医院感染质量控制总结2篇

医院感染质量控制总结(2篇）第一篇202X年度我院严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规与规范要求，以降低医院感染发生率、保障医疗安全、提升医疗服务质量为核心目标，构建“院-科-岗”三级感控质量管控体系，全链条排查感控风险，全年感控质量控制工作取得明显成效。一、完善感控组织体系与制度基础，压实感控管控责任今年年初，我院根据国家卫健委最新感控规范要求，调整了医院感染管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗安全的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、后勤保障部、设备科、信息科、检验科、手术室、ICU等28个职能与临床科室负责人，明确委员会每季度召开一次专题会议，研究解决感控工作中的重大问题，全年共研究解决新建内镜中心感控布局优化、感控专项经费落实、重点部门感控改造、突发感控事件应急处置预案修订等7项核心议题，为感控工作开展提供了坚实的组织保障。在此基础上，我院优化了三级感控管控网络，院级层面由感染管理科专职负责全院感控质量控制工作，目前我院开放床位1800张，共配置专职感控人员8名，完全符合国家每200-250张床位配置1名专职感控人员的要求，所有专职人员均具备中级以上职称，其中3名具备感控相关专业资质，能够满足日常感控监测、督查、培训需求；科级层面每个临床科室均成立了科室感控质量质控小组，由科主任和护士长担任组长，各配置1名兼职感控医师和1名兼职感控护士，负责科室日常感控工作落实、病例上报、风险排查，明确兼职感控人员每月至少开展2次科室内部感控自查，每季度向感染管理科上报感控工作开展情况；岗位层面明确所有医护人员、工勤人员都是所在岗位感控工作的第一责任人，将感控要求纳入岗位说明书，落实“人人都是感控实践者”的理念。制度建设方面，我院今年结合国家最新规范，对原有18项感控制度进行了修订完善，新增《侵入性操作医院感染预防控制细则》《软式内镜清洗消毒感控质量规范》《多重耐药菌院内传播预防控制流程》《医院感染暴发应急处置预案》等6项专项制度，针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心等6类重点部门，制定了专项感控质量控制标准，明确了监测频次、消毒要求、操作规范，确保所有感控工作有章可循。同时，我院将感控指标纳入科室绩效考核体系，医院感染发生率、漏报率、手卫生依从率、多重耐药菌隔离合格率等核心指标占科室绩效考核权重的8%，对发生医院感染暴发的科室实行一票否决，直接取消科室年度评优评先资格，压实了科主任、护士长的感控主体责任。培训方面，我院建立了分层分类的感控培训体系，针对新入职员工，将感控知识培训作为岗前培训的必修内容，考核合格方可上岗，今年全年共有326名新入职医护人员、112名新入职工勤人员完成岗前感控培训，考核通过率达到99.2%；针对重点部门工作人员，每月开展1次专项感控培训，内容涵盖目标性监测、无菌操作、消毒隔离、突发感染暴发处置等，全年重点科室累计开展专项培训412次；针对全院工作人员，每季度开展1次全员感控培训，采用线上线下结合的方式，线上依托我院内部学习平台发布培训课程，线下邀请省内外感控专家来院授课，全年共开展4次全院培训，累计参训人员超过12000人次。同时，今年我院组织了1次全院感控知识竞赛，26个临床科室代表队参赛，有效提升了全员参与感控工作的积极性，全年我院医护人员感控知识考核平均成绩达到92.3分，较去年提升了3.1分。二、聚焦重点部门重点环节，强化感控质量过程管控今年我院感控质量控制工作坚持问题导向，聚焦感染高风险的重点部门和重点环节，开展常态化管控，有效降低了重点部位医院感染发生率。一是重点部门感控质量管控。ICU作为医院感染最高发的部门，我院今年全面推进三管监测目标性管控，落实各项感控措施：对留置中心静脉导管的患者，落实最大无菌屏障，每日评估置管必要性，尽早拔管，手卫生依从率要求达到100%；对留置导尿管的患者，落实密闭引流，每日评估拔管指征，尽早拔管；对使用呼吸机的患者，落实床头抬高30-45度，每日评估脱机指征，尽早脱机，定期清理呼吸道分泌物。全年我院ICU共监测住院患者1526例，累计置管日分别为：中心静脉置管12168日，导尿管置管14268日，呼吸机使用8624日，共发生CRBSI12例，发生率0.99‰，CAUTI41例，发生率2.87‰，VAP45例，发生率5.22‰，三项指标均远低于国家三级医院感控控制标准，较去年分别下降了1.12个千分点、1.43个千分点、2.98个千分点，下降幅度明显。新生儿科方面，我院重点加强了新生儿病房的感控管理，落实分区管理，感染患儿、非感染患儿分区安置，工作人员进入病房必须更衣换鞋，落实手卫生，定期对暖箱、蓝光箱进行终末消毒，全年共收治新生儿1862例，发生新生儿医院感染42例，发生率2.25%，符合国家要求，未发生新生儿医院感染暴发事件。手术室方面，我院重点加强了手术部位感染预防控制，落实术前皮肤准备，对清洁手术术前半小时预防性使用抗菌药物，规范器械清洗消毒灭菌，全年共开展各类手术8624台，其中清洁手术3268台，发生清洁手术切口感染10例，发生率0.31%，远低于国家要求的1%的控制标准。血液透析中心方面，我院落实每季度监测反渗水、透析液的微生物指标，每年对透析患者进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查，分区安置不同感染状态的患者，使用专用透析机，全年共监测透析液、反渗水样本128份，合格率100%，未发生经血源传播的院内感染事件。消毒供应中心方面，我院今年完成了消毒供应中心信息化追溯系统升级，实现了所有复用器械从回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发放到使用的全流程可追溯，落实每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测，全年共开展生物监测52次，合格率100%，全年监测清洗质量样本246份，合格率99.2%，未发生因器械灭菌不合格导致的院内感染事件。内镜中心方面，我院今年完成了软式内镜清洗消毒设备升级，新增了3台全自动内镜清洗消毒机，落实每镜清洗消毒后监测，全年共监测软式内镜样本126份，合格率98.4%，2份不合格样本均为刷洗不彻底导致，整改后复测合格，未发生因内镜清洗消毒不合格导致的院内感染暴发。二是重点环节感控质量管控。侵入性操作方面，我院要求所有侵入性操作必须严格落实无菌操作原则，操作前评估感染风险，操作中落实无菌屏障，操作后每日评估导管留置必要性，尽早拔管，感染管理科每月抽查侵入性操作无菌执行情况，全年共抽查246次操作，无菌操作合格率达到96.3%，较去年提升了2.8个百分点。手卫生方面，今年我院加大了手卫生设施投入，全年累计投入120万元采购速干手消毒剂和手卫生设施，在所有病房床旁、医生工作站、护士站、诊疗车、门诊诊室都配置了速干手消毒剂，共新增速干手消毒剂放置点1260个，实现了诊疗区域全覆盖，同时定期开展手卫生依从性督查，每季度公布各科室手卫生依从率，全年全院手卫生依从率从年初的81.2%提升到年末的94.2%，手卫生正确率达到96.1%，达到了国内先进水平。多重耐药菌管理方面，我院建立了“检验科-临床科室-感控科”三位一体的多重耐药菌监测上报机制，检验科检出多重耐药菌后1小时内通知临床科室和感控科，临床科室立即落实接触隔离措施，悬挂隔离标识，使用专用诊疗物品，每日对环境物体表面进行消毒，感控科每日督查隔离措施落实情况，全年我院共检出多重耐药菌1286例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌216例，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌124例，多重耐药鲍曼不动杆菌368例，所有病例均落实了隔离措施，隔离率达到100%，未发生多重耐药菌院内暴发流行，全年多重耐药菌医院感染发生率较去年下降了1.2个百分点。抗菌药物合理应用方面，感控科全程参与我院抗菌药物分级管理，协助药学部门开展抗菌药物使用监测，重点管控术前预防用药、限制级特殊级抗菌药物使用，要求特殊级抗菌药物使用前病原学送检率达到80%以上，全年我院特殊级抗菌药物送检率达到92.6%，术前0.5-1小时预防用药合格率达到96.2%，较去年提升了3.3个百分点，有效减少了细菌耐药的发生。医疗废物和污水管理方面，我院落实医疗废物分类收集、分类转运、规范处置要求，专人负责医疗废物管理，每日对医疗废物暂存点进行消毒，全年共处置医疗废物1268吨，全部交由有资质的公司处置，未发生医疗废物流失、泄露事件，医院污水监测每月1次，全部符合国家排放标准。三、落实主动监测与应急管控，及时排查化解感控风险今年我院坚持主动监测，把感控风险排查放在突出位置，做到早发现、早处置、早化解。一是医院感染病例监测，我院采用全院综合性监测与目标性监测结合的方式，所有临床科室必须及时上报医院感染病例，感控科每月对上报病例进行审核，每季度开展医院感染漏报率调查，全年共上报医院感染病例1342例，全院医院感染发生率为2.16%，较去年的2.34%下降了0.18个百分点，全年开展漏报率调查4次，共抽查出院病例1200份，发现漏报病例15例，平均漏报率为1.25%，远低于国家要求的10%的控制标准。二是环境与物体表面监测，感控科每月对重点部门的空气、物体表面、医护人员手、消毒后物品进行监测，全年共采集各类监测样本2486份，合格2458份，合格率为98.9%，不合格样本主要集中在个别普通病房的门把手、床栏、床头柜，主要原因是保洁消毒不规范，所有不合格样本所在科室都及时进行了整改，复测全部合格。三是医院感染暴发应急管控，我院今年修订了《医院感染暴发应急预案》，明确了暴发报告流程、处置分工、后勤保障，今年全年组织了2次医院感染暴发应急演练，一次为新生儿科诺如病毒聚集性感染暴发处置演练，一次为呼吸科CRE聚集性感染暴发处置演练，参与演练人员共计120余人次，有效提升了我院应对医院感染暴发的处置能力，全年我院仅发生1起小型聚集性感染事件，为普外科术后3例浅表切口感染，感控科及时介入，排查原因，落实整改，未发生进一步扩散，全年未发生5例以上的医院感染暴发事件，符合国家要求。四、梳理存在的问题，明确下一步改进方向今年我院感控质量控制工作虽然取得了一定成效，但仍然存在一些短板和不足：一是部分非重点科室感控意识薄弱，部分临床科室主任护士长重医疗业务、轻感控管理，尤其是眼科、耳鼻喉科、门诊等非手术科室，对感控工作重视程度不够，手卫生依从率平均只有85%左右，低于全院平均水平，个别工作人员存在无菌操作不规范、侵入性操作不戴帽子口罩等问题。二是兼职感控人员能力不足，精力不足，所有科室的兼职感控医师护士都是兼职，本身承担了大量的临床工作，用于感控工作的时间有限，部分兼职人员对医院感染病例的识别能力不足，导致个别病例漏报，对感控风险的排查能力不足，不能及时发现科室存在的感控隐患。三是重点环节仍然存在短板，软式内镜清洗消毒仍然存在不规范的问题，个别工作人员为了节省时间，简化清洗流程，导致个别内镜监测不合格，消毒供应中心偶尔会出现湿包问题，普通病房陪护管理不规范，个别陪护串病房，不落实手卫生，增加了感染风险。四是基层科室感控经费投入不足，部分老旧科室手卫生设施配置不完善，个别病房没有足够的洗手设施，影响了手卫生的落实。针对上述问题，下一步我院将从四个方面推进改进：一是进一步压实感控责任，优化绩效考核方案，提高感控指标的绩效考核权重，对感控工作落实不到位的科室和个人严肃处罚，对落实好的给予奖励，提高全员重视程度；二是提升感控队伍能力，每月组织兼职感控人员开展专项培训和实操考核，给兼职感控人员发放合理的岗位补贴，提高其工作积极性，选送优秀专职感控人员外出进修学习，提升专职人员的业务能力；三是强化重点环节管控，增加软式内镜、消毒供应中心等重点环节的监测频次，发现问题及时整改，严格落实陪护管理制度，加强普通病房的感控督查，及时排查风险；四是加大感控经费投入，完善老旧科室的手卫生设施配置，更新老化的消毒灭菌设备，为感控工作开展提供坚实的物资保障。第二篇2023年1月我国对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”以来，我院根据国家卫健委《新型冠状病毒感染乙类乙管防控方案》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，针对疫情转段后医疗服务全面恢复过程中出现的感控风险新变化，调整感控策略，全面开展感控质量控制工作，在保障正常医疗服务有序开展的同时，有效降低了医疗机构内感染发生风险，最大限度保障了患者和医务人员的健康安全。一、调整感控管控体系，完善适配疫情转段的制度基础疫情转段之前，我院实行严格的封闭式管控，感控策略以防输入、防扩散为核心，实施乙类乙管之后，防控目标转变为“保健康、防重症”，保障正常医疗服务有序开展，同时防范大规模院内感染发生，因此我院第一时间调整了感控组织体系和制度规范。组织体系方面，我院保留了疫情期间成立的感控工作专班，由分管副院长担任专班负责人，感染管理科专职人员分工负责发热门诊、普通病区、重点部门、应急处置四个模块的感控工作，建立了每日感控风险排查、每周风险研判、每月工作总结的工作机制，及时根据疫情形势调整感控策略。制度建设方面，我院修订了12项原有感控制度，新增了《乙类乙管下新型冠状病毒感染院内感染预防控制细则》《普通病区缓冲病房管理规范》《陪护探视感控管理规定》《呼吸道传染病聚集性感染处置流程》等4项专项制度，针对不同科室、不同岗位制定了差异化的感控要求，不再实行一刀切的管控措施，对发热门诊、呼吸科、ICU、老年病科等感染高风险科室，实行严格的呼吸道感控标准，对普通门诊、普通科室，落实常规感控要求，兼顾了防控效果和医疗效率。同时，我院明确了院内感染监测报告制度，要求各科室对出现呼吸道症状聚集性发病的情况，2小时内上报感控科，感控科第一时间介入处置，避免疫情扩散。经费保障方面，我院预留了200万元的感控专项经费，用于防护用品采购、消毒耗材购置、感控监测、设备升级，保障感控工作顺利开展。二、分层开展感控培训，提升全员应对新风险的能力疫情转段之后，部分工作人员对新的感控要求不熟悉，同时工勤人员流动性大，存在感控知识缺失的问题，因此我院开展了分层分类的感控培训，确保所有岗位人员都掌握对应的感控要求。针对医护人员，重点培训新型冠状病毒感染院内感染识别、侵入性操作感控、多重耐药菌管理、防护用品正确使用、聚集性感染处置流程，组织开展了2次全院性的医护人员培训，邀请省疾控中心感控专家来院授课，培训后统一考核，考核通过率达到99.1%。针对护理人员，重点培训环境消毒、手卫生、消毒隔离、陪护管理、终末消毒操作，组织开展了1次护理人员专项感控培训和实操演练，提升护理人员的实操能力，全年护理人员感控操作考核平均成绩达到94分。针对工勤人员，包括保洁、保安、转运、陪护管理人员，重点培训手卫生、高频接触表面消毒方法、医疗废物分类处置、个人防护要求，由于工勤人员普遍文化程度不高，我院采用图文手册、现场演示、一对一教学的方式开展培训，今年半年共开展了3次工勤人员专项培训，累计培训216人次，考核通过率达到96.8%，对考核不合格的重新培训，直到合格为止，确保所有工勤人员上岗前都掌握基本的感控知识。针对新入职人员，严格落实岗前感控培训制度，所有新入职人员必须完成感控培训并考核合格后方可上岗，今年半年共有268名新入职人员完成了岗前感控培训。三、聚焦核心感控风险，全面开展重点领域质量管控实施乙类乙管以来，我院感控质量控制的核心风险有两个，一是呼吸道传染病院内传播风险，包括新型冠状病毒感染、流感、诺如病毒感染等，二是正常医疗服务恢复后常规感控风险，由于择期手术量、住院量大幅增长，感控压力明显增加，因此我院针对两类风险同步开展管控。一是呼吸道传染病院内传播防控。首先优化就诊流程与入口管理，我院取消了原来的严格限流措施，落实分时段预约诊疗，减少门诊大厅人员聚集，要求所有进入医院的人员佩戴口罩，在门诊诊室、检查室落实“一人一诊一室”，每日对门诊大厅、电梯、挂号机、卫生间等公共区域进行通风换气，对高频接触物体表面每2小时消毒一次，今年半年共对公共区域消毒超过2000次，有效减少了交叉感染风险。其次落实分区分类管控，我院保留了独立设置的发热门诊，严格落实三区两通道要求，对所有有呼吸道症状的患者引导到发热门诊就诊，发热门诊做到接诊、检查、缴费、取药不出区，减少交叉感染；普通病区每个科室都按床位比例设置了10%的缓冲病房，对新入院患者中有呼吸道症状、新冠病毒感染阳性的患者，先安置在缓冲病房，病情稳定后再根据情况安置，对免疫低下的患者、老年患者安排在相对独立的区域，今年半年共使用缓冲病房1268人次，有效避免了输入性感染导致的院内传播；对新冠病毒感染阳性患者，在普通病区设置集中安置区域，落实相对封闭管理，减少对其他患者的影响。第三落实陪护探视管控，我院实施有序开放探视、固定陪护的制度，要求所有陪护人员必须持有新冠病毒感染阴性检测结果，发放固定陪护证，陪护人员不得串病房，不得随意离开病区，探视要求限时限人数，每次探视不超过2人，时间不超过30分钟，要求陪护和探视人员全程佩戴口罩，落实手卫生，感控科每月督查陪护探视制度落实情况，对落实不到位的科室通报批评，今年半年陪护制度落实合格率达到92.3%。第四落实主动监测，我院建立了院内呼吸道传染病监测机制，要求各科室每日统计科室内有呼吸道症状的患者和工作人员数量，每周向感控科上报，感控科每周开展风险研判，一旦发现聚集性发病迹象，立即开展处置，今年半年共报告院内新型冠状病毒感染29例，其中8例为医务人员感染，21例为住院患者感染，所有病例都及时采取了隔离措施，未发生大规模的院内聚集性感染，仅发生一起10例以下的诺如病毒聚集性感染，及时处置后一周内就控制了疫情，没有扩散。二是常规感控质量管控，保障医疗安全。疫情转段之后，我院择期手术量较去年同期增长了42%，住院量增长了31%，感控压力大幅增加，因此我院加大了重点部门和重点环节的管控力度。重点部门方面，ICU今年上半年共收治危重患者1248例，开展三管目标性监测，累计中心静脉置管日11862日，发生CRBSI13例，发生率1.1‰，导尿管置管日13862日，发生CAUTI40例，发生率2.88‰，呼吸机使用日8462日，发生VAP46例，发生率5.44‰，所有指标都符合国家控制标准；手术室上半年共开展择期手术4286台，其中清洁手术1682台，发生清洁手术切口感染7例，发生率0.42%，远低于国家1%的控制标准；新生儿科上半年共收治新生儿962例，发生医院感染22例，发生率2.29%，未发生感染暴发；血液透析中心上半年共开展透析12680台次，每季度监测反渗水和透析液，合格率100%，未发生经血源传播的院内感染；消毒供应中心上半年处理复用器械超过12万件，新增了2名工作人员，优化了清洗灭菌流程，落实全流程追溯，生物监测合格率100%，未发生因器械灭菌不合格导致的感染。重点环节方面，手卫生管理，今年上半年我院新增配置速干手消毒剂1200瓶，在所有病区床旁、诊疗车、护士站都实现了全覆盖，每季度开展手卫生依从性督查，上半年全院平均手卫生依从率达到92.1%，较去年年底提升了4.8个百分点，手卫生正确率达到95.3%；多重耐药菌管理，疫情期间我院多重耐药菌检出率有所上升，因此上半年加强了多重耐药菌管控，落实检出即隔离制度，上半年共检出多重耐药菌692例，隔离率100%，每季度统计检出率，上半年多重耐药菌检出率较去年四季度下降了1.3个百分点，管控效果明显；抗菌药物管理，感控科协助药学部门开展抗菌药物使用监测，落实特殊级抗菌药物使用前病原学送检要求，上半年特殊级抗菌药物送检率达到92.8%，术前预防用药合格率达到96.5%，较去年年底提升了3.2个百分点；环境物表监测，上半年共采集重点部门环境物表、医护人员手、消毒后物品样本1268份，合格1252份，合格率98.7%，不合格样本主要是个别普通病房的门把手和床头柜，都是保洁消毒不规范导致，所有不合格科室都及时整改，复测合格；医疗废物管理，对新冠病毒感染阳性患者产生的医疗废物，落实双层包装、规范标识、单独转运，全部交由有资质的单位处置，上半年共处置医疗废物682吨，未发生医疗废物流失泄露事件。四、推进持续质量改进，提升感控管控成效今年上半年，我院建立了“督查-反馈-整改-复查”的闭环感控质量改进机制，感染管理科专职人员每月对全院所有临床科室开展感控督查，对重点部门每周开展一次督查，每次督查发现问题当场反馈给科室主任和护士长，下达整改通知书，明确整改期限，整改完成后感控科复查，确保问题整改到位，上半年共开展全院督查6次，重点科室专项督查24次，累计发现问题142项，完成整改140项，剩余2项正在整改，已经落实了临时管控措施，不会引发感控风险。同时，我院采用PDCA循环管理方法，针对突出的感控问题开展持续改进，今年上半年针对手卫生依从率低的问题，开展了PDCA质量改进，分析原因，发现主要问题是手卫生设施配置不足、医护人员意识不够、考核不到位，针对原因制定改进措施，增加速干手消毒剂放置点，开展全员培训，将手卫生依从率纳入个人绩效考核，改进后手卫生依从率从85.2%提升到92.3%，改进效果明显；针对软式内镜清洗消毒合格率低的问题，开展PDCA改进，优化清洗流程，增加专职清洗人员，开展专项培训，增加监测频次，改进后软式内镜监测合格率从95%提升到100%，效果显著；针对陪护管理不规范的问题，开展PDCA改进，完善陪护证管理制度，落实科室护士每日核查，增加督查频次，改进后背护制度落实合格率从82%提升到93%，管理明显规范。五、梳理存在的问题，明确下一步改进方向上半年我院感控质量控制工作虽然取得了一定成效，但是仍然存在一些突出问题：一是部分工作人员出现感控倦怠，经过三年疫情防控，部分工作人员身心疲惫，疫