骨转移性肿瘤和脊柱转移癌治疗指南

临床循证·诊疗指南骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南从评估到决策的循证路径汇报时间：2026年课程导览01疾病认知与临床挑战骨转移的流行病学与骨骼相关事件02评估框架与决策模型NOMS四维评估与量化工具03局部治疗策略手术、放疗与微创介入04全身治疗与骨保护系统治疗与骨改良药物05全程管理与前沿展望多学科协作与个体化方向疾病认知与临床挑战骨转移不是终点，而是需要系统管理的慢性过程01流行病学骨转移高发且呈增长趋势脊柱是最常累及部位约40%

患者肿瘤患者在病程中出现脊柱转移生存期延长推高患病数化疗、靶向、免疫治疗延长生存期脊柱转移患者数量逐年增长三大癌种风险突出约70%

发生率乳腺癌、前列腺癌、肺癌晚期骨转移；肾癌、甲状腺癌同样高风险这一格局决定：骨转移不再是终末期并发症，而是需在较长生存期内系统管理的慢性临床问题骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南04/28“临床负担骨骼相关事件是核心负担病理性骨折硬终点01脊髓压迫硬终点02高钙血症硬终点03需放疗或手术的骨破坏硬终点04脊柱转移引发骨折与压迫后，疼痛叠加神经功能障碍，生活质量与生存时间双重受损。长期带瘤生存成为常态，SRE预防与控制上升为核心目标。中位生存期12–20

个月生存窗口内的每一次SRE，都直接侵蚀功能与预后。治疗价值由此转向保住行走能力减轻疼痛维持功能状态骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南05/28症状学评估疼痛分型指导干预选择疼痛是脊柱转移性肿瘤最常见的首发症状，常早于其他神经症状出现。按机制分为三类，区分三类疼痛是治疗决策的第一步。01局限性疼痛病理机制肿瘤在骨内生长，牵拉骨膜、升高骨内压或引发炎症。钝痛定位局限活动后不加重消炎镇痛药有效，放疗缩小肿瘤体积后可缓解。02机械性疼痛病理机制椎体已无法承受生理负荷，疼痛与体位和活动密切相关。与体位相关卧位转坐位/站立时加剧提示椎体不稳定，需要椎体强化或内固定。03神经根性疼痛病理机制肿瘤卡压神经所致，疼痛沿神经走行放射。放射性锐痛持续性减轻压迫后多可缓解。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南06/28评估框架与决策模型先评估，再决策；先稳定，再减压02NOMS决策框架NOMS模型统一决策语言传统思路把脊柱转移瘤简化为「要不要手术、能不能放疗」的二选一。美国纪念斯隆凯特琳癌症中心团队提出的NOMS

决策模型，已成为全球脊柱肿瘤治疗的标准语言。N神经功能评估是否存在脊髓压迫及ESCC分级O肿瘤敏感性判断对放疗与系统治疗的反应M力学稳定以SINS评分判断S全身状况评估预期生存四项评估共同决定治疗顺序与方式，使外科、放疗与系统治疗深度融合，取代先手术还是先放疗的简单二选一。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南08/28影像评估·ESCC分级ESCC分级界定压迫程度0级仅骨质破坏无硬膜外肿瘤1a–1c级轻至中度压迫脊髓尚无变形2级脊髓受压脑脊液间隙仍可见3级严重受压脑脊液完全消失达到

2级及以上

且伴神经功能受损

→必须考虑手术减压，否则可能造成不可逆的神经功能丧失。该分级将神经风险评估从经验判断转为可复制的结构化语言。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南09/28脊柱稳定性评估SINS评分量化脊柱稳定六维评分总分18分01病灶部位02疼痛性质03骨质破坏模式04脊柱畸形05椎体压缩程度06肿瘤类型分层决策≥13分不稳定必须内固定或强化7–12分临界不稳考虑经皮固定或骨水泥≤6分稳定可观察或放疗“SINS将力学稳定性转化为可计算分值，使固定决策有据可依。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南10/28SINS7–12分·循证证据潜在不稳定是决策灰色地带手术组结局系统评价纳入

1546

名患者，其中

942

名SINS7–12分患者接受脊柱手术，术后平均生存期

10–14个月。80%6个月生存率59%1年生存率非手术组风险初始选择非手术治疗者中，最终因治疗失败需转手术的比例跨度大，处置不确定性高。4.0%–25.5%最终需转手术内固定分界评分

9分或10分似乎是是否使用内固定的关键分界点，SINS10–12分患者更倾向接受内固定。9–10分内固定决策关键分界“该区间内部存在明显异质性，需进一步细分以实现个体化决策。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南11/28术前评估术前评估强调整体健康首要内容：整体健康状态脊柱转移属肿瘤晚期，多数患者有化疗、放疗、靶向或糖皮质激素治疗史，常合并营养不良，影响手术耐受与切口愈合。影响手术效果的因素高龄肥胖糖尿病低骨密度营养不良糖皮质激素使用骨髓抑制治疗史带来的风险放化疗后白细胞、血小板减少，凝血功能障碍分子靶向药物可能延长切口愈合时间决策整合Karnofsky评分NOMS框架Karnofsky评分等整体健康评估应纳入治疗决策，与NOMS框架协同使用。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南12/28局部治疗策略手术目的不再是整块切除，而是为放疗创造安全间隙03手术治疗手术指征围绕四项目标手术以姑息性干预为前提，围绕以下四项目标展开：目标

一减轻疼痛目标

二改善或维持神经功能目标

三恢复脊柱稳定目标

四实现局部控制准入前提三项条件患者能耐受手术预计术后寿命超过

3个月营养状况允许切口愈合四类核心指征核心情形1为明确诊断进行活检2放疗或激素治疗期间，神经功能障碍进行性加重3脊柱不稳定或椎体塌陷，伴或不伴神经功能障碍4对放疗不敏感的肿瘤，放疗后仍有剧烈疼痛或即将发生病理性骨折其中，脊柱不稳定或椎体塌陷被视为绝对手术适应证骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南14/28治疗策略分离手术重塑外科策略骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南15/2801策略前提ESCC≥2级且放疗耐受的肿瘤，不再追求整块切除。02核心做法后路减压与固定，为脊髓硬膜外创造约

2毫米

安全间隙，随后联合立体定向放疗实现局部控制。03临床收益避免整块切除的创伤与并发症，同时保留放疗的根治能力。04角色转变外科医生从单一术者，转向NOMS框架下的局部控制提供者——手术与放疗互为条件、相互衔接。姑息治疗常规放疗强调器官保护一线地位cEBRT（常规体外放疗）是骨转移中重度疼痛的姑息治疗首选。剂量等效单次8Gy与30Gy/10次疼痛控制疗效相当，单次方案更便捷。8Gy×1次30Gy/10次器官保护剂量较低，重点保护消化道、心脏、肾脏。乳腺癌、前列腺癌等放敏肿瘤效果良好疗效边界肾癌、黑色素瘤等放疗耐受肿瘤获益有限，局部控制不理想。10%–20%患者1–2年内需再次放疗骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南16/28立体定向放疗·SBRT立体定向放疗提升局控1年局控率80%–90%单次或大分割高剂量精准照射16Gy止痛反应率62%对比

30Gy/10次21%耐受肿瘤同样获益肾癌、肺癌等放疗耐受肿瘤获得可靠控制，并可用于再放疗17.2%椎体压缩骨折发生率独立危险因素SINS≥10既往骨折史高剂量骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南17/28局部治疗·微创介入微创介入补充局部控制适用人群：不耐受开放手术或需快速稳定骨质的患者骨水泥成形术+经皮骨合成术快速稳定椎体，缓解机械性疼痛射频消融热效应破坏肿瘤，疼痛缓解率约67%疼痛缓解率冷冻消融疼痛缓解率可达80%疼痛缓解率术前栓塞减少肾癌等高血管性转移瘤的术中出血“尤其适用于多节段病变、全身状况差或预期生存有限的患者，与手术、放疗共同构成局部治疗的连续谱系。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南18/28全身治疗与骨保护骨保护治疗应尽早纳入，而非症状出现后补救04治疗策略系统治疗锚定原发驱动壹分子分型定方案系统治疗以原发肿瘤分子特征为基础，涵盖化疗、靶向、内分泌与免疫治疗。靶向治疗针对

EGFR、HER2、VEGFR

等特定分子异常免疫治疗以

PD-1/PD-L1

抑制剂激活T细胞抗肿瘤免疫贰广泛播散须系统主导广泛性骨转移提示肿瘤已进入全身播散阶段，单纯局部放疗难以全面控制。系统治疗疾病控制的主体局部手段解决疼痛、压迫与不稳定等结构性问题两者并非彼此独立，整体疗效取决于系统与局部的协同骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南20/28药理机制双膦酸盐与地舒单抗机制有别1–2周起效速度差异地舒单抗降低骨转换标志物

CTX

的速度比双膦酸盐快1–2周，适合需快速控制骨破坏的患者。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南21/28双膦酸盐代表药物：唑来膦酸作用靶点吸附骨表面，进入破骨细胞后干扰能量代谢并诱导凋亡给药方案4mg静脉给药·每3–4周一次地舒单抗RANKL单克隆抗体作用靶点RANKL单克隆抗体，从源头阻断破骨细胞形成与活化给药方案120mg皮下注射·每4周一次用药安全骨保护用药需规范监测肾功能分层唑来膦酸禁用于eGFR低于

35ml/min

者；地舒单抗无需调整剂量，但低钙血症风险更高，发生率达

5%–10%。用药前纠正先纠正低钙血症，再补充钙剂每日

1200–1500mg

及维生素D400–800IU。颌骨坏死防控侵入性牙科操作前

1个月暂停治疗，术后待骨愈合再重启。血钙、肾功能与牙科状况定期随访，形成用药安全闭环。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南22/28药物转换管理药物转换存在不对称风险应对策略1停药后

2周内

启动双膦酸盐治疗2强化钙剂补充与骨转换标志物监测骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南23/28双膦酸盐

→

地舒单抗多因肾功能恶化或急性期反应不耐受而转换约65%肾功能恶化患者换药后肾功能改善地舒单抗

→

双膦酸盐4.1倍停药后多发性椎体骨折风险升高HR=5.1骨密度呈报复性回落全程管理与前沿展望从高风险尝试到可控风险，脊柱转移治疗进入精准时代05多学科协作多学科协作贯穿全程1决策依托多学科会议治疗决策理想情况应在多学科会议上讨论，多专业共同参与：放射肿瘤学家内科肿瘤学家放射科医生骨科医生神经外科医生疼痛管理专家2MDT-NOMS是协作落点该模型以协作为基础，依据以下四个维度选择治疗序列：N神经功能O肿瘤敏感性M力学稳定性S全身状况3协作质量决定方案合理性对以下复杂性场景尤为重要：SINS临界区间再放疗决策骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南25/28循证与安全再放疗共识界定安全边界循证基础ESTRO-ISRS共识纳入

20项研究1284

例患者1538

个椎体病灶20

项研究疗效数据77

%总体疼痛缓解率34

%完全缓解率81

%1年局控率70

%2年局控率适用边界1仅限局部病灶且预期生存较长者2两次放疗间隔建议

≥12个月3仅推荐

SINS≤12

的患者4脊髓累积剂量遵循

HYTEC2021

耐受标准5≥70岁患者骨折与神经毒性风险更高，应谨慎评估“SBRT再放疗已从高风险尝试转变为可控风险。骨转移性肿瘤与脊柱转移癌诊疗指南26/28展望个体化与精准是未来方向临界区间需细化SINS7–12分

内部存在异质性，未来需识别不同临床特征的亚组以细化治疗决策。预防性固定