缺铁性贫血病因诊断专家共识（2025版）

缺铁性贫血病因诊断专家共识（2025版）缺铁性贫血（IDA）是全球范围内最常见的营养缺乏症之一，也是单一发病率最高的贫血类型。尽管其基础病理生理机制——铁元素供需失衡已为临床所熟知，但导致这种失衡的潜在病因却极为复杂多样，涉及消化、妇科、泌尿、血液及慢病管理等多个学科。在临床实践中，针对缺铁性贫血的治疗往往存在“重纠正、轻溯源”的倾向，即在给予铁剂治疗后贫血得到暂时改善，但潜在的恶性疾病或慢性失血病因未被及时识别，导致贫血反复发作甚至延误原发病的最佳治疗时机。为此，本共识旨在系统梳理缺铁性贫血的病因谱，规范病因诊断的临床路径，整合多学科诊疗思维，为临床医师提供科学、可落地的病因诊断指导方案。一、铁代谢稳态与缺铁性贫血的病理生理基础准确的病因诊断建立在对其病理生理机制的深刻理解之上。人体铁代谢的核心在于“封闭循环”与“吸收限速”。健康成年人体内总铁量约为3-5g，其中约70%存在于血红蛋白中，25%以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于单核-巨噬细胞系统（肝脏、脾脏、骨髓），仅不足5%存在于肌红蛋白及各类含铁酶中。由于人体缺乏主动排铁的生理机制，每日约1-2mg的铁主要通过肠道上皮细胞脱落、皮肤脱屑及微量的泌尿生殖道丢失来维持平衡，这种丢失在男性和非妊娠女性中相对恒定。铁的吸收主要在十二指肠和空肠上段进行。膳食中的三价铁在胃酸及肠上皮细胞表面的铁还原酶（如DCYTB）作用下转化为二价铁，随后通过二价金属离子转运体1（DMT1）进入肠上皮细胞。进入细胞内的铁面临两个去向：一是通过铁转运蛋白（FPN1）及铜蓝蛋白（CP）的氧化作用进入血液，与转铁蛋白结合运送至全身；二是以铁蛋白形式储存在肠上皮细胞内，随细胞衰老脱落而排出体外。铁调素是这一过程的“总开关”，当机体铁储备充足或处于炎症状态时，肝脏分泌铁调素增加，结合FPN1并促使其内化和降解，从而阻断铁的外排。缺铁性贫血的发生是一个连续的动态演变过程，通常经历三个阶段：1.铁耗竭期：储存铁下降，血清铁蛋白降低，但血红蛋白及血清铁尚正常。2.缺铁性红细胞生成期：储存铁耗竭，血清铁及转铁蛋白饱和度下降，转铁蛋白受体升高，血红蛋白开始下降但尚未达到贫血标准。3.缺铁性贫血期：血红蛋白显著低于正常值下限，出现典型的小细胞低色素性贫血形态学改变。理解这一演变过程的意义在于：当患者确诊为缺铁性贫血时，其机体已经经历了相当长时间的负铁平衡。这意味着其背后的病因并非急性事件，而是存在至少数月甚至数年的慢性病理过程，这为临床追溯病因提供了时间维度上的线索。二、缺铁性贫血的病因学全景分类病因诊断的核心在于寻找导致铁负平衡的源头。根据铁的摄入、吸收、消耗与丢失途径，本共识将缺铁性贫血的病因系统归纳为四大类。（一）铁摄入绝对不足与需求相对增加此类病因多见于生理性需求剧增而膳食供给未能同步跟进的群体。1.婴幼儿与青少年快速生长期：早产儿或低出生体重儿先天储铁不足，若未及时添加富含铁的辅食，极易在6个月至2岁期间发生IDA。青少年身高突增期，血容量扩充及肌肉量增加导致肌红蛋白合成需求激增。2.妊娠与哺乳期：妊娠中晚期，母体需向胎儿及胎盘输送大量铁（累计约1000mg），加上母体自身血容量扩充对铁的需求，若孕期膳食铁摄入不足或未规范补充铁剂，极易发生IDA。3.特殊饮食结构：长期严格的纯素食主义，由于植物性食物中非血红素铁吸收率极低（约1%-5%，而血红素铁吸收率可达15%-35%），且富含植酸、草酸等铁吸收抑制剂，是导致IDA的常见诱因。（二）铁吸收障碍综合征即便外源性铁摄入充足，若胃肠道吸收功能受损，同样会导致缺铁。1.胃酸缺乏与胃部手术：胃酸是促进三价铁向二价铁转化及食物铁溶解的关键因素。长期大剂量使用质子泵抑制剂（PPI）、萎缩性胃炎或自身免疫性胃炎导致的胃酸缺乏，以及胃大部切除术、胃肠吻合术（特别是BillrothII式）后，食物绕过十二指肠这一主要吸收部位，显著降低铁吸收率。2.脂肪泻与肠道疾病：乳糜泻患者由于小肠黏膜绒毛萎缩，吸收面积大幅减少；炎症性肠病（如克罗恩病）累及十二指肠或空肠上段时，直接破坏铁吸收场所。3.幽门螺杆菌感染：H.pylori感染不仅引起胃酸分泌异常，其生长还会消耗胃内游离铁和维生素C，并引发局部炎症导致铁调素升高，从而抑制铁吸收。此类患者对口服铁剂治疗往往反应不佳，而在根除H.pylori后铁代谢指标可显著改善。4.铜缺乏症：铜是铜蓝蛋白的辅基，铜蓝蛋白负责将二价铁氧化为三价铁以便与转铁蛋白结合。铜缺乏（常见于长期胃肠外营养、过量锌摄入抑制铜吸收或吸收不良综合征）会导致铁向血浆转运受阻，表现为类似缺铁性贫血的改变。（三）慢性失血——最常见的隐匿性病因慢性失血等同于慢性失铁。每1ml全血约含0.5mg铁，长期微量失血若超过骨髓造血代偿能力，必然导致IDA。1.消化道出血：这是男性和绝经后女性发生IDA的最常见且必须首要排查的病因。涉及病变广泛，包括但不限于：胃十二指肠消化性溃疡、胃食管癌、结直肠癌、胃肠道息肉、炎症性肠病、憩室病以及少见但易被漏诊的血管发育异常（如遗传性出血性毛细血管扩张症、西瓜胃即胃窦血管扩张症）。值得注意的是，右半结肠肿瘤常以贫血为首发症状，而局部肠道出血症状可能极轻微。2.妇科失血：育龄期女性IDA的首要原因是月经过多。需关注子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉及子宫内膜异位症等器质性疾病，亦需排除凝血功能障碍相关的月经量异常。3.少见部位的慢性出血：反复发作的咯血（如支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）或人工心脏瓣膜置换术后的机械性溶血（释放的血红蛋白铁虽在体内，但由于尿铁排出增加及红细胞更新过快导致相对缺铁）。（四）慢性疾病合并的铁代谢紊乱随着人口老龄化，慢性炎症状态下合并缺铁的诊断问题日益突出。1.慢性肾脏病（CKD）：特别是终末期肾病及透析患者。由于肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少，加上透析管路残血丢失、微炎症状态上调铁调素导致铁滞留，极易出现绝对性缺铁与功能性缺铁并存。2.慢性心力衰竭：心衰患者常伴有肠道水肿，导致铁吸收障碍；同时长期的系统性炎症促进铁调素表达，限制铁的利用。心衰合并缺铁与不良预后密切相关。3.肿瘤相关性贫血：肿瘤生长消耗大量营养，加之放化疗引起的骨髓抑制及黏膜损伤，以及肿瘤本身引发的全身炎症反应导致铁调素异常升高，形成典型的慢性病性贫血（ACD）合并缺铁性贫血（IDA）的混合状态。三、病因诊断的实验室指标体系与精准判读寻找病因的前提是确诊缺铁性贫血。实验室检查不仅用于定性诊断，其指标的组合模式更能为病因溯源提供直接线索。（一）核心铁代谢指标矩阵解析1.血清铁蛋白（SF）：反映机体储存铁的最敏感指标。SF<15μg/L在无炎症状态下可确诊为绝对性铁缺乏。然而，SF作为一种急性期反应蛋白，在感染、恶性肿瘤或自身免疫活动期可假性升高。因此，在合并全身性疾病时，SF界值可放宽至<30μg/L甚至<50μg/L。2.转铁蛋白饱和度（TSAT）：反映循环中可利用铁的比例。TSAT<20%提示骨髓铁供应不足。TSAT的优势在于较少受急性炎症影响，是诊断功能性缺铁的关键指标。3.可溶性转铁蛋白受体：存在于全身细胞表面，当细胞缺铁时表达上调。sTfR浓度不受炎症干扰，是鉴别单纯IDA与ACD合并IDA的重要工具。若sTfR/logSF比值>2，高度提示合并缺铁。4.网织红细胞血红蛋白含量：反映近期骨髓铁供应状态。由于红细胞寿命约120天，而网织红细胞寿命仅1-2天，Ret-He能比传统指标更早捕捉到铁缺乏或铁剂治疗起效的信号。Ret-He<28pg具有较高的缺铁诊断效能。（二）常规血液学指标提示血常规中的平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）降低是IDA的形态学特征。但在早期，MCV可能正常。红细胞分布宽度（RDW）升高常早于MCV的下降。此外，IDA患者血小板计数常代偿性轻度升高，若伴随极度升高需警惕潜在的消化道恶性肿瘤或慢性失血刺激。（三）炎症标志物的协同检测为准确判读铁代谢指标，必须同步检测C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）。若CRP>5mg/L或ESR增快，提示机体处于炎症状态，此时单次SF正常不能排除缺铁，需结合TSAT、sTfR或骨髓铁染色综合评估。表1：缺铁性贫血核心铁代谢指标判读与病因提示关联检测指标典型缺铁性贫血表现炎症干扰评估界限值核心病因提示意义血清铁蛋白(SF)<15μg/L(男/绝经后女)<10μg/L(育龄期女)合并炎症时<30μg/L提示缺铁极度增高：提示急性肝坏死、慢性炎症或恶性肿瘤；极低：提示摄入或吸收障碍转铁蛋白饱和度(TSAT)<15%<20%提示功能性缺铁<20%合并正常/高SF：提示铁调素上调相关疾病（如CKD、心衰、肿瘤）总铁结合力(TIBC)>360μg/dL(升高)合并炎症时TIBC可能下降升高提示绝对缺铁；降低常伴随慢性感染或营养不良可溶性转铁蛋白受体显著升高不受炎症影响升高幅度反映骨髓红细胞生成对铁的缺乏程度，鉴别ACD与IDA网织红细胞Hb含量<28pg不受炎症影响早期诊断铁缺乏的敏感指标，适用于围手术期或化疗后早期评估四、多学科病因溯源的临床诊断路径针对确诊为缺铁性贫血的患者，临床医师应摒弃“只补铁、不查因”的思维，遵循分层级、有重点的溯源路径。（一）详尽的病史采集与体格检查1.饮食与用药史：详细询问每日红肉摄入情况，是否有严格的素食主义或极低热量饮食。重点挖掘长期服药史，特别是质子泵抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素、阿司匹林等抗血小板药物及抗凝药，这些药物与消化道黏膜损伤或铁吸收不良密切相关。还要追问是否长期大剂量补充锌剂（锌与铁竞争DMT1吸收通道）。2.失血史评估：仔细询问大便颜色（黑便、柏油样便）、便潜血情况。女性患者必须详细评估月经史，包括经期天数、卫生巾使用量及血块情况，采用月经失血图（PBAC）评分进行客观量化。询问有无反复鼻出血、牙龈出血、咯血、血尿等少见部位出血。有无易出血倾向（如拔牙后出血不止，提示可能存在凝血因子缺乏或血小板减少合并的隐性失血）。3.家族史：家族中有无消化道肿瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）或多囊肾病史（后者易合并二尖瓣脱垂及血管发育异常）。（二）基础筛查阶段的定向排查1.粪便潜血试验：推荐采用化学法联合免疫法。化学法对上消化道出血敏感，免疫法特异针对人血红蛋白，对下消化道微量出血敏感。需要注意的是，免疫法在上消化道大量出血时，可能因血红蛋白在肠道内被降解而呈假阴性。2.幽门螺杆菌检测：首选13C或14C尿素呼气试验，其敏感性及特异性均高于血清抗体检测。对于难治性IDA（补充铁剂后效果不佳），即使无消化道症状，亦推荐进行H.pylori检测。3.妇科超声检查：针对伴有月经过多的育龄期女性，首选经阴道或经腹部盆腔超声，明确有无子宫肌瘤、腺肌症及子宫内膜病变。（三）深度内镜与影像学评估当基础筛查未发现明确出血源，或高度怀疑存在消化道器质性病变时，应果断进行内镜检查。消化道是隐性失血的最隐匿、最常见场所，绝不可因粪便潜血阴性而完全排除消化道恶性肿瘤的可能。1.胃肠镜检查：对于所有无创检查未明确病因的成年男性和绝经后女性缺铁性贫血患者，胃肠镜检查被列为首选溯源手段。不仅需寻找显性的出血灶（如溃疡、息肉、癌肿），更需高度关注隐性出血源。例如胃镜下应仔细观察胃底、胃体黏膜皱襞间的微小血管畸形，必要时行活检。对于老年人，即便大便潜血阴性，结直肠癌仍是导致缺铁性贫血的重大隐患。胃肠镜检查不仅能发现病灶，还能直接进行镜下止血或病灶切除治疗。2.胶囊内镜与小肠影像学：在胃镜和结肠镜均未发现出血源时（约占消化道出血的5%-10%），需考虑小肠源性出血。胶囊内镜因其无创性成为首选的小肠可视化检查手段，对小肠黏膜糜烂、溃疡及肿瘤有较高检出率。若胶囊内镜发现病灶但无法精确定位或需干预，可进一步行小肠CT造影（CTE）或双气囊小肠镜（DBE）深入探查。特别是针对长期服用NSAIDs药物的患者，胶囊内镜能有效发现NSAIDs相关性肠病所致的黏膜溃疡与慢性渗血。3.影像学补充排查：针对有特定症状的患者，需进行定向影像学检查。如伴有咳嗽者行胸部高分辨率CT排查肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张；腹部增强CT用于评估实质脏器占位性病变及其血供情况，或寻找腹膜后可能引发慢性出血的隐匿病灶。（四）特殊疑难病因的诊断策略1.血管发育异常的诊断：此类病灶多位于盲肠或右半结肠，黏膜下血管扩张迂曲。常规胃肠镜下极易漏诊，特别是在肠道准备不佳时。检查时可尝试使用透明帽辅助，仔细观察黏膜微血管纹理。若内镜阴性而临床高度怀疑，可行肠系膜血管造影（DSA），在出血活动期可见造影剂外溢或异常血管团显影。2.遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：若患者存在反复鼻出血家族史、皮肤黏膜典型毛细血管扩张，且胃镜/肠镜发现多发血管扩张，需排查HHT。诊断可依据Curaçao标准，必要时进行ENG或ACVRL1基因检测确诊。表2：不同年龄段及性别人群IDA常见病因分布及首选排查路径人群分类最常见病因次要/隐匿性病因首选病因排查路径婴幼儿及青少年辅食添加不当/生长过快肠道寄生虫感染(钩虫等)/Meckel憩室饮食史评估/大便虫卵检测/腹部超声育龄期女性月经过多(子宫肌瘤/腺肌症)妊娠期铁需求激增/素食/幽门螺杆菌感染妇科超声/PBAC评分/H.pylori呼气试验绝经后女性及成年男性消化道出血(溃疡/肿瘤)血管发育异常/NSAIDs相关性肠病/PPI滥用胃肠镜检查/必要时胶囊内镜及CTE老年患者(>65岁)结直肠癌/胃肠道息肉萎缩性胃炎/吸收不良综合征/多重用药干扰全消化道内镜系统筛查/营养状态评估五、特殊人群病因诊断的个体化考量（一）儿童与青少年缺铁性贫血的病因探查儿童群体由于生长迅速，铁需求量大，病因诊断有其特殊性。首要排除饮食结构单一，如过度依赖牛奶（牛奶蛋白不仅含铁低，还可能引发隐匿性肠道渗血，即“牛奶蛋白诱导性肠病”）。对于3岁以下幼儿，若伴有反复腹痛、便潜血阳性或缺铁性贫血难以纠正，必须警惕Meckel憩室的可能，可行腹部核素显像（99mTc-pertechnetate扫描）进行定位。此外，在欠发达地区或具有特定卫生习惯的儿童中，寄生虫（如钩虫、蛔虫）感染引起的慢性失血仍是不可忽视的病因，需常规进行大便虫卵浓集法检测。（二）老年人缺铁性贫血的病因陷阱老年人IDA往往多因素交织。在病因诊断中需警惕“多病共存”导致的复杂局面。一方面，长期多种慢病可能引起微炎症状态，导致铁调素升高，呈现ACD合并IDA的特征，使得铁代谢指标难以单一解读。另一方面，老年人常因心脑血管疾病服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等药物，这些药物不仅是引发或加重消化道出血的直接诱因，也可能掩盖原有肿瘤的出血症状。即便贫血程度轻微，只要符合缺铁诊断标准，在老年人群中都应将其视为潜在的恶性肿瘤预警信号，强制性完成全结肠及上消化道内镜检查，绝不能仅凭一次大便潜血阴性或痔疮出血的表象草草结案。（三）妊娠期缺铁性贫血的病因界定妊娠期女性由于生理性血液稀释和胎儿掠夺性吸收铁，对缺铁诊断标准需作调整。早孕期SF<30μg/L即提示铁缺乏。病因探查重点在于孕前基础铁储备评估及孕期营养干预依从性。若妊娠中晚期出现对静脉铁剂治疗反应极差的重度贫血，需警惕是否存在合并慢性病性贫血（如系统性红斑狼疮等自身免疫病在孕期激活），或存在不易察觉的微血管病性溶血，应进一步完善外周血涂片及相应免疫指标筛查。（四）慢性病合并缺铁的诊断痛点对于慢性心力衰竭、慢性肾脏病或炎症性肠病患者，功能性缺铁的诊断更为复杂。绝对性缺铁的诊断标准（SF极低）在此类人群中特异性下降。当CKD患者SF>100μg/L但TSAT<20%时，即提示存在严重的铁利用障碍，不能单纯依赖铁蛋白水平判定缺铁。这类患者的病因往往不仅仅是失血，更多是系统性炎症导致巨噬细胞铁滞留，此时骨髓铁染色虽为有创检查，但作为金标准，在疑难判定中仍具有不可替代的价值，可直观区分储存铁与可利用铁的真实状态。六、病因诊断的鉴别与动态评估（一）地中海贫血及其他小细胞低色素性贫血的鉴别缺铁性贫血的典型表现为小细胞低色素，但需与地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性病性贫血及铁粒幼细胞性贫血进行严格鉴别。地中海贫血患者通常表现为家族遗传史，外周血涂片可见靶形红细胞，且铁代谢指标（SF、TSAT）不仅不降低，反而可能因反复