2026年DRG付费改革运行情况审计方案

2026年DRG付费改革运行情况审计方案一、审计目标本次审计聚焦2026年DRG付费改革全面落地后的运行质效，核心目标包括：一是核查DRG付费政策执行合规性，覆盖分组规则、权重赋值、费率测算、结算流程全链条，排查政策走样、规则异化问题；二是评估改革运行效率，重点分析基金支出可控性、医疗服务供给合理性、参保人员负担变化三类核心指标，验证改革“控基金、提效率、减负担”的政策落地效果；三是揭示运行风险隐患，聚焦高靠分组、服务不足、虚假病案、推诿重症等违规行为，梳理改革堵点和机制漏洞；四是提出可落地的优化建议，完善DRG付费监管体系，推动改革持续深化。二、审计范围及对象本次审计覆盖2024年1月至2025年12月两个完整改革运行年度，涉及三类主体：1.医保行政及经办机构：统筹区医疗保障局、医保中心，重点核查政策制定、规则调整、基金拨付、稽核监管等职责履行情况；2.定点医疗机构：按二级以上综合医院、三级专科医院、基层医疗机构三类分层抽样，抽样比例不低于统筹区开展DRG付费医疗机构总数的30%，其中三级医院抽样覆盖率100%，二级医院抽样比例不低于40%，基层医疗机构抽样比例不低于20%，优先选择DRG结算金额占比超80%、病例数排名前20%、基金结算异常的重点医疗机构；3.第三方服务机构：参与DRG分组器维护、病案质量审核、运行数据分析的服务企业，核查其技术服务合规性、数据处理准确性。三、审计内容及重点（一）DRG付费政策制定与规则执行情况审计1.基础规则合规性核查核查分组规则适配性：对比国家医保局《DRG分组与付费技术规范（2023版）》，核查统筹区是否严格执行国家统一的MDC（主要诊断大类）、ADRG（核心疾病诊断相关组）分组框架，地方细化的DRG细分组是否符合临床路径逻辑，是否存在随意调整分组边界、拆分/合并国家统一组的情况，近2年细分组调整频次、调整理由是否公开公示，调整前后对应组别的权重、费用变化是否履行专家论证、备案程序。核查权重与费率测算合理性：提取近2年权重测算基础数据，验证是否采用前3年全量病例真实费用数据（剔除异常值比例不超过1%），是否区分不同级别医疗机构的服务成本差异制定差异化权重，是否建立每年动态调整机制；核查费率测算是否符合“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，其中职工医保DRG付费费率测算是否基于当年统筹基金可支配额度的90%-95%确定，居民医保是否基于当年统筹基金可支配额度的85%-90%确定，是否预留不低于5%的风险调节金，费率调整是否经过基金精算并报同级政府审批。核查特殊病例保障政策完整性：核查是否建立危重病例、新技术新项目、罕见病病例的除外支付机制，除外支付的认定标准、申报流程、审核规则是否公开，2024-2025年除外支付病例占比是否控制在总病例数的1%-3%区间，是否存在除外支付范围随意扩大、将普通病例纳入除外支付套取基金的问题。2.经办流程合规性核查核查基金结算及时性：提取近2年医保经办机构与医疗机构的月度结算、年度清算数据，核查月度结算款是否在医疗机构申报后30个工作日内拨付到位，拨付比例是否不低于月度应结算金额的90%；年度清算是否在次年3月底前完成，是否存在无故拖欠、截留医疗机构结算款的问题。核查稽核检查履职情况：核查医保经办机构是否建立DRG付费日常稽核机制，年度稽核覆盖的医疗机构比例是否不低于20%，是否针对高靠分组、低码高编、病案造假等重点问题开展专项检查，2024-2025年查实的违规病例数、追回的违规基金金额、行政处罚数量是否建立台账，是否存在稽核走过场、违规问题处理不到位的情况。核查异议处理机制运行情况：核查医疗机构对分组结果、结算金额的异议申诉渠道是否畅通，是否在15个工作日内完成异议复核并反馈结果，近2年异议申诉的办结率是否达到100%，是否存在对合理诉求推诿扯皮、不予回应的问题。（二）基金运行绩效与风险防控情况审计1.基金支出可控性评估核心指标分析：对比改革前3年（2021-2023年）医保基金住院支出年均增速，核查2024、2025年DRG付费统筹基金住院支出增速是否控制在5%-8%合理区间，是否显著低于改革前增速；计算DRG付费年度基金结余率，是否控制在3%-5%区间，若结余率超10%需核查是否存在费率测算过高、医疗机构服务不足的问题，若出现超支需核查超支原因，区分是政策调整、疫情等政策性超支，还是费率测算不合理、监管不到位导致的管理性超支。费用结构分析：对比改革前后住院次均费用、次均个人负担金额、个人负担比例变化，核查2024、2025年住院次均费用增速是否低于同期GDP增速，职工医保住院个人负担比例是否控制在25%以内，居民医保是否控制在35%以内，是否存在次均费用不降反升、个人负担加重的问题；核查住院费用中药占比、耗材占比变化，2025年二级以上公立医院药占比（不含中药饮片）是否控制在30%以内，耗材占比是否控制在15%以内，是否存在将住院费用转移至门诊、药店让患者自费的情况。风险调节金使用情况：核查风险调节金的计提、使用流程是否规范，2024-2025年调节金使用规模是否不超过当年计提总额的70%，是否优先用于补偿医疗机构收治危重病例的合理亏损，是否存在挪用调节金用于其他非DRG付费支出的问题。2.运行风险隐患排查基金穿底风险排查：对统筹基金累计结余可支付月数低于6个月的统筹区，开展DRG付费基金压力测试，模拟费率上涨5%、危重病例占比上升3%、高靠分组违规率上升2%三种场景下的基金支出变化，评估基金中长期运行可持续性。结构性风险排查：分DRG组核查费用异常情况，对同一DRG组中费用低于组内平均费用30%的病例占比超20%的组别，重点核查是否存在分解住院、服务不足（如降低检查标准、减少必要用药、提前出院）的问题；对同一DRG组中费用高于组内平均费用2倍的病例占比超10%的组别，重点核查是否存在高靠分组、虚增费用的问题。极端案例排查：提取近2年推诿重症患者、分解住院频次超5次的医疗机构投诉记录，核查是否存在DRG付费下医疗机构选择性收治患者、损害参保人员权益的问题。（三）医疗机构诊疗行为与病案管理情况审计1.诊疗行为合规性核查高靠分组问题核查：采用大数据筛查方法，提取2024-2025年所有DRG结算病例，筛查主诊断/主手术编码错误、次要诊断过度填报、手术编码升级三类异常情况：一是对比病案首页临床诊断与ICD编码一致性，核查是否存在将低权重组诊断修改为高权重组诊断的情况，如将“急性上呼吸道感染”编码为“重症肺炎”提升权重；二是核查次要诊断填报数量，对单病例次要诊断超5个、且次要诊断均为并发症/合并症的病例，抽样核查是否存在凭空添加未治疗的并发症提升组别的情况；三是核查手术编码准确性，对比手术记录与ICD手术编码，核查是否存在将“腹腔镜胆囊切除术”编码为“开腹胆囊切除术”等升级手术编码的问题，高靠分组疑点病例抽样比例不低于疑点总量的20%，核实违规率、涉及违规基金金额。服务不足问题核查：针对死亡率、30天再住院率异常升高的DRG组，抽样核查临床路径执行情况：一是核查必要检查项目完成率，如急性心肌梗死病例是否按规范完成肌钙蛋白检测、冠脉造影等必要检查；二是核查用药合规性，是否存在减少必需治疗药物、用低价低质药物替代的情况；三是核查出院标准执行情况，是否存在患者未达临床治愈标准即要求出院的情况，30天非计划再住院率较改革前上升超20%的医疗机构为重点核查对象。分解住院问题核查：筛查同一参保人员同一种疾病15天内两次及以上住院的记录，核查是否存在将一次住院拆分为两次结算、规避DRG组费用上限的情况，重点检查老年慢性病、康复类病例的住院记录。2.病案管理质量核查病案编码准确率核查：每个抽样医疗机构随机抽取不少于200份出院病案，其中高权重组（权重≥2）病例占比不低于30%，低权重组（权重≤0.5）病例占比不低于20%，组织临床、编码专家开展病案编码复核，核查病案首页主诊断、主手术、次要诊断编码的准确性，要求三级医院病案编码准确率不低于95%，二级医院不低于90%，对准确率低于85%的医疗机构，核查是否存在未配备专职编码员、编码员未经过系统培训的问题。病案真实性核查：对比病案记录、医保结算数据、医院HIS系统医嘱、检查检验报告、收费明细五方数据，核查是否存在虚构病案、伪造诊断记录套取医保基金的情况，重点核查日间手术、中医优势病种的病案真实性。（四）改革配套政策落地与成效评估1.医疗机构内部配套改革核查核查医疗机构是否建立与DRG付费相适配的内部管理制度，是否成立DRG管理专班、配备专职人员，是否将DRG成本核算、病案质量控制纳入科室绩效考核指标；核查医疗机构成本管控情况，2024-2025年医院住院单位成本（每床日费用）增速是否低于同期物价涨幅，是否存在成本管控失效导致的合理亏损。核查医疗服务供给变化：对比改革前后三四级手术占比、日间手术占比、危重病例收治占比变化，2025年三级医院三四级手术占比是否较改革前提升不少于5个百分点，日间手术占择期手术比例是否不低于15%，是否存在改革后医疗机构减少高难度手术、压缩危重病例收治规模的情况。2.改革社会效益评估参保人员满意度调查：通过线上问卷、电话回访等方式，抽取不少于1000名近2年有住院经历的参保人员开展满意度调查，重点询问住院服务质量、费用负担、就医体验变化，满意度得分低于80分的统筹区需排查是否存在改革落地不到位、群众获得感不足的问题。医疗机构满意度调查：抽取不少于50家开展DRG付费的医疗机构负责人、临床医生开展访谈，了解医疗机构对DRG分组规则、结算流程、监管机制的意见建议，梳理改革推进中的堵点问题。四、审计实施步骤（一）准备阶段（2026年3月1日-3月31日）1.组建审计组，配备医保政策、基金财务、临床医学、病案编码、大数据分析五类专业人员，其中具备中级以上职称人员占比不低于70%，邀请2-3名DRG付费国家级专家担任顾问。2.开展审前培训，重点学习国家DRG付费政策文件、审计工作方案、疑点数据筛查方法，明确审计人员职责分工。3.下发审计通知书，要求被审计单位提交2024-2025年DRG付费政策文件、基金预决算数据、全量住院病案数据、结算明细数据、稽核台账等资料，其中结构化数据需符合国家医保局医保信息平台数据标准，确保数据完整性、准确性。4.搭建大数据审计分析模型，提前导入被审计单位提交的全量数据，完成数据清洗、校验，预筛查高靠分组、分解住院、费用异常等疑点数据，形成疑点清单。（二）现场审计阶段（2026年4月1日-6月30日）1.数据核查（4月1日-4月30日）：审计组进驻医保经办机构，全面核查DRG分组、权重、费率测算的原始数据，核对基金结算数据与基金财务账目的一致性，比对预筛查疑点数据的真实性，整理形成需要延伸核查的医疗机构疑点清单。2.医疗机构延伸审计（5月1日-6月20日）：按照抽样名单分小组进驻医疗机构，通过查阅病案、核对HIS系统数据、访谈医护人员、回访参保患者等方式，对疑点病例逐一核实，固定违规证据，计算违规金额，每个医疗机构延伸审计时间不少于7个工作日。3.第三方机构核查（6月21日-6月30日）：对参与DRG技术服务的第三方机构开展延伸核查，核对分组器算法逻辑、病案审核记录、数据处理流程，核查是否存在泄露医保数据、违规调整分组结果的问题。（三）报告阶段（2026年7月1日-7月31日）1.审计组梳理汇总审计发现问题，与被审计单位逐一沟通核实，听取被审计单位的陈述申辩，确保问题定性准确、数据真实。2.撰写审计报告，内容包括基本情况、审计发现的主要问题、风险评估结论、整改建议四部分，其中问题部分需列明具体表现、涉及金额、责任主体，建议部分需具备可操作性，明确整改时限、整改要求。3.按程序将审计报告报送同级人民政府、上级医保部门，同步向被审计单位下达审计整改通知书。（四）整改督促阶段（2026年8月1日-9月30日）1.跟踪被审计单位整改进展，要求被审计单位在收到整改通知书后30日内提交整改方案，60日内提交整改报告，违规基金需在整改期内全部追回，相关责任人需按规定追责问责。2.对整改不到位的单位开展“回头看”，对拒不整改、整改不力的单位依法依规严肃处理，公开通报典型案例。五、审计工作要求（一）数据准确性要求所有审计数据需做到“来源可溯、交叉验证”：基金数据需与财政部门预决算数据、银行流水核对一致，病案数据需与医院HIS系统、临床病历核对一致，违规金额需逐笔计算、保留计算底稿，误差率控制在0.5%以内。（二）合规性要求审计人员严格遵守《审计法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严格执行廉洁纪律，不得干预被审计单位正常工作，审计过程全程留痕，所有审计证据需由被审计单位签字确认，确保审计程序合法合规。（三）实用性要求审计发现问题分类建立台账，实行“销号制”管理，针对机制性问题提出的优化建议需明确责任部门、落地路径，确保审计结果可直接用于DRG付费政策调整、监管体系完善。（四）保密性要求审计人员严格遵守保密规定，对工作中获取的参保人员个人信息、医疗机构商业秘密、医保内部工作数据严格保密，不得泄露、不得用于与审计无关的用途，审计工作完成后所有涉密资料统一归档管理。六、审计评价指标体系一级指标二级指标评价标准分值政策执行合规性（25