成人病毒性肺炎诊疗规范急诊专家共识：三次评估三次处理

成人病毒性肺炎诊疗规范急诊专家共识20项推荐意见·「三次评估、三次处理」急诊全流程管理01共识制定背景与方法共识概览：「三次评估、三次处理」管理体系制定机构：中国医师协会急诊医师分会、全军急救医学专业委员会组织多学科专家，基于循证证据与临床实践，采用德尔菲法制定。三次评估：快速评估、全面评估、预后评估。三次处理：紧急处理、全面处理、随访康复。全流程三段：快速评估与紧急处理→全面评估与病因/目标治疗→预后评估与出院后随访康复。推荐意见：共20项，证据质量分高（A）/中（B）/低（C）/极低（D），推荐强度分强推荐/弱推荐；经专家多轮投票及公开讨论形成。背景要点：病毒是CAP常见病原体老年人、免疫低下、合并基础病者更易重症病毒-细菌/真菌/病毒混合及继发感染并不少见。02筛查鉴别与初次评估（推荐1–3）推荐意见1–2：病原重视与早期风险评估推荐1（弱推荐，B级证据）：病毒是CAP的重要病原体急诊应重视病毒性肺炎的筛查与鉴别，结合地域流行特征、季节变化、宿主因素及病原学检测结果综合判断。推荐2（强推荐，B级证据）：推荐使用国家早期预警评分2（NEWS2）对疑似或确诊病毒性肺炎患者进行早期快速评估。条件受限替代：可结合临床表现及氧饱和度/吸入氧浓度比值（SpO₂/FiO₂）等氧合指标进行初步风险判断。急诊定位：急诊科是分诊、筛查和初始救治的重要场所，既要快速识别危重患者，又要在有限时间内完成病原学判断和治疗决策。推荐3：呼吸支持阶梯（强推荐，A级证据）呼吸衰竭类型/层级处理要点Ⅰ型呼吸衰竭

（急性低氧性）无紧急气管插管指征、条件允许时，优先采用经鼻高流量氧疗（HFNC），并动态评估疗效及失败风险。Ⅱ型呼吸衰竭

（急性高碳酸血症）尤其合并COPD或心源性肺水肿且无立即插管指征者，可优先考虑无创正压通气（NIPPV）。升级有创指征HFNC或NIPPV治疗无效，或出现气道保护能力下降、呼吸肌疲劳、意识障碍、血流动力学不稳定及顽固性低氧等情况时，应及时实施有创机械通气（IMV）。通气策略IMV采用肺保护性通气策略。03紧急处理与二次评估（推荐4–10）推荐4：休克监测、复苏与血管活性药（强推荐，A级）监测与留取标本：病毒性肺炎合并休克时，应及时监测乳酸，留取血培养及其他必要的微生物学标本。液体复苏：启动液体复苏；复苏后循环仍不稳定者，应及时使用血管活性药物。床旁超声评估：建议结合床旁超声评估容量状态、心功能及休克类型，制定个体化复苏方案。高危识别：休克提示重症化倾向，需同步落实器官支持与病原学追踪。推荐5–6：评估完善与病原学早检推荐5（强推荐，C级证据）：在快速评估基础上进一步完善病史与体格检查，并根据病情及时完成必要的实验室检查、影像学检查及病原学检测。推荐6（强推荐，C级证据）：对疑似病毒性肺炎患者，尤其是不明原因肺炎或存在聚集性、流行病学高风险者，应尽早采用快速、灵敏、特异的病原学检测方法。检测目的：支持早期诊断、感染控制和公共卫生预警。高风险场景：不明原因肺炎、聚集性发病、有流行病学暴露史者应优先扩大病原检测范围。推荐7：病原检测技术分层（弱推荐，C级证据）基层初筛：基层医疗机构可优先采用快速抗原或核酸检测进行初筛。三级医院补充检测：对常规检测阴性但临床仍高度疑诊、病情危重或怀疑特殊/新发病原体感染者，可选择性应用tNGS、宏基因组二代测序（mNGS）等技术进一步明确病原体。选择原则：先常规快速检测，疑难、危重、特殊病原疑诊再上测序技术，兼顾可及性与成本。推荐8：炎症与宿主反应标志物解读（弱推荐，B级）不单独鉴别：不建议单独使用CRP或PCT鉴别病毒性与细菌性肺炎。宿主反应指标：可动态监测淋巴细胞计数等宿主反应指标显著淋巴细胞计数减少或进行性下降可提示重症化风险增加，但不能单独用于判断病原体类型。联合解读：生物标志物应与临床症状、体征、影像学及病原学结果联合解读。推荐9–10：影像学评估与床旁肺超声推荐9（弱推荐，C级证据）：根据病情严重程度和临床稳定性选择胸部X线、胸部CT或肺超声进行影像学评估，判断病变范围、严重程度、动态演变及并发症。推荐10（弱推荐，B级证据）：在医疗资源可及且操作者接受规范培训前提下，可将床旁肺超声作为重要影像学评估工具。优先肺超声场景：血流动力学不稳定、需要动态监测或需尽量减少辐射暴露的患者，可优先考虑床旁肺超声。阴性补查：若超声阴性但临床仍高度疑诊，或需进一步明确病变范围及并发症，应行胸部CT等检查。04风险分层与全面处理（推荐11–15）推荐11：高危因素识别（强推荐，B级证据）类别高危因素①年龄与孕产年龄≥60岁；妊娠及围产期妇女。②体重BMI≥28kg/m²。③基础疾病慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病（糖尿病患者对呼吸道感染易感性明显增加）、恶性肿瘤、营养不良及免疫功能抑制等。④混合感染征象存在病毒-细菌、病毒-真菌或病毒-病毒混合感染及继发感染征象。触发动作：符合任一高危因素者，应立即开展病原学快速检测与重症风险评估。推荐12：风险评分工具（弱推荐，B级证据）评分工具用途定位CURB-65主要用于肺炎严重程度和住院风险判断。SMART-COP更侧重识别可能需要强化呼吸或血管活性药物支持的患者。FluA-p对于IFV（流感病毒）肺炎，可作为辅助风险评估工具。定位边界：各评分均不能替代临床判断，应结合床旁病情综合使用。推荐13：抗病毒治疗分层（强推荐，B级证据）总原则：早期识别、病原导向、及时治疗。IFV（流感病毒）：重症、住院或高危患者，若临床及流行病学特征高度提示IFV感染，可在病原学结果回报前尽早启动经验性抗流感治疗。SARS-CoV-2：对符合现行指南适应证的患者，应在推荐时间窗内尽早启动抗病毒治疗。RSV、HIMPV、HPIV、ADV等：目前成人病毒性肺炎尚缺乏可普遍推荐的常规特异性抗病毒方案，应以支持治疗及并发症防治为主，并根据获批适应证和最新证据个体化处理。推荐14：全身糖皮质激素（GC）分层使用分层适用情形与方案推荐强度·证据①明确获益，推荐使用需氧疗的成人重症或危重型SARS-CoV-2感染，使用低剂量全身GC，如地塞米松6mg每日1次（或等效剂量其他GC），通常疗程7～10天，按出院及临床恢复情况调整。强推荐，A级②其他明确适应证时使用合并持续性脓毒性休克，充分液体复苏和血管活性药物治疗后仍需升压支持时，可静脉应用氢化可的松200mg/d；合并COPD或哮喘急性加重等按相应疾病指南使用。此类用药针对休克及并发症，而非病毒性肺炎本身。弱推荐，B级③不推荐常规使用IFV肺炎本身；RSV及其他缺乏明确获益证据的病毒性肺炎；轻中度病毒性肺炎如无其他明确适应证。不常规使用总原则：全身GC不应作为病毒性肺炎的常规治疗，应根据病原体、疾病严重程度、氧疗需求、休克状态及其他合并症分层使用。推荐15：细菌/真菌合并与继发感染判断（弱推荐，B级）综合判断：是否合并或继发细菌、真菌感染，应结合病程、临床表现、影像学、炎症指标、宿主因素及病原学综合判断，不应仅凭单项指标决策。门诊稳定患者：无合并症且病情稳定的门诊患者，可不经验性用药。有合并症门诊及住院：结合细菌共感染风险考虑经验性抗菌治疗重症患者应及时启动并尽早降阶梯。侵袭性真菌感染：高危且临床高度疑诊者，应尽快完善检查并酌情启动抗真菌治疗。适用范围：以上推荐主要适用于免疫功能正常成人免疫抑制患者应个体化处理。05器官支持与特殊人群（推荐16–18）推荐16：ARDS通气策略与ECMO（强推荐，A级）清醒俯卧位：接受HFNC或NIPPV且无禁忌证者，可在密切监测下尝试清醒俯卧位；氧合或呼吸功持续恶化时应及时升级呼吸支持。肺保护性通气：有创机械通气的ARDS患者采用小潮气量平台压控制在≤30cmH₂O尽量降低驱动压（一般目标≤14～15cmH₂O）PEEP结合氧合、肺可复张性及血流动力学个体化滴定。俯卧位通气：中重度ARDS患者应积极实施俯卧位通气。ECMO：严重难治性呼吸衰竭，在常规肺保护性通气、俯卧位通气等措施仍不能维持有效气体交换时，可在有条件和经验的医疗中心评估并进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗。推荐17–18：高危人群管理与中医辨证推荐17（强推荐，B级证据）：孕妇、免疫抑制患者及老年人等高危人群，应采取个体化管理策略。管理重点：精准预防、早期识别、快速干预，以降低重症与死亡风险。推荐18（弱推荐，C级证据）：在西医常规治疗基础上，可结合中医辨证论治，根据证候特点选用中药方剂或中成药。中医定位：有助于缓解症状、缩短病程、降低轻症向重症转化风险须在西医规范治疗前提下辨证使用。06预后评估与随访康复（推荐19–20）推荐19–20：动态预后评估与随访康复推荐19（强推荐，B级证据）：在初始评估、全面评估及治疗后进行动态预后评估，结合疾病严重程度、器官功能、氧合状态及经过验证的肺炎风险工具识别高风险患者并指导处置。预后评分工具：肺炎严重指数（PSI）可辅助短期风险分层MuLBSTA等病毒性肺炎专用评分可作为补充，但不宜作为单一临床决策依据。推荐20（强推荐，C级证据）：出院患者实施基于风险分层的结构化随访与个体化康复管理。随访关注点：呼吸功能恢复、影像学演变、生活质量及心理状态随访频率与内容按急性期严重程度、基础疾病及出院时功能状态个体化调整。总结与展望共识定位：急诊处于早期识别、风险分层和器官支持的关键环节本共识以「三次评估、三次处理」为核心，覆盖快速评估与紧急处理、全面评估与病因/目标治疗、预后评估和出院后随访康复，为成人病毒性肺炎急诊规范化诊疗提供可操作参考。现存挑战：新发突发呼吸道传染病、混合与继发感染、免疫抑制宿主管理、快速病原诊断及急诊资源配置。研究方向：加强多中心前瞻性研究，关注快速病原检测策略的临床效益、不同病毒的精准抗病毒治疗、呼吸支持时机与方式，以及人工智能辅助决策的真实世界价值。持续更新：共识将随新病原、药物可及性和高质量循证证据的变化持续更新。20项推荐意见汇总（强度·证据级别）编号推荐要点推荐强度证据级别1重视病毒性肺炎筛查与鉴别，结合流行特征、季节、宿主及病原学综合判断弱推荐B2NEWS2早期快速评估；受限可结合临床表现及SpO₂/FiO₂等氧合指标强推荐B3呼吸支持阶梯：Ⅰ型优先HFNC，Ⅱ型可优先NIPPV，无效或恶化及时IMV肺保护性通气强推荐A4休克监测乳酸、留取标本与液体复苏，循环不稳用血管活性药，床旁超声指导个体化复苏强推荐A5快速评估基础上完善病史、体格检查及必要的实验室、影像学与病原学检测强推荐C6不明原因、聚集性、流行病学高风险者尽早采用快速灵敏特异的病原学检测强推荐C7基层优先快速抗原/核酸初筛；三级医院疑难危重或特殊病原可选tNGS、mNGS弱推荐C8不单独用CRP/PCT鉴别；动态监测淋巴细胞计数，标志物与临床影像病原联合解读弱推荐B9按病情严重程度与稳定性选择X线、CT或肺超声，评估范围、严重度、演变与并发症弱推荐C10培训合格前提下床旁肺超声为重要工具；阴性仍高度疑诊或需明确范围并发症时行CT弱推荐B11识别高龄/孕产、肥胖、基础疾病、混合感染等高危因素，立即病原快检与重症评估强推荐B12结合CURB-65、SMART-COP评分，IFV肺炎可用FluA-p辅助；评分不能替代临床判断弱推荐B13分层抗病毒：高度提示IFV可尽早经验性抗流感，SARS-CoV-2符合适应证尽早用药；余以支持为主强推荐B14GC分层使用：重症/危重型新冠明确获益；休克及并发症其他适应证；IFV、RSV等不常规使用强A/弱BA/B15细菌/真菌合并继发感染综合判断，分层经验性用药与降阶梯；免疫抑制者个体化弱推荐