2026年DRG专项考试试题及答案

2026年DRG专项考试试题及答案满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026年国家医保局发布的CHS-DRG（2.0版）分组方案中，核心分组（ADRG）的总数为：A.376个B.402个C.438个D.471个答案：C解析：CHS-DRG2.0版在1.1版基础上扩充了儿科、康复等专科分组，核心分组总数调整为438个，覆盖所有临床常见诊疗场景。2.DRG付费中，病例权重的计算基础是：A.病例平均费用B.病例平均住院日C.病例资源消耗均值D.病例手术难度系数答案：C解析：权重是反映不同DRG组资源消耗相对水平的核心指标，以全区域同组病例的人力、耗材、时间等综合资源消耗均值为计算基础，不单纯挂钩费用。3.以下哪类病例符合DRG付费下的“极低费用病例”判定标准（统筹地区次均住院费用为12000元）：A.实际费用1800元，未达到DRG组费用阈值的30%B.实际费用2200元，未达到DRG组费用阈值的25%C.实际费用3000元，未达到DRG组费用阈值的20%D.实际费用3600元，未达到DRG组费用阈值的15%答案：A解析：2025年医保局印发的《DRG付费病例判定规范》明确，极低费用病例为实际费用低于对应DRG组费用阈值30%的病例，本题中DRG组费用阈值为6000元，30%即1800元。4.CHS-DRG2.0版中，首位分组依据是：A.主要诊断B.主要手术操作C.患者年龄D.并发症合并症情况答案：A解析：DRG分组遵循“临床路径相似、资源消耗相近”原则，首先按主要诊断的解剖系统、疾病性质划分大类，再结合手术操作、个体特征细分。5.某病例主要诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，同时行“冠状动脉支架植入术”和“临时心脏起搏器植入术”，分组时应选择的主要手术操作是：A.临时心脏起搏器植入术B.冠状动脉支架植入术C.两者均可D.由医师自行决定答案：B解析：主要手术操作应选择与主要诊断高度相关、资源消耗最高、技术难度最大的操作，冠状动脉支架植入术是本次治疗的核心操作，优先级高于临时起搏器植入。6.DRG付费中，“点值”的核心作用是：A.换算DRG组的实际付费标准B.评估医院医疗质量C.计算病例权重D.调整医保统筹基金总额答案：A解析：点值=统筹地区年度DRG付费总预算÷辖区内所有病例总权重，每个DRG组付费额=组权重×点值，是连接权重和实际付费的核心参数。7.以下哪种情况不属于DRG付费的不予支付范围：A.主要诊断与主要手术操作完全不匹配的病例B.住院时间不足24小时的日间手术病例C.虚构医疗服务的虚假病例D.主要诊断为意外伤害且第三方承担全部责任的病例答案：B解析：2.0版分组方案已专门设置日间手术ADRG组，符合规范的日间手术病例纳入DRG付费范围，其余三类均为明确的不予支付情形。8.某DRG组权重为1.8，统筹地区当年点值为5000元，该组的基准付费标准为：A.7200元B.8000元C.9000元D.10800元答案：C解析：基准付费=权重×点值=1.8×5000=9000元。9.并发症合并症（CC/MCC）的判定依据是：A.疾病诊断名称B.疾病编码和临床严重程度C.患者主诉D.医师病程记录描述答案：B解析：CHS-DRG2.0版配套发布了《CC/MCC目录（2026版）》，需同时满足编码匹配和临床严重程度要求（如影响本次住院治疗路径、延长住院时间）才能纳入分组考量。10.某医院2026年第一季度DRG付费结算超支200万元，超支分担比例为医院承担60%，医保承担40%，则医院需自行承担的超支金额为：A.80万元B.100万元C.120万元D.140万元答案：C解析：医院承担金额=200万×60%=120万元。11.以下哪项是CHS-DRG2.0版新增的专科分组类别：A.精神疾病DRG组B.康复医学DRG组C.产科DRG组D.肿瘤DRG组答案：B解析：2.0版针对康复病例路径差异大、资源消耗不均的问题，新增17个康复专业ADRG组，覆盖神经康复、骨关节康复等常见康复场景。12.DRG付费下，病例入组错误的首要原因是：A.分组器算法缺陷B.主要诊断选择错误C.医保部门审核偏差D.患者信息填报错误答案：B解析：历年医保专项检查数据显示，62%的入组错误源于主要诊断选择不符合规范，如将次要诊断、并发症作为主要诊断填报。13.某病例住院总费用为15万元，超出对应DRG组高倍率阈值（费用≥组均费用3倍），该病例的付费方式应为：A.按DRG组基准额付费B.按项目付费C.申请特病单议，结合实际资源消耗付费D.由医院全额承担超出部分答案：C解析：高倍率病例不直接按DRG基准付费，需提交病例资料申请特病单议，医保部门根据实际诊疗行为、资源消耗情况确定付费标准，避免推诿重症患者。14.CHS-DRG2.0版中，儿科分组的年龄细分节点不包括：A.28天B.1岁C.6岁D.12岁答案：D解析：儿科分组按新生儿（0-28天）、婴儿（28天-1岁）、幼儿（1-6岁）、儿童（6-14岁）四个节点细分，12岁不是法定细分节点。15.DRG付费中，“风险调整”的主要目的是：A.提高基层医院付费标准B.消除不同医院病例结构差异对绩效考核的影响C.增加重症患者付费额度D.降低医保基金支出压力答案：B解析：风险调整通过病例组合指数（CMI）、年龄、并发症等参数校正，确保不同收治结构的医院绩效考核公平可比，避免“收轻症多得分高”的偏差。16.以下哪项不属于DRG付费下医疗质量管控的核心指标：A.低风险组死亡率B.病例入组准确率C.三四级手术占比D.门诊次均费用答案：D解析：门诊次均费用不属于住院DRG付费的管控范畴，其余三项均为《DRG付费医疗质量考核规范》明确的核心指标。17.某统筹地区2026年DRG付费总预算为80亿元，辖区内全年病例总权重为160万，该地区当年的DRG付费点值为：A.4000元B.5000元C.6000元D.8000元答案：B解析：点值=总预算÷总权重=80亿÷160万=5000元。18.主要诊断选择的核心原则是：A.患者住院期间花费医疗资源最多的疾病B.患者入院时主诉的疾病C.对患者健康危害最大的疾病D.导致本次住院的主要原因，且与主要治疗行为一致答案：D解析：《住院病案首页填写规范（2024版）》明确，主要诊断必须是本次住院的核心原因，且与主要诊疗行为高度匹配，A、B、C均为片面判断标准。19.以下哪种情况会被判定为“高编码”违规行为：A.遗漏并发症编码B.将未发生的手术操作纳入编码C.为提高病例权重，升级诊断编码（如将“轻型肺炎”编码为“重症肺炎”）D.编码与诊断名称文字不符答案：C解析：高编码指通过故意升级诊断/操作编码、虚报并发症等方式人为提高病例权重、套取医保基金的行为，是DRG付费下重点打击的违规行为。20.CHS-DRG2.0版中，DRG细分组的总数量为：A.1012个B.1167个C.1298个D.1352个答案：C解析：2.0版在438个ADRG基础上，结合CC/MCC、年龄、性别等因素细分后，最终细分组数量为1298个，较1.1版增加184个。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.DRG付费的核心管理目标包括：A.规范医疗服务行为B.控制医保基金不合理支出C.降低患者个人负担D.提高医院管理精细化水平答案：ABCD解析：DRG付费是医保支付方式改革的核心工具，四大目标均为官方明确的改革方向，覆盖基金、医院、患者多方权益。2.以下哪些属于DRG分组的核心变量：A.主要诊断编码（ICD-10）B.主要手术操作编码（ICD-9-CM-3）C.患者年龄、性别D.住院费用结构答案：ABC解析：住院费用是分组后的结果指标，不是分组的输入变量，其余三项均为分组的核心输入参数。3.DRG付费下，特病单议的适用范围包括：A.超出DRG组费用阈值5倍以上的超高倍率病例B.合并严重并发症、临床路径明显偏离组内平均水平的病例C.新技术、新项目试点应用的病例D.突发公共卫生事件救治的重症病例答案：ABCD解析：《DRG付费特病单议管理办法（2025版）》明确上述四类情形均纳入特病单议范围，保障重症患者救治和新技术发展。4.以下哪些行为属于DRG付费下的违规行为：A.为降低成本，减少必要的检查和治疗B.推诿重症、高资源消耗患者C.将住院患者分解为多次住院，套取DRG付费额度D.如实填报病案首页信息答案：ABC解析：D为合规行为，其余三类均为DRG付费下重点整治的损害患者权益、套取基金的违规行为。5.CHS-DRG2.0版相较于1.1版的调整内容包括：A.扩充康复、儿科等专科分组B.优化CC/MCC目录，排除对本次住院无影响的基础疾病C.建立动态分组调整机制，每年更新分组方案D.取消内科保守治疗分组答案：ABC解析：2.0版保留并细化了内科分组，D选项错误，其余均为本次版本升级的核心调整内容。6.DRG付费下，医院需重点管控的运营指标包括：A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数、费用消耗指数C.低风险组死亡率D.医保基金使用效率答案：ABCD解析：上述四项均为国家医保局《DRG付费医院运营管理指引》明确的核心管控指标，覆盖医疗质量、运营效率、基金安全多个维度。7.以下关于DRG权重调整的说法正确的是：A.统筹地区权重每年调整一次B.权重调整需基于上一年度全区域病例的实际资源消耗数据C.中医优势病种的权重可适当上浮D.权重调整无需征求医疗机构意见答案：ABC解析：权重调整需履行公开征求意见、专家论证等程序，D选项错误，其余均符合《DRG权重和点值管理规范》要求。8.病案首页填写质量影响DRG付费的哪些环节：A.病例入组准确率B.病例权重计算C.医保结算费用D.医院绩效考核结果答案：ABCD解析：病案首页是DRG分组的唯一数据来源，填写质量直接影响入组、权重、付费和考核全流程。9.以下哪些病例不纳入DRG付费范围：A.住院时间超过60天的长期住院病例B.门诊慢特病治疗病例C.工伤救治病例D.精神疾病长期住院康复病例答案：BCD解析：2.0版已设置长期住院ADRG组，符合条件的60天以上住院病例纳入DRG付费，其余三类均为按其他政策支付的病例，不纳入DRG范围。10.DRG付费下，医保部门对医院的考核内容包括：A.医疗质量安全指标完成情况B.病案首页填写准确率C.患者个人负担比例D.违规违约行为发生率答案：ABCD解析：上述四项均为《DRG付费医保定点医疗机构考核办法》明确的考核内容，考核结果与结余留用比例、定点资格挂钩。三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费下，医院的DRG组结余资金可以全部留用，无需考核。答案：×解析：结余留用需与医疗质量考核结果挂钩，考核不合格的医院按比例扣减结余留用额度，最高扣减比例可达100%。2.病例权重越高，说明该DRG组的资源消耗越多、技术难度越大。答案：√解析：权重是相对资源消耗的量化指标，权重与技术难度、资源消耗呈正相关。3.主要诊断可以选择住院期间出现的并发症。答案：×解析：并发症只有在成为本次住院的核心治疗原因时才能作为主要诊断，否则只能作为次要诊断。4.DRG付费的高倍率病例，超出基准付费的部分全部由医院承担。答案：×解析：高倍率病例经特病单议后，医保和医院按比例分担超出部分，并非全部由医院承担。5.CHS-DRG2.0版的分组方案全国统一，各统筹地区不得自行调整分组规则。答案：√解析：国家医保局明确要求全国执行统一的CHS-DRG分组规则，统筹地区仅可对本地病例占比低于0.1%的细分组进行合并，不得调整核心分组逻辑。6.病例入组错误的，医保部门有权调整付费金额，追回多支付的医保基金。答案：√解析：入组错误导致的多付费属于违规支付，医保部门有权追回，情节严重的按欺诈骗保处理。7.DRG付费下，为了降低费用，可以减少患者术后必需的康复治疗。答案：×解析：该行为属于“服务不足”违规，损害患者健康权益，一经查实扣除考核分数，暂停结余留用资格。8.病例组合指数（CMI）越高，说明医院收治的重症、高难度病例占比越高。答案：√解析：CMI=医院全部病例权重之和÷病例总数，数值越高代表病例结构中重症占比越高，技术能力越强。9.日间手术病例不纳入DRG付费范围，按门诊政策结算。答案：×解析：2.0版已设置29个日间手术ADRG组，符合规范的日间手术病例纳入DRG付费，支付标准较同病种住院病例适当下调。10.DRG点值每年固定不变，不受基金预算和病例总权重影响。答案：×解析：点值每年根据当年基金预算、总权重动态调整，确保基金收支平衡。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述DRG付费的核心流程。答案：（1）数据采集：医院上传规范填写的住院病案首页，包含诊断、手术操作、患者基本信息、费用等核心数据；（2）病例分组：国家统一分组器根据输入变量自动匹配DRG细分组，入组错误的返回医院复核修正；（3）费用计算：按“DRG组权重×当年点值”计算每组基准付费额，结合超支分担、结余留用规则初步计算结算金额；（4）特殊病例处理：高倍率、低倍率、特病单议病例提交专家审核，调整付费标准；（5）月度预结算：医保部门按月向医院拨付预结算资金，通常为应付金额的90%；（6）年度清算：年底结合全年医疗质量考核结果、违规扣款情况进行最终清算，拨付结余资金或追回超支医保基金。2.简述主要诊断选择的基本原则。答案：（1）核心原则：选择导致患者本次住院的主要原因，且该诊断与本次住院的主要诊疗行为高度匹配；（2）优先级：优先选择危及患者生命、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；（3）手术病例：主要诊断需与主要手术操作的适应症一致，不得出现“诊断与手术不相关”的情况；（4）并发症处理：若并发症是本次住院的核心治疗原因，可作为主要诊断，否则按次要诊断填报；（5）肿瘤病例：原发肿瘤首次就诊选原发肿瘤为主要诊断，术后放化疗选放化疗为主要诊断，肿瘤并发症就诊选并发症为主要诊断。3.简述DRG付费下医院内部管理的核心优化方向。答案：（1）病案管理：建立“临床医师-编码员-医保专员”三级质控机制，提高编码准确率和病案首页填写质量，入组准确率需稳定在95%以上；（2）临床路径管理：细化各DRG组的临床路径，规范检查、用药、耗材使用，在保障医疗质量的前提下缩短平均住院日、降低不合理费用；（3）成本管控：建立DRG组级别的全成本核算体系，明确各DRG组的人力、耗材、检查成本阈值，识别成本管控关键点；（4）违规风险防控：重点整治高编码、推诿病人、服务不足、分解住院等违规行为，建立院内自查机制，每月开展病例合规性抽查；（5）学科建设：通过CMI、时间/费用消耗指数等指标评估学科运营效率，重点扶持高权重、高性价比的优势学科，优化病种结构。4.简述DRG付费下特病单议的申请及审核流程。答案：（1）申请：医院在病例结算后10个工作日内，对符合特病单议范围的病例提交申请，附完整病案资料、费用明细、诊疗情况说明；（2）初审：医保经办机构对申请材料进行形式审核，材料不全的一次性告知补正，不符合范围的予以驳回；（3）专家评审：组织临床、医保、财务专家进行联合评审，重点评估病例的临床合理性、资源消耗真实性、路径偏离原因，出具评审意见；（4）结果反馈：医保部门根据评审意见确定最终付费标准，在20个工作日内将结果反馈医院；（5）争议处理：医院对评审结果有异议的，可在15个工作日内申请复核，由上一级医保部门组织专家进行最终裁定。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例：某三级医院2026年第二季度收治一名68岁男性患者，主要诊断为“急性重症胰腺炎伴感染性休克”（ICD-10编码：K85.001），同时合并“2型糖尿病”“慢性肾功能不全（CKD3期）”，住院期间行“经皮胰腺脓肿引流术”（ICD-9-CM-3编码：52.0101）、“连续肾脏替代治疗（CRRT）”（ICD-9-CM-3编码：39.9501），住院时间28天，总费用21.8万元。该病例对应DRG组为“胰腺炎性疾病伴严重并发症”（组权重2.7，组均费用7.2万元，点值5000元，高倍率阈值为组均费用3倍即21.6万元）。医院结算时认为该病例仅超出高倍率阈值0.2万元，无需申请特病单议，按DRG基准付费13500元结算，超出部分全部自行承担。请结合案例回答以下问题：（1）医院的处理是否正确？为什么？（2）该病例是否符合特病单议条件？医保部门应如何核定付费标准？（3）该案例对医院DRG管理有哪些启示？答案：（1）医院的处理不正确。理由：该病例费用超出高倍率阈值，属于特病单议适用范围，医院应主动提交申请，而非自行承担全部超出费用。同时，本次住院期间行CRRT治疗，合并感染性休克、慢性肾功能不全，临床路径明显偏离组内平均水平，资源消耗远高于组均，符合特病单议的申请要求。（2）该病例符合特病单议条件。医保部门应按以下流程核定付费标准：①审核病例资料，确认诊断、手术操作编码准确，入组正确；②组织消化科、肾内科、重症医学科专家评审，确认CRRT、脓肿引流等诊疗行为符合规范，合并症确实增加了资源消耗；③结合当地同类病例的平均资源消耗水平，将该病例权重调整为5.2（考虑CRRT等额外操作的资源消耗）；④最终付费标准=调整后权重×点值=5.2×5000=26000元，医保承担2.6万元，医院承担超出部分19.2万元中符合不合理费用的部分（经核查若费用均合理，医保可按特病单议规则额外追加支付60%的合理超出费用，即（21.8万-13.5万）×60%=4.98万元，合计支付18.48万元）。（3）启示：①医院应建立高倍率病例预警机制，住院费用超过组均2倍的病例提前介入管控，评估是否符合特病单议条件；②强化临床医师培训，准确掌握特病单议的申请范围和流程，避免因未申请导致的不必要损失；③完善成本核算，对于重症病例提前做好费用台账，留存诊疗证明材料，为特病单议提供支撑；④优化重症病例的临床路径，在保障治疗效果的前提下合理控制费用，降低高倍率病例发生率。2.案例：某二级医院2026年DRG付费年度考核数据如下：全年收治病例12000例，总权重10800，CMI值0.9；时间消耗指数0.85，费用消耗指数0.92；低风险组死亡率0.12%（考核阈值≤0.05%）；病案首页入组准确率91%（考核阈值≥95%）；患者个人负担比例28%