈椎活动度约20度下颌后缩44岁病例颈部活动完全不能活动张口2.5cm甲颏距5cm普通喉镜仅见会厌判定规则甲颏距缩短+颈后仰受限+Mallampati高分级三者并存直接判定为已预料困难气道，预设应对路径折叠人麻醉管理培训07/26术前评估心肺功能与影像学评估肺功能：通气储备直接决定术中策略极重度病例常呈混合性通气功能障碍——大气道、小气道气流重度受阻，气道阻力异常增高，弥散功能与通气储备重度降低。一例36岁病例术前提示重度肺气肿，屏气试验仅约

60秒。对预计术中需长时间俯卧或侧卧者，肺功能结果直接决定术中通气参数与术后呼吸支持计划。高危启动线Cobb角大于

90度，或第一秒用力呼气容积低于预计值

50%，应启动多学科联合制定个体化方案。影像学：四类检查各司其职X线全脊柱正侧位测量

Cobb角，明确后凸程度CT三维重建评估椎体旋转与椎管狭窄；胸部CT观察气管支气管扭曲程度心脏超声严重胸椎畸形时评估右心室功能与肺动脉压力MRI排除脊髓受压与髓内病变折叠人麻醉管理培训08/26术前管理·多学科协作MDT评估与术前优化准备MDT不是形式，是把风险拼成预案。重医附一院·44岁折叠人为期一周术前评估骨科、麻醉、护理联合会诊，反复推演突发风险侧卧位纤支镜引导下清醒气管插管保护性肺通气血液保护神经功能保护术前优化，抢的是时间窗口。36岁患者·6个月术前准备逐日增加平地运动、吹气球训练、营养干预30kg35.5kg体重提升为长时间截骨手术创造条件核心逻辑诱导前改善肺功能储备、纠正贫血、提高营养状态——可逆风险降到最低，不可逆风险只有一个字：

备折叠人麻醉管理培训09/26术前评估·风险管理风险评估分级与预案锚定1分级收口折叠人多评估为

ASAⅢ级或更高，合并重度肺功能受损时手术风险为中高危。一例

53岁患者的多维度分级如下：术后呼衰预测评分18

分慢阻肺分级2

度纽约心功能分级2

级代谢当量5

MET2预案锚定气道纤维支气管镜、可视喉镜、喉罩、环甲膜穿刺套件循环预计出血大者启动自体血回输，术前备血神经体感诱发电位+运动诱发电位联合监测评估的终点不是得出危险结论，而是把每个危险对应到明确操作预案。折叠人麻醉管理培训10/26困难气道管理气道之关，清醒以对03气道管理·难点识别困难气道的判定与识别三维叠加判断病史体征影像——缺一不可折叠人的特殊性头颈固定屈曲+气道解剖扭曲并存常规仰卧位插管路径完全失效大理急诊病例：不能躺、不能仰、不能转，脊柱骨化成僵硬弧线，颈椎纹丝不动强行头后仰=把风险推向不可逆已预料vs未预料折叠人多属已预料困难气道→诱导前可做足准备张口度甲颏距Mallampati分级颈部活动度下颌前伸能力多项异常→直接启动清醒插管预案，而非全麻诱导失败后被动补救识别越难，预案越前置折叠人麻醉管理培训12/26困难气道管理清醒插管的核心策略为什么必须清醒插管常规快诱导一旦使自主呼吸消失而插管失败，患者将陷入无法通气、无法插管的绝境。对已预料的困难气道，维持自主呼吸是预防紧急气道的根本。两条操作支柱1充分表麻丁卡因喷雾+环甲膜穿刺注药，覆盖口咽与气管内黏膜，嘱轻咳使药液均匀分布2适度镇静右美托咪定缓慢滴定，保留呛咳反射的同时降低应激临床验证重医附一院折叠人病例：侧卧位畸形体位下，纤支镜引导完成清醒插管，全程生命体征平稳，攻克手术最关键的气道难关。折叠人麻醉管理培训13/26清醒插管·操作要点表面麻醉与镇静的剂量把握表麻质量决定插管成败。53岁病例示范·逐步加深表麻1利多卡因棉签探查双侧鼻腔并逐步加深21%丁卡因喷喉3环甲膜穿刺气道内表麻90秒表麻到位后，纤支镜进镜至导管固定仅约

90秒，患者仅轻微呛咳替代方案：超声引导下双侧喉上神经内侧支阻滞，以

2%利多卡因替代部分表麻，血流动力学更平稳镇静目标·浅而可控首选右美托咪定，呼吸抑制轻微；负荷量缓慢泵注，起效后维持剂量滴定过深抑制自主呼吸，违背清醒插管初衷；过浅应激剧烈，呛咳与循环波动增加目标状态：意识朦胧、能配合指令、呛咳反射保留双轨制应对高危病例急诊颅内动脉瘤患者因呛咳可能诱发再出血，采用环甲膜穿刺表麻与纤支镜双轨制方案，充分表麻下顺利完成，全程无明显呛咳折叠人麻醉管理培训14/26困难气道管理插管设备与备用方案链纤支镜是清醒插管主力，价值在于绕过扭曲解剖、直达声门；但单一工具依赖不可取，必须建立完整的备用方案链。首选：纤支镜清醒插管主力可视喉镜光棒喉罩环甲膜穿刺套件要求：每一步术前备齐，环环相扣，任一环节失败可立即切换下一方案例中山市港口医院64岁极重度困难气道，常态化开展纤支镜与急救气道演练，建立完整处置流程。例南川医院颈椎竹节样融合，常规路径全部失效，启动清醒环甲膜穿刺与纤支镜双轨制——先表麻、再经鼻插管，血压心率平稳。“

插管前先想退路，操作才有底。”折叠人麻醉管理培训15/26体位摆放与术中管理体位之稳，监测之细04术中管理·体位安全特殊体位的摆放原则安全优先于便利脊柱已骨性融合，任何体位变动都可能造成椎体移位，术中变动甚至引发脊髓二次损伤。绝对禁忌：强制平卧与头后仰平卧即是脊柱承压临界点，常规仰卧插管路径完全不能复制。1两例实案重医附一院侧卧位手术：保障操作空间的同时，最大限度降低皮肤、神经及脏器受压损伤。南华附二半坐卧位联合患肢抬高：左下肢活动受限无法平卧；但腹腔脏器上抬挤压胸腔，反而加重气道解剖变异。体位方案是权衡的结果，术野暴露与生理安全必须同时评估。折叠人麻醉管理培训17/26术中管理·通气与维持麻醉维持与肺保护性通气肺保护性通气胸廓如锈蚀风箱，低潮气量防气压伤潮气量300–340

ml呼吸频率18–22

次/分吸入氧浓度50

%呼气末二氧化碳35–45

mmHg36岁病例术中参数麻醉维持：靶控输注+脑电监测丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注，复合右美托咪定脑电双频指数（BIS）维持

50–60神经监测优先：药物为监测让路避免肌松药干扰诱发电位，或选用短效肌松剂吸入麻醉药浓度控制在较低水平，减少对体感与运动诱发电位的抑制麻醉深度、通气参数与神经监测三者平衡，是折叠人术中麻醉的核心命题。折叠人麻醉管理培训18/26术中管理·血流动力学有创监测与血流动力学管理监测必须上，路径可调整36岁病例右膝阻挡无法常规穿刺，改左侧超声引导下颈内静脉置管，并行左桡动脉穿刺，连接脉搏轮廓连续心排量监测，实时指导液体与血管活性药物使用。出血是预期，不是意外术中总出血量4000

ml尿量900

ml术中输入晶体液2750

ml胶体液1100

ml红细胞14.5

U新鲜血浆900

ml自体血回输400

ml血源术前备血回输术中自体血回收凝血血浆与红细胞配比输注折叠人麻醉管理培训19/26术中管理·关键环节神经电生理监测与唤醒试验最大风险截骨矫形中脊髓损伤可致瘫痪脊柱完全骨化融合，截骨面贯通后矫形闭合的巨大杠杆力随时可能牵拉神经。监测贯穿全程36岁病例术中同步监测体感诱发电位与运动诱发电位，关键环节结束后启动唤醒试验。唤醒试验的麻醉配合1停丙泊酚与瑞芬太尼，仅以右美托咪定维持镇静2脑电双频指数升至

75

以上后唤醒3患者按指令精确活动双下肢，全程约

15分钟核心要求：在深度镇静与可唤醒之间精确切换。折叠人麻醉管理培训20/26

“

唤醒试验是最直接、最可靠的脊髓功能验证，能在不可逆损伤前及时预警。

”术中管理体温维护与血液保护协同低温放大风险长时间截骨手术中，体温管理最易被忽视，却直接影响凝血与循环稳定。大量输血输液若不加干预，低温会放大凝血功能障碍与心律失常风险。病例数据·36岁病例膀胱温（保温毯全程加温）36.0–37.0

℃麻醉时间460

min手术时间330

min切口长度30

cm血液保护链条1术前纠正贫血2术中回收式自体输血3凝血功能监测与成分输血低温与大量失血相互加剧，必须协同推进。长时程创伤要求持续关注出血量、尿量、体温与凝血指标，动态调整输液与血制品比例。折叠人麻醉管理培训21/26术后管理与团队协作术后之续，协作之成05术后管理拔管评估与术后呼吸管理延迟拔管，避开水肿高峰规避气道梗阻风险长时间手术与困难插管带来气道水肿风险，早期盲目拔管可能引发气道梗阻。临床实践骨伤一科处理强直性脊柱炎合并颈椎骨折患者时，术毕转入ICU延迟拔管，术后第二天才完成。精细节奏，综合判断36岁折叠人病例拔管时间线12

分钟恢复自主呼吸30

分钟意识与肌张力恢复40

分钟拔除气管导管拔管指征须综合潮气量、意识、肌松恢复与吞咽咳嗽反射，不能只盯单一指标。术后镇痛，平衡呼吸静脉自控镇痛采用羟考酮复合托烷司琼，无背景剂量，兼顾镇痛效果与呼吸抑制风险控制。折叠人麻醉管理培训23/26分期矫形·长程管理分期手术趋势与围术期定位为什么必须分期？

脊柱与髋关节畸形互相牵制，一次性大幅度矫形极易造成神经血管损伤，必须分步解锁。4北大一院·分期实践折叠20余年患者，共4次手术2次腰椎截骨

＋

2次髋关节置换，分步完成矫形约1米1米68

术后身高5更极端病例·分期实践32岁，共5次手术髋关节离断

＋

双侧髋关节置换

＋

脊柱截骨矫形80cm156cm

术后恢复身高麻醉医师的定位每一期都有独立的麻醉评估与气道管理挑战。重医附一院折叠人完成一期后，麻醉科与骨科已着手规划二期、三期方案。每一次麻醉记录与复盘，都直接影响后续每一期手术的安全。折叠人麻醉管理培训24/26经验与规范团队协作与标准化流程建设1协作不是口号，是分工闭