多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识

临床共识解读·专家共识多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识从机制到临床的系统梳理汇报时间：2026年CONTENTS内容导览五个章节·建立整体认知框架01疾病概览流行病学与疾病负担02发病机制游离轻链与多机制致病03临床与诊断表现识别与病理分型04治疗策略支持治疗与分层用药05前沿进展免疫治疗与治愈定义疾病概览肾损伤是MM最常见的合并症之一01流行病学概览肾损伤是MM常见合并症多发性骨髓瘤是克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，居血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于中老年，目前仍无法治愈。肾损伤·常见合并症初诊MM出现肾损伤20%～40%发生率因定义不统一而波动，实际波动于

20%～50%需肾脏替代治疗2%～4%部分患者肾损伤严重，需依赖肾脏替代治疗肾功能可完全逆转约半数约半数患者肾功能可完全逆转，早期干预意义显著及时识别肾损伤并据此调整抗骨髓瘤治疗，是改善整体预后的核心，也是2024版指南制定的出发点。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）04/26流行病学我国患者发病更早全球基线11.4万例/年全球每年新发病例数英国及北欧年发病率约百万分之五十中国数据发病率约

2.7/10

万，年新增约

3万例59岁中国中位发病年龄vs69岁欧美中位发病年龄显著早于欧美临床提示面对中老年不明原因肾功能不全，应主动将MM纳入鉴别视野。病因特征与辐射接触、病毒感染、慢性抗原刺激及遗传因素相关；直系亲属患病风险为普通人群的

2～4倍，本质是浆细胞恶性转化而非典型遗传病。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）05/26预后与生存肾损伤拉大生存差距肾损伤对MM患者预后的影响是决定性的。01多中心回顾性研究334例合并肾功能不全的新诊断MM44

个月总队列中位OS25

个月依赖透析者更短02对照硼替佐米联合来那度胺、地塞米松方案治疗后>7

年整体中位OS可超过7年03欧洲透析移植协会数据0.91

年MM所致终末期肾病行肾脏替代治疗vs4.46

年非MM患者生存鸿沟正是肾内科与血液科协作早期干预的价值所在。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）06/26发病机制游离轻链是肾损害的核心驱动02发病机制游离轻链是核心驱动01浓度落差正常人·多克隆尿轻链0.0025

g/L滤过负荷剧增MM患者·单克隆轻链0.02～11.8

g/L滤过负荷远超近端小管重吸收上限02双重损伤路径近端毒性轻链直接损伤近曲小管细胞，抑制钠钾ATP酶与胸苷酸合成，破坏细胞骨架远端阻塞轻链在酸性环境与Tamm-Horsfall蛋白结合形成管型，阻塞远端小管22.5kDa轻链分子量约

22.5kDa，可自由经肾小球滤过，构成管型肾病的病理基础。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）08/26代谢性损伤路径高钙与高尿酸加重损伤高钙血症破骨细胞激活骨质溶解血钙升高肾钙沉积病轻链叠加钙盐沉着于肾小管与间质；高浓度钙盐还可与轻链聚合成管型或结石高尿酸血症瘤细胞破坏与化疗核酸分解增强血尿酸增多梗阻性肾病沉积机制低氧低pH肾髓质中尿酸盐结晶沉积，损害小管间质两条路径共同解释了MM肾损伤为何常呈进展性，且难以单凭补液逆转。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）09/26发病机制·次要致病路径淀粉样变与高黏滞叠加01两条叠加路径淀粉样变性单克隆轻链与多糖复合物沉积，淀粉样纤维沉于肾小球基底膜与系膜，破坏滤过屏障，表现为蛋白尿甚至肾病综合征。高黏滞血症大量单克隆免疫球蛋白引发肾脏血流动力学与微循环障碍。外因诱发脱水感染肾毒性药物造影剂常成为急性加重的诱因。病理占比22%单克隆免疫球蛋白沉积病21%轻链型肾淀粉样变提示机制高度异质，临床需结合病理综合判断。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）10/26临床与诊断早期识别是保护肾功能的关键03肾损伤类型·AKIAKI以管型肾病最常见发病率20%～55%AKI占MM肾损伤的比例，可在CKD基础上急性减退病因排序1首位轻链管型肾病2次位急性肾小管坏死其他病因急性间质性肾炎浆细胞浸润高黏滞血症血栓性微血管病容量不足药物相关肾损伤管型肾病特征可为MM首发表现，也可在病程中出现；多数患者血清游离轻链

>1000mg/L临床提示管型肾病进展迅速、病死率高；接诊高游离轻链伴肾功能急剧恶化者，应高度警惕并尽快启动评估。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）12/26临床表现·鉴别诊断CKD以肾小管损害为主MM患者中慢性肾脏病发生率可高达50%蛋白尿特征以小分子蛋白尿、混合型蛋白尿和肾小管功能损害为主，部分肾小球受累者可出现肾病综合征小分子蛋白尿实质为大量轻链溢出所致，尿检呈尿总蛋白与尿白蛋白分离「分离」现象的实验室表现白蛋白定性阴性或弱阳性尿总蛋白定量可超过2g/d尿蛋白电泳轻链比例超过40%鉴别线索贫血出现较早与肾功能受损程度不成比例双肾体积一般无明显缩小多无血尿上述特征与原发肾小球疾病明显不同，是鉴别诊断的重要线索中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）13/26早期识别六条线索提示早期识别共同特征看起来不像普通肾病，本质指向轻链的隐蔽性损伤。门诊或会诊中遇到此类组合表现，应及时启动血清蛋白电泳、游离轻链及尿蛋白电泳等检查。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）14/26年龄与贫血01年龄大于

40岁，出现不明原因肾功能不全02贫血与肾功能损害程度不成正比蛋白尿矛盾03肾病综合征但无血尿、高血压，且早期伴贫血和肾衰竭0424小时尿蛋白定量较多，而尿常规蛋白定性少或阴性高血钙与高球蛋白05早期肾功能不全伴高血钙06红细胞沉降率明显增快、高球蛋白血症且易感染诊断与评估诊断标准与评估方法诊断阈值177μmol/L血清肌酐>177μmol/L（即2mg/dl）或40ml/min肌酐清除率<40ml/min评估路径1肾功能稳定者用

CKD-EPI

或

MDRD

公式估算eGFR，按

KDIGO分期

评估2肾功能急剧减退者参照

KDIGOAKI标准

诊断与分期鉴别诊断需与意义未明的单克隆丙种球蛋白病合并其他肾脏病相区分：后者无MM临床表现、不符合MM血液学诊断标准，肾损伤与单克隆免疫球蛋白无关，肾活检可明确诊断。该标准主要适用于轻链管型肾病，其他病理类型常需肾活检确诊中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）15/26诊断与评估肾活检指征与病理分型何时活检临床表现典型者一般不需活检即可初诊；出现以下任一情况建议活检：1尿液检查以肾小球损伤为主，白蛋白尿大于

1g/24h2MM血液学平稳缓解时出现与轻链不相关的AKI3怀疑存在MM以外的肾脏病四类主要病理轻链管型肾病肾小管腔大量浓稠蛋白管型单克隆免疫球蛋白沉积病肾小球系膜增生等病变轻链型肾淀粉样变细胞外均质粉染物质沉积轻链近端肾小管病临床对应范可尼综合征20%约

20%

患者并存两种以上病理类型，活检对指导治疗具有现实意义。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）16/26治疗策略分层施策，兼顾抗肿瘤与保肾04支持治疗尽早水化碱化支持核心目标为抗骨髓瘤治疗争取时间窗口，而非替代病因治疗水化液体摄入不低于

3L/d

或

2L·m⁻²·d⁻¹，目标尿量3L/d；冲刷肾小管内轻链、减轻管型阻塞碱化减少尿酸与游离轻链沉积；合并高钙血症时调整尿液pH，避免过度碱化促进钙盐沉积容量管理容量超负荷者谨慎利尿，可考虑阿米洛利、托伐普坦高钙血症肌酐清除率>30ml/min

时，优先地舒单抗控制骨质溶解与血钙中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）18/26肾功能保护·用药管理药物剂量分层调整肾损伤患者的抗骨髓瘤用药，按肌酐清除率分层管理。需调整剂量来那度胺美法仑伊沙佐米伊沙佐米：肌酐清除率<30ml/min时需调整无需调整剂量阿霉素环磷酰胺硼替佐米沙利度胺泊马度胺达雷妥尤单抗伊沙妥昔单抗维奈托克推荐强度A级推荐药物硼替佐米、沙利度胺、达雷妥尤单抗、伊沙妥昔单抗A级卡非佐米：肌酐清除率

≥15ml/min

时安全有效、无需调量需注意潜在肾毒性中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）19/26治疗策略血液净化快速降轻链问题传统化疗起效慢，短期内难以清除大量循环轻链，肾脏可能在等待期间遭受不可逆损伤。对策血液净化在化疗窗口期提供关键支持，快速降轻链、争取时间。临床案例·西安市第九医院轻链管型肾病危重患者双重血浆置换联合高截留血液透析肾功能得到有效挽救血清游离kappa轻链14500905mg/L血肌酐672151μmol/L高截留血液透析清除范围45～60kDa游离轻链正处

45～60kDa

区间，可被高截留血液透析持续清除残余及新产生的轻链，巩固双重血浆置换疗效，为化疗争取时间并保护残存肾功能。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）20/26治

疗

决

策ASCT与CAR-T可安全应用自体造血干细胞移植（ASCT）中度肾损伤患者耐受性与有效性良好，不应因肾功能下降一概排除移植可能。CAR-T细胞疗法同样在中度肾损伤患者中显示良好耐受性。安全应用的共同前提1并非绝对禁忌肾损伤并非移植与细胞免疫治疗的绝对禁忌2关键前提前期诱导治疗降低肿瘤负荷、改善肾功能，为深度治疗创造条件3肾内科医生职责肾功能维护、容量管理、透析衔接4多学科协作多学科协作是实现安全应用的基础中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）21/26前沿进展肾功能不再是免疫治疗的禁区05循证进展CD38单抗改善肾脏预后2026年IMS年会集中发布多项肾功能不全NDMM研究，三项数据共同指向同一结论。生存趋势西班牙真实世界研究PA-089纳入326例NDMM，其中68例合并肾损伤。总生存更优一线抗CD38单抗治疗缓解深度PA-270研究不适合移植NDMM接受艾沙妥昔单抗联合VRd。93.8%总缓解率78.8%≥VGPR率肾脏获益希腊Ⅱ期研究OA-60入组51例eGFR<30ml/min或需透析患者。75.5%达到肾脏缓解肾功能不全不再是CD38单抗应用的禁区来源：2026年IMS年会·PA-089/PA-270/OA-60研究数据23/26治疗·双特异性抗体双抗疗效不因肾损打折机制优势双抗同时结合骨髓瘤细胞靶点与T细胞CD3，精准连接免疫杀伤。代谢特点大分子蛋白经细胞内分解代谢清除，肾脏排泄依赖低，肾功能不全者通常无需明显调整剂量。11项研究1117例患者2026年系统综述纳入复发或难治性MM患者：肾损伤组与肾功能较好组的总体缓解率、无进展生存期、总生存期总体相近，透析患者亦有缓解报道。安全警示肾损伤患者血小板下降更常见，CRS、感染风险仍需密切监测。中国多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识（2024）24/26范式转变从不可治愈到可定义治愈2026年9月，国际骨髓瘤学会联合国际骨髓瘤工作组发布全球首个MM治愈专家共识，从三个维度定义治愈。统计学治愈生存曲线与同年