原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结

CLINICALEXPERIENCEREPORT原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结Enbloc整块切除·全脊椎切除·脊柱重建汇报时间：202601理念溯源与分期体系建立Enbloc概念认知02技术演进与手术入路从分块到整块的突破03适应证决策与手术规划患者筛选与术前评估04疗效数据与临床经验数据验证技术价值05挑战与未来展望风险总结与方向展望COURSEOVERVIEW课程导览呈现全课结构，引导听众把握脉络理念溯源与分期体系从Enneking理念到WBB与Tomita分期01核心概念Enbloc整块切除的两层核心含义01完整切除一个或多个椎体被整体移除，肿瘤累及部分必须完整摘除，操作不得经过瘤体本身。02整块取出肿瘤主体连同微小卫星灶作为一个封闭解剖单位整体移出，从物理上杜绝术中肿瘤细胞播散。与传统瘤内分块刮除相比整块切除追求广泛性或边缘性外科边界，而非单纯减压或减瘤。外科边界的质量直接决定局部复发风险，因此Enbloc被视为脊柱原发恶性肿瘤获得根治机会的核心手段。理解这两层含义，是评判任何一例手术是否真正达到

Enbloc

标准的先决条件。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结04/25Tomita分型与Enneking分期的联合应用Tomita分型：3类7型，按侵犯范围分层局限型（间室内）：Ⅰ型椎体与椎板内→Ⅱ型侵犯椎弓根→Ⅲ型累及整个脊柱侵蚀型（间室外）：Ⅳ型累及硬膜外腔→Ⅴ型侵犯椎旁组织→Ⅵ型侵犯相邻椎体跳跃型（多节段）：Ⅶ型多发、跳跃性转移切除适用性：Ⅲ～Ⅵ型为典型全脊柱肿瘤，是整块切除的主要考量对象；推荐全脊椎整块切除适用于

Ⅱ～Ⅴ型，Ⅰ型与Ⅵ型属相对适应证，Ⅶ型不适合根治性切除。Enneking分期：按侵袭性分1～3期1A限于骨内→1B向骨外生长→2期

生长较快→3期

已发生转移三体系联合评估Enneking回答：肿瘤有多恶WBB回答：肿瘤在哪里Tomita回答：侵犯到何范围三者共同支撑切除边界决策。技术演进与手术入路从分块切除到整块切除的跨越02技术革新·背景与困境传统分块切除的局限性问题无论前路、后路还是前后联合入路，传统术式均在肿瘤包膜内分块切除。肿瘤组织被切开暴露，术区受肿瘤细胞污染种植转移风险显著升高局部复发率长期居高不下复发后与脊髓、大血管致密粘连，解剖平面丧失，再手术机会极为有限为减压牺牲肿瘤学边界短期缓解疼痛，远期预后无改善共识恶性肿瘤的第一次手术，往往是最好的、也是唯一的一次根治机会。这些局限构成技术革新的内在动力，为整块切除理念引入脊柱领域提供了明确的临床需求。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结08/25技术演进·里程碑Tomita教授1997年的技术突破1997

年Tomita教授团队报告单后路全脊椎大块切除术——历时十余小时，以无齿钢丝线锯完成

Enbloc

全椎切除，实现从分块到整块的关键跨越。核心创新线锯从椎弓根平面切断病椎，分后部附件与前部椎体两块整块取出不切开肿瘤，完成全脊椎切除相较传统术式前后联合入路术中需变换体位单后路一期完成创伤更小·时间可控·肿瘤学边界更可靠此后形成两大流派技术演进分野其一为意大利学者基于

WBB分期

发展的系统性切除策略。这一突破使原先无法根治的脊柱恶性肿瘤获得外科治愈可能，奠定后续二十年技术演进基石。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结09/25适应证决策与手术规划选对患者，是成功的第一步03手术适应证整块切除的核心适应证适用对象按肿瘤学行为分层五类患者可纳入整块切除评估侵袭性良性骨巨细胞瘤，需达

R0切除边界低度恶性软骨肉瘤，整块切除为典型路径孤立转移甲状腺癌、肾癌，Tomita评分≤3

且无广泛远处转移高度恶性肉瘤尤文肉瘤、骨肉瘤，未侵犯重要血管、无广泛椎旁浸润局部复发既往部分切除后复发，未包裹脊髓或大血管，解剖条件允许三条硬性准入条件任一命中即排除于手术适应证之外肿瘤扩散或侵入邻近内脏器官

→排除肿瘤与腔静脉或主动脉粘连

→排除存在多发性转移

→排除三项缺一不可，否则根治性切除获益大打折扣。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结11/25术前规划禁忌证与术前评估流程绝对禁忌证相邻受累椎体超过3个根治性切除的解剖可行性与功能代价不成比例。诊断

DIAGNOSISMRI增强CT三维重建穿刺活检明确肿瘤类型、边界及与脊髓、大血管毗邻关系；原发恶性骨肿瘤加做

PET-CT

排除远处转移分期

STAGINGEnnekingWBBTomita联合三套体系，判定侵袭性与切除范围决策

MDT脊柱外科血管介入科麻醉科影像科肿瘤科MDT共同讨论，必要时先行节段动脉栓塞降低术中出血风险完整评估链条确保每例整块切除都在充分把握肿瘤生物学行为与解剖条件的前提下进行原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结12/25手术技术要点与重建策略原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结13/25“毫米级的精准，刀尖上的舞蹈疗效数据与临床经验数据说话，疗效验证04远期随访·临床验证临床研究验证长期疗效融合与复发，两组数据分别作答。后柱重建：融合可靠30例整块切除后行后柱重建·平均随访

56.38±23.40

个月93.33%终末随访达IV级完全融合（28例）术后6个月完全融合率36.67%，首次随访部分融合53.33%1例术后20个月杆件断裂再手术，3例伤口感染，均未影响最终融合胸椎肿瘤：复发可控但非零25例根治性切除队列16%局部复发（4例）复发跨度：术后

2个月

至

67个月融合可靠，复发可控，随访不可缺位。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结16/25围术期安全术后并发症的构成与管理25

例胸椎肿瘤根治性切除80

例记录术后并发症3.2

例平均每例并发症96

%患者至少经历一次并发症高危事件两大高危事件血管损伤4例·16%直接推高术中出血量与手术时间血栓事件2例DVT致肺栓塞其中

1例死亡，围术期血栓预防必须纳入标准流程常见并发症常见并发症与处理胸膜损伤致胸腔积液、神经功能恶化、伤口愈合不良——胸膜受损时需及时胸腔引流闭合，防止继发感染与呼吸功能障碍。重建差异重建方式的差异内固定失败少见，但钛网或椎弓根螺钉断裂需翻修；3D打印人工椎体重建患者未出现固定失败。管理要点术前血管评估术中神经监测术后早期抗凝与引流管理原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结18/25挑战与未来展望直面挑战，拥抱未来05风险认知与讨论整块切除的固有风险与难点双重解剖夹击胸段脊髓容错空间极小，器械轻微误触即可造成不可逆神经损伤；椎体前方紧邻胸腹主动脉，一旦损伤即引发难以控制的大出血。前后受制，每一次分离都如同在脊髓与大血管之间走钢丝。首次根治决定远期命运脊柱肿瘤复发后再次手术切除的机会很小，首次手术的彻底性直接决定患者远期结局。放疗后术区严重瘢痕黏连与广泛渗血进一步增加再手术难度，反向印证首次根治的价值。整块切除永远不可能成为低门槛术式必须依托三重保障对冲风险：高度专业化的团队严格的适应证把握完善的围术期管理风险的客观存在，恰恰是技术进步与流程优化的持续动力。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结20/25未来展望未来方向：从精准化到智能化01

精准解剖控制术中三维导航联合血管介入（如球囊阻断），将椎体与大血管、神经的复杂界面转化为可预判的操作路径。02

个体化重建3D打印从人工椎体拓展至术前截骨导板与手术模拟，假体与骨骼实现匹配，术后固定失败显著减少。03

智能化辅助AI与三维重建融合提升术前规划精度，未来有望实现肿瘤边界、切除范围与重建方案的半自动决策支持。加速康复外科（ERAS）理念重塑围术期管理，推动患者更早回归功能。1997年Tomita突破至今，整块切除已从探索性术式走向成熟技术体系。原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结21/25“手术技术·后路分离T-saw线锯与后路分离技术核心工具0.54

毫米T-saw无齿钢丝线锯，可弯曲、复丝结构，切割产热低、对脊髓震荡刺激小胸椎附加步骤肋椎关节外侧

3至4厘米

处横断肋骨，以钝器将肋膜从椎骨上剥离前柱分离难点脊髓监护下将椎体前方与主动脉细致分离，再从有限的脊髓旁空间将椎体整块取出操作序列四步完成后部结构整块摘除1导向器穿行自头端向尾端穿过椎间孔，尖端沿椎板与椎弓根表面中间走行，避免伤及脊髓与神经根2引入线锯穿出后引入线锯，撤除导向器并维持线锯张力3椎板下穿越保护硬膜切除2至3个椎体时，线锯置于细聚乙烯管中从椎板下穿过4对称截断与整块摘除

Enbloc线锯保持张力置于上关节突与横突下方，完成椎弓根对称截断，后部附件结构整块摘除原发性脊柱肿瘤整块切除术20年经验总结22/25重建策略前柱重建的三条技术路线钛网笼经典方案：钛网内填充自体骨或异体骨，联合多节段钉棒系统实现即刻稳定，术后矫正丢失率控制在

5%以下。PEEK/碳纤维椎体弹性模量接近骨质，减少应力遮挡；影像学可透，便于术后复发监测。3D打印定制