2026年DIP付费病种分组试题含答案

2026年DIP付费病种分组试题含答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.按照2026版国家DIP分组目录规则，核心病种分组的核心聚类维度是（）A.主要诊断+手术操作B.主要诊断+次要诊断C.手术操作+患者年龄D.主要诊断+住院天数答案：A解析：DIP核心分组以“疾病诊断+手术操作”组合为基础单元，是所有分组规则的核心逻辑，次要诊断、年龄、住院天数仅作为细分组或偏差病例调整的参考维度。2.某患者主要诊断为I25.101（不稳定型心绞痛），同时行38.9101（冠状动脉支架植入术），2026版目录中该组合被划分至“内科治疗组”的原因是（）A.诊断编码错误B.手术操作编码与诊断匹配度不符合临床路径C.支架数量未达分组阈值D.住院天数不足7天答案：B解析：冠状动脉支架植入术对应的适配诊断应为急性心肌梗死（I21-I22）、经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄等，不稳定型心绞痛常规首选药物保守治疗，该诊断与操作组合不符合临床常规路径，因此被归入内科治疗组，不纳入外科手术类核心病种。3.2026年DIP分组规则中，综合医院基层病种的入组阈值是区域内同级别医院年病例数不少于（）A.10例B.30例C.50例D.100例答案：C解析：为保障基层病种分组的统计代表性，2026版规则明确综合医院基层病种的入组标准为区域内同级别医院年累计病例数≥50例，低于该阈值的组合将归入同类病种的保守治疗组。4.下列哪项不属于2026版DIP目录中并发症合并症（CC/MCC）的界定范围（）A.E11.9（2型糖尿病不伴有并发症）作为呼吸系统手术的合并症B.I50.9（心力衰竭）作为腹部手术的严重合并症C.住院期间新发的J96.00（急性呼吸衰竭）D.入院前已治愈的陈旧性肺结核答案：D解析：CC/MCC的判定标准为“对本次住院诊疗过程产生资源消耗影响、处于活动期或需要针对性干预的疾病”，已治愈的陈旧性疾病无需本次住院干预，不纳入合并症统计范围。5.某病例主要诊断为J18.9（肺炎），主要操作无，合并I10（原发性高血压）、E11.9（2型糖尿病），2026版分组规则下该病例应归入（）A.肺炎内科治疗核心病种组B.肺炎伴基础疾病内科组C.呼吸系统疾病其他组D.偏差病例组答案：B解析：当核心病种组合存在两个及以上普通合并症（非MCC）时，将进入对应核心病种的“伴基础疾病”细分组，该病例肺炎无手术操作，合并高血压、糖尿病两个普通CC，符合细分组规则。6.2026版DIP差异系数调整中，三级医院的儿科病种（年龄<14岁）基准点数上浮比例为（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C解析：为体现儿科诊疗的资源消耗特殊性，2026版规则统一规定三级医院14岁以下儿科病种基准点数上浮15%，二级医院上浮10%，基层医疗机构上浮5%。7.下列哪种情况会被直接判定为DIP不入组病例（）A.主要诊断编码存在亚目未细化到扩展码B.手术操作编码漏填次要操作C.主要诊断与主要手术操作完全不匹配（如主要诊断为上呼吸道感染，主要操作为髋关节置换术）D.住院天数超过同病种平均住院日2倍答案：C解析：入组的前提是诊断与操作存在临床逻辑关联，完全不匹配的组合属于编码质量严重缺陷，直接判定为不入组，需重新核查编码后再分组；A、B选项可通过编码修正后入组，D选项属于超长住院病例，按特病单议流程处理。8.2026年DIP中医病种分组的核心依据是（）A.中医疾病诊断（ICD-10）+中医治法B.中医证候诊断+中药处方C.中医疾病诊断+中医手术操作D.中医证候诊断+中医非药物疗法答案：A解析：中医DIP分组遵循“中主西随”原则，以中医疾病诊断为核心，结合中医特色治法（如针灸、正骨、中药熏洗等）进行组合聚类，中医证候仅作为合并症调整的参考维度。9.某肿瘤患者主要诊断为C50.9（乳腺恶性肿瘤），本次住院行乳腺恶性肿瘤根治术，同时合并化疗后骨髓抑制（T45.1），2026版分组中该合并症属于（）A.普通CCB.严重MCCC.非关联合并症D.住院并发症答案：B解析：化疗后骨髓抑制属于肿瘤围手术期严重合并症，会显著增加手术风险、抗感染治疗成本及住院时间，因此被纳入MCC目录，对应病种点数上浮25%。10.2026版DIP门诊病种分组的核心聚类维度不包括（）A.门诊诊断B.诊疗项目C.患者年龄D.就诊机构级别答案：D解析：门诊DIP分组遵循“同病同价”原则，不区分就诊机构级别，仅根据诊断、诊疗项目、年龄（仅儿科、老年病相关病种参考）进行分组，机构级别仅在后续基金支付比例调整时体现。11.DIP病种组的点数计算中，2026版规则明确“日间手术病种”的基准点数上浮比例为（）A.0，与普通住院同组同点数B.上浮5%C.上浮10%D.下浮10%答案：C解析：为鼓励医疗机构开展日间手术，提高床位周转率，2026版规则统一规定日间手术病种在对应住院手术病种基准点数基础上上浮10%，不纳入平均住院日考核。12.下列哪类病例不属于2026版DIP特病单议的适用范围（）A.住院天数超过同病种平均住院日3倍的超长住院病例B.住院费用超过同病种费用上限2倍的超高费用病例C.合并3个及以上MCC的复杂病例D.普通阑尾炎行腹腔镜切除术的常规病例答案：D解析：特病单议针对的是超出常规诊疗路径、资源消耗显著高于同组平均水平的病例，常规手术病例属于核心病种覆盖范围，按普通分组规则结算。13.2026版DIP分组规则中，妇产科分娩类病种的细分组依据不包括（）A.分娩方式（顺产/剖宫产）B.新生儿体重C.产妇年龄D.妊娠合并症答案：B解析：分娩类病种分组以产妇情况为核心，新生儿体重属于新生儿病种分组的参考维度，不纳入产妇分娩组的细分组依据。14.某患者因“急性阑尾炎伴穿孔”行腹腔镜阑尾切除术，术后发生切口感染（T81.4），2026版分组规则中该切口感染应（）A.作为MCC，病种点数上浮30%B.作为医院获得性并发症，不纳入合并症调整范围，相应费用由医疗机构自行承担C.作为普通CC，病种点数上浮10%D.单独分组纳入感染性疾病组答案：B解析：2026版规则明确将可避免的医院获得性并发症（如围手术期切口感染、压疮等）排除在合并症调整范围外，倒逼医疗机构规范诊疗行为，控制院内感染发生率。15.2026年全国统一DIP目录库中，核心病种的数量约为（）A.1万-1.2万组B.1.5万-1.8万组C.2万-2.2万组D.2.5万-3万组答案：C解析：2026版国家DIP目录库经过扩容后，核心病种共21435组，基层病种2368组，中医病种1872组，总分组数量达到25675组，覆盖98%以上的住院病例。16.下列关于2026版DIP基层病种的说法，错误的是（）A.基层病种适用于一级、二级医疗机构，三级医疗机构收治基层病种按基层病种点数付费B.基层病种均为诊疗路径明确、风险较低、适合基层开展的病种C.基层病种的点数不区分机构级别，统一按基层基准值计算D.基层病种收治病例超过同病种年收治量30%的三级医院，将被扣除相应病种的20%点数答案：C解析：基层病种点数实行“分级定价”，一级医疗机构按100%基准值计算，二级医疗机构按90%计算，三级医疗机构按70%计算，引导三级医院收治疑难复杂病例，避免基层病种向上转诊。17.DIP分组中，“其他组”的病例占比控制阈值为（）A.≤5%B.≤10%C.≤15%D.≤20%答案：A解析：2026版DIP质量控制指标明确要求，各统筹地区“其他组”病例占比不得超过5%，超过部分的医疗费用基金不予支付，倒逼医疗机构提高编码质量，减少异常组合。18.某患者主要诊断为G80.9（脑梗死），本次住院行康复综合治疗，合并严重肺部感染（J15.9），2026版分组中该病例应归入（）A.脑梗死内科治疗组B.脑梗死康复治疗伴MCC组C.肺部感染内科治疗组D.神经系统疾病其他组答案：B解析：主要诊断选择规则要求选择本次住院的核心诊疗原因，该患者本次住院目的为脑梗死康复，肺部感染为严重合并症，因此归入脑梗死康复治疗的MCC细分组。19.2026版DIP手术操作分类中，四级手术对应的病种点数平均上浮比例为（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：D解析：为体现技术劳务价值，2026版规则按手术等级调整点数：一级手术下浮5%，二级手术不调整，三级手术上浮15%，四级手术上浮40%，其中神经外科、心血管外科四级手术额外上浮10%。20.下列不属于2026年DIP分组编码质量校验规则的是（）A.主要诊断编码必须填写到扩展码第6位B.手术操作编码必须与主要诊断存在ICD逻辑关联C.合并症编码不得填写“入院后发生”的疾病D.中医诊断与西医诊断必须一一对应答案：C解析：入院后发生的疾病如属于不可避免的并发症（如术后应激性溃疡），可作为合并症编码，仅可避免的医院获得性并发症不纳入分组调整范围。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版DIP分组的细分组调整维度包括（）A.年龄（<14岁、14-59岁、≥60岁、≥80岁）B.并发症合并症层级（无CC、普通CC、严重MCC）C.新生儿出生体重（<1500g、1500-2500g、≥2500g）D.出院转归（治愈、好转、未愈、死亡）答案：ABC解析：出院转归仅作为病例质量考核指标，不纳入分组调整维度，避免医疗机构因担心点数减少推诿重症患者。2.下列属于2026版DIP严重合并症（MCC）目录范围的有（）A.急性肾功能衰竭（N17）B.脓毒血症（A41.9）C.重度贫血（D64.9）D.原发性高血压1级（I10.x01）答案：ABC解析：原发性高血压1级属于普通慢性基础病，对诊疗资源消耗影响较小，归入普通CC目录，不属于MCC。3.2026年DIP门诊病种分组覆盖的场景包括（）A.普通门诊常见病诊疗B.门诊慢特病维持治疗C.门诊手术D.日间诊疗答案：ABCD解析：2026版DIP已实现门诊场景全覆盖，普通门诊、慢特病、门诊手术、日间诊疗均纳入分组付费范围，与住院DIP形成完整的付费体系。4.下列关于DIP病种点数计算的说法，正确的有（）A.基准点数=病种次均费用/全区域所有病种次均费用×100B.病例实际点数=基准点数×机构系数×调整系数C.同一病种不同级别医疗机构的基准点数相同D.中医优势病种的基准点数较同类西医病种上浮15%答案：ABD解析：同一病种的基准点数为区域统一值，机构系数体现不同级别医疗机构的成本差异，三级医院机构系数为1.1，二级为0.9，基层为0.8，因此同一病种不同机构的实际结算点数不同。5.下列病例中会被判定为DIP偏差病例的有（）A.费用低于同病种费用下限10%的低费用病例B.主要诊断编码与出院诊断不符的病例C.手术操作编码与手术记录不一致的病例D.住院天数1天、仅做常规检查未进行针对性治疗的病例答案：ABCD解析：偏差病例包括编码质量异常、诊疗行为异常、费用异常三类，上述选项均符合偏差病例判定标准，偏差病例需按实际费用的70%结算，情节严重的不予支付。6.2026版DIP中医优势病种的判定标准包括（）A.中医诊疗方案明确，临床疗效确切B.中医治疗率≥70%C.较西医治疗成本降低≥20%D.适合在各级医疗机构推广答案：ABCD解析：中医优势病种需同时满足上述四个条件，2026版目录共纳入中医优势病种327个，全部实行“同病同效同价”，不区分中西医治疗方式，点数一致。7.2026年DIP付费监管的核心指标包括（）A.核心病种入组率≥95%B.其他组病例占比≤5%C.次均费用增幅≤5%D.编码准确率≥98%答案：ABCD解析：上述指标均为2026版DIP绩效考核的核心指标，未达标的统筹地区将扣减10%的年度医保基金拨付额度，未达标的医疗机构将降低下一年度机构系数0.05。8.下列关于DIP特病单议的申请条件，说法正确的有（）A.住院费用超过同病种费用上限2倍B.住院天数超过同病种平均住院日3倍C.合并2个及以上MCC的复杂病例D.应用新技术、新项目且尚未纳入DIP目录的病例答案：ABCD解析：特病单议实行“一事一议”，上述情况均可由医疗机构提出申请，经医保部门组织专家审核后，按实际合理费用的90%结算。9.2026版DIP分组中，新生儿病种的细分组依据包括（）A.出生体重B.胎龄（早产儿/足月儿）C.出生Apgar评分D.新生儿合并症答案：ABCD解析：新生儿病种特殊性较强，四个维度均为细分组的核心依据，其中出生体重<1000g的超早产儿直接归入特病单议范围，不参与常规分组。10.医疗机构为提高DIP入组率，可采取的措施有（）A.定期开展编码人员培训，确保编码准确率≥98%B.严格落实主要诊断、主要手术操作选择规则C.建立病例编码前置校验机制，出院前完成编码逻辑审核D.对复杂病例组织临床与编码人员联合讨论答案：ABCD解析：上述措施均为提升编码质量、提高入组率的标准化流程，2026年要求所有二级以上医疗机构必须建立编码前置校验系统，否则暂停DIP付费资格。三、案例分析题（每题15分，共30分）1.病例患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”入院，主要诊断为I21.3（急性ST段抬高型心肌梗死），急诊行38.9101（冠状动脉药物洗脱支架植入术，植入2枚支架），既往有2型糖尿病病史10年（E11.9）、慢性肾功能不全3年（N18.3），住院期间出现急性心力衰竭（I50.1），住院天数12天，总费用12.8万元。2026版DIP目录相关规则：“急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术”核心病种基准点数为186；MCC目录包含急性心力衰竭、慢性肾功能不全3期及以上；普通CC目录包含2型糖尿病；合并1个MCC点数上浮25%，合并2个及以上MCC上浮40%，每合并1个普通CC额外上浮5%；三级医院机构系数为1.1。请回答：（1）该病例的主要诊断、主要操作选择是否正确？（2）该病例应归入哪个细分组？（3）计算该病例的实际结算点数。参考答案：（1）选择正确：本次住院核心病因是急性ST段抬高型心肌梗死，主要诊断符合“本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的选择原则；主要操作为本次住院核心诊疗行为，与主要诊断匹配。（2）细分组：急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术伴2个MCC+1个普通CC组。理由：慢性肾功能不全3期、急性心力衰竭均属于MCC，2型糖尿病属于普通CC，符合多合并症细分组规则。（3）实际结算点数计算：基础点数：186合并症调整系数：40%（2个MCC）+5%（1个普通CC）=45%，调整后点