2026年DRG分组付费下医保医师测试题及答案

2026年DRG分组付费下医保医师测试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.2026年国家医保局DRG分组最新版的分组层级数量是（）A.3层B.4层C.5层D.6层答案：B解析：2026年执行的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）2.1版》分组层级为4层，依次是主要诊断大类（MDC）、核心诊断组（ADRG）、细分DRG组、极端病例分层组。2.某患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”入院，主要诊断选择正确的是（）A.2型糖尿病B.糖尿病肾病C.2型糖尿病伴糖尿病肾病D.慢性肾脏病3期答案：C解析：DRG分组要求主要诊断需体现疾病核心特征及合并症关联，合并存在的疾病应选择合并编码作为主要诊断，避免拆分编码导致分组偏移。3.DRG付费中“低风险死亡病例”指的是（）A.DRG组死亡概率<0.05%的病例B.DRG组死亡概率<0.1%的病例C.DRG组死亡概率<0.5%的病例D.DRG组死亡概率<1%的病例答案：A解析：2026年CHS-DRG2.1版明确低风险死亡病例定义为对应DRG组校正后死亡概率低于0.05%的病例，该类病例死亡将纳入医保重点稽核范围。4.某急性阑尾炎患者行腹腔镜下阑尾切除术，手术编码填报后分组入“阑尾切除术组（不含合并症）”，付费标准12000元，实际费用15000元，超出部分医保承担比例为（）A.0%B.10%C.30%D.50%答案：A解析：DRG付费实行“结余留用、超支不补”的基础规则，无特殊政策倾斜的普通病例超出DRG付费标准的部分由医疗机构自行承担，医保不予支付。5.下列哪种情况不属于DRG付费的“除外病例”范围（）A.住院天数超过60天的极端超长住院病例B.住院费用超过本组费用阈值3倍的病例C.跨年度住院且结算时间在次年1月的病例D.新型罕见病且国家明确按项目付费的病例答案：C解析：除外病例范围包括极端超长住院、费用超阈值3倍以上、罕见病专项保障、特需医疗类病例，跨年度住院按出院年份结算，不属于除外范围。6.医保医师李某为提升DRG组权重，将无并发症的剖宫产患者诊断添加“产后贫血（轻度）”，该行为属于（）A.高编诊断B.低编诊断C.分解住院D.推诿病人答案：A解析：高编诊断指通过虚构、夸大病情或添加不存在的合并症/并发症，提升病例DRG分组权重、套取更高医保支付额度的违规行为，属于医保欺诈骗保范畴。7.CHS-DRG2.1版中，外科操作组区分手术与操作的核心依据是（）A.操作耗时是否超过30分钟B.操作是否进入体腔/突破固有屏障C.操作是否需要全麻D.操作是否由执业医师完成答案：B解析：2026版分组规则明确，外科操作以“是否进入体腔、突破皮肤/黏膜固有屏障、对组织造成结构性损伤”作为区分手术和介入/诊断性操作的核心标准，直接影响ADRG组归属。8.某DRG组的权重为1.2，当地医保DRG付费基准点值为80元/权重，该组付费标准为（）A.9600元B.8000元C.12000元D.6667元答案：A解析：DRG付费标准=组权重×基准点值，即1.2×8000=9600元，基准点值由医保部门按年度基金收支情况、医疗机构服务成本统一核算发布。9.患者因“急性心肌梗死”行PCI术，术后出现肺部感染，住院12天费用超出本组付费标准20%，下列处理正确的是（）A.超出部分医院全额承担B.患者自行承担超出部分C.符合重症病例认定标准的可申请特病单议D.直接调整诊断编码入更高权重组答案：C解析：因严重并发症导致费用超支的病例，可提交病程记录、检查报告等材料申请特病单议，医保经办机构组织专家审核后，符合条件的按实际成本核算支付额度，禁止自行调整编码高套分组。10.下列关于主要手术/操作填报规则，正确的是（）A.主要手术必须和主要诊断相对应B.一次住院只能填报一个手术编码C.操作编码不需要填报顺序D.手术并发症相关手术优先作为主要手术答案：A解析：DRG分组要求主要手术/操作需与主要诊断存在治疗对应关系，无对应关系的将被归入内科组或错误分组，一次住院可填报多个手术/操作，需按手术优先级、操作时间顺序填报。11.分解住院的认定标准不包括（）A.患者同一疾病间隔7天内再次因相同病因入院B.出院前未完成规范治疗流程，主动要求患者出院C.患者因病情需要转上级医院治疗后10天转回本院D.住院中途办理出院再入院结算以规避超支答案：C解析：转诊转院属于正常诊疗流程，不属于分解住院；其余选项均为分解住院的典型表现，查实后将扣减对应病例医保支付费用，并处2-5倍罚款。12.2026年DRG付费下，病例入组错误导致医保基金损失的，第一责任人是（）A.病案编码员B.主管医保医师C.科室主任D.医院医保办负责人答案：B解析：医保医师是诊断、手术操作填报的第一责任人，需对填报内容的真实性、准确性负责，因诊断/操作填报错误导致的违规，医保医师承担首要责任。13.某DRG组的病例组合指数（CMI）值为1.5，代表该组疾病的（）A.平均费用是基准组的1.5倍B.平均住院日是基准组的1.5倍C.技术难度和资源消耗是基准组的1.5倍D.死亡率是基准组的1.5倍答案：C解析：CMI值反映DRG组的疾病严重程度、技术难度和资源消耗水平，数值越高代表组内病例的诊疗复杂度越高，1.5即代表该组资源消耗为平均基准组的1.5倍。14.下列哪种合并症属于DRG分组的“严重并发症/合并症（CC）”（）A.上呼吸道感染B.轻度电解质紊乱C.脓毒血症D.轻度贫血答案：C解析：2026版CC/MCC目录明确，脓毒血症属于严重合并症（MCC），直接影响病例分组层级和权重；其余选项均不属于CC/MCC范围，填报不影响分组结果。15.DRG付费下，医疗机构结余留用的资金可用于（）A.发放医务人员绩效B.购买大型医疗设备C.抵扣下一年度医保超支费用D.改善就医环境答案：A解析：医保部门明确规定，DRG结余资金可按不低于60%的比例用于医务人员绩效分配，激励合理诊疗、控制成本，其余用途需按医院财务规定审批，但不得违规挪用。16.患者因“车祸致多发骨折”入院，主要诊断应选择（）A.多发外伤B.创伤性休克（如存在）C.最严重的骨折部位诊断D.车祸伤答案：B解析：外伤患者主要诊断选择原则为“优先选择危及生命、消耗医疗资源最多的诊断”，如存在创伤性休克等危及生命的情况，需作为主要诊断，否则选择最严重的损伤诊断。17.下列关于日间手术DRG付费规则，正确的是（）A.日间手术不纳入DRG付费范围B.日间手术DRG组权重为同病种住院组的80%C.日间手术病例费用超支部分由医保承担D.日间手术住院时长不超过48小时答案：D解析：2026年DRG付费已将符合条件的日间手术全部纳入分组范围，按专属DRG组付费，要求住院时长不超过48小时，权重按同病种住院组的70%核算，结余留用、超支不补。18.某患者同时患有“社区获得性肺炎”和“2型糖尿病”，本次住院以治疗肺炎为主，主要诊断应选择（）A.2型糖尿病B.社区获得性肺炎C.社区获得性肺炎伴2型糖尿病D.任选其一答案：B解析：主要诊断需选择本次住院的核心治疗疾病，合并症作为其他诊断填报，如肺炎为本次入院原因，即使存在糖尿病等基础病，也需以肺炎作为主要诊断。19.DRG付费年度考核中，高编高套病例占比超过（）的，将下调下一年度医疗机构基准点值5%。A.1%B.2%C.3%D.5%答案：A解析：2026年医保DRG考核规则明确，高编高套、低标入院等违规病例占比超过1%的，直接影响下一年度付费系数，基准点值下调5%，情节严重的暂停医保服务资格。20.下列不属于DRG付费下医保医师诊疗行为规范的是（）A.严格掌握出入院标准B.优先选择安全有效、经济适宜的诊疗技术C.为降低费用让患者外购医保目录内药品D.规范填报诊断和手术操作编码答案：C解析：让患者外购医保目录内药品属于“转嫁诊疗成本”的违规行为，查实后将按套取医保基金处理，医保医师将被扣除12分，暂停医保服务资格6个月。二、多选题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.DRG分组的核心输入要素包括（）A.主要诊断编码B.其他诊断编码C.主要手术/操作编码D.患者年龄、性别E.住院天数答案：ABCD解析：DRG分组核心要素为诊断编码、手术操作编码、人口学特征（年龄、性别、新生儿体重等）、离院方式，住院天数为分组后极端病例识别要素，不参与初始分组。2.下列属于DRG付费违规行为的有（）A.低标准入院B.高编诊断和手术操作C.推诿重症患者D.分解住院E.规范选择诊疗方案控制成本答案：ABCD解析：合理控制成本属于DRG鼓励行为，其余选项均为医保重点查处的违规行为，将按《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处罚。3.特病单议的适用范围包括（）A.突发公共卫生事件应急救治的病例B.开展新技术新项目且纳入医保试点的病例C.出现严重并发症导致费用大幅超支的病例D.国家医保谈判药品费用占比超过60%的病例E.普通轻症感冒病例答案：ABCD解析：特病单议针对特殊情况导致费用偏离DRG组均值的病例，普通轻症病例不属于特病单议范围。4.2026年CHS-DRG2.1版新增的分组维度包括（）A.老年痴呆专科组B.儿童罕见病专属组C.中医优势病种DRG组D.日间手术专属组E.慢病长期管理组答案：ABC解析：2026版DRG分组新增中医优势病种23个、儿童罕见病组17个、老年认知障碍专科组8个，日间手术组和慢病长期管理组为2024版已纳入内容。5.关于DRG付费下病案填报要求，正确的有（）A.诊断编码需使用ICD-102023医保版编码B.手术操作编码需使用ICD-9-CM-32025医保版编码C.合并症并发症需全部填报，不得遗漏D.主要诊断可根据付费需求调整E.出院诊断需与病程记录完全一致答案：ABCE解析：诊断和手术操作填报需完全基于诊疗事实，不得根据付费需求随意调整，其余选项均为病案填报的硬性要求。6.DRG付费对医保医师的考核指标包括（）A.入组准确率B.低风险死亡率C.次均费用增长率D.患者自付比例E.违规病例占比答案：ABCDE解析：上述指标均为医保医师DRG绩效考核的核心内容，考核结果与医师职称评定、绩效分配、医保服务资格直接挂钩。7.下列哪些情况会导致病例进入“未入组”队列（）A.主要诊断编码错误B.主要手术操作编码与主要诊断不匹配C.诊断编码为医保局未收录的临时编码D.住院天数不足1天E.患者为异地参保人员答案：ABC解析：未入组原因均为填报信息不符合分组规则，住院天数不足1天的按门诊结算，异地参保人员不影响本地DRG分组。8.DRG付费下，控制医疗成本的合理措施包括（）A.规范临床路径管理B.优先使用医保目录内药品耗材C.减少不必要的检查检验D.缩短平均住院日E.让重症患者转院避免超支答案：ABCD解析：推诿重症患者属于违规行为，其余均为合理控费措施，符合DRG付费激励方向。9.医保医师出现下列哪些行为，将被直接取消医保服务资格（）A.高编高套金额累计超过5万元B.参与分解住院3次以上C.为非参保人员冒用参保人员身份结算D.伪造病历套取医保基金E.入组准确率低于90%答案：ABCD解析：入组准确率低于90%的给予扣分、培训整改处理，其余行为属于严重违规，直接取消医保服务资格，涉嫌犯罪的移送司法机关。10.2026年DRG付费政策调整的内容包括（）A.中医DRG组权重上浮10%B.基层医疗机构常见病DRG组权重上浮8%C.重度残疾患者病例支付标准上浮15%D.取消极端病例除外支付政策E.特殊药品费用单独核算不纳入DRG打包付费答案：ABCE解析：2026年保留并优化了极端病例除外支付政策，其余选项均为当年调整内容，重点向中医、基层、特殊群体倾斜。三、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例：患者男性，68岁，因“反复胸闷胸痛1周，加重2小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影+冠脉支架植入术（植入支架2枚），术后出现急性左心衰，予无创呼吸机辅助通气、利尿等治疗，共住院10天，总费用8.2万元。该病例所在DRG组为“经皮冠状动脉介入治疗伴严重并发症”，组权重3.2，当地基准点值为85元/权重，付费标准为27200元，医院认为费用超支较多，申请特病单议。请回答：（1）该病例入组是否准确？（2）医院申请特病单议需要提交哪些材料？（3）医保部门审核时需重点核查哪些内容？参考答案：（1）入组准确。患者主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，主要手术为冠脉支架植入术，术后急性左心衰属于严重并发症（MCC），符合“经皮冠状动脉介入治疗伴严重并发症”组的分组规则，入组无误。（2）需提交材料：①特病单议申请表，注明超支原因；②完整住院病历（含急诊记录、手术记录、术后病程记录）；③费用明细清单，重点标注高值耗材、特殊治疗项目的收费依据；④急性左心衰的诊断依据（血气分析、心脏超声、BNP检查报告等）；⑤诊疗行为符合临床路径的证明材料。（3）审核重点：①诊断和手术操作填报真实性，核查是否存在高编急性左心衰诊断的情况；②诊疗行为合规性，核查支架植入指征、术后心衰治疗是否符合《急性心肌梗死诊疗指南（2025版）》，是否存在过度医疗；③费用合理性，核查支架、呼吸机等项目收费是否符合物价标准，是否存在不合理收费；④是否属于医保政策规定的特病单议范围，确认无违规行为后，对超出付费标准的合理费用按70%比例追加支付。2.案例：医保部门稽核发现，某医院普外科2026年1-6月共收治急性阑尾炎患者120例，其中82例填报“合并局限性