CKD患者贫血规范化诊疗专家共识（2026版）

CKD患者贫血规范化诊疗专家共识（2026版）一、CKD患者贫血的流行病学与诊疗新理念慢性肾脏病（CKD）贫血是CKD患者最常见的并发症之一，其发生率随着肾功能的减退而显著上升。在CKD3期患者中，贫血的患病率约为10%-20%，而进入CKD5期（终末期肾病，ESRD）后，贫血的患病率可高达70%-90%。贫血不仅导致患者出现乏力、心悸、认知功能下降等临床症状，严重影响生活质量，更是加速CKD进展、诱发心血管事件（如左心室肥厚、心力衰竭）以及增加全因死亡率的独立危险因素。随着对CKD贫血发病机制研究的不断深入，以及新型治疗药物（如缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，HIF-PHIs）的广泛应用，传统的诊疗模式已难以满足现代临床需求。2026版共识强调“精准诊疗与个体化管理”并重的理念。规范化诊疗的核心目标不再仅仅局限于血红蛋白（Hb）水平的达标，而是致力于在安全前提下，改善患者长期预后，减少输血需求，提升生命质量。本共识旨在为各级肾脏病专科医师、全科医师及相关医疗人员提供科学、可落地的临床实践指导。二、CKD贫血的病因与发病机制深度剖析CKD贫血的发病机制呈现出多因素、多通路的复杂性，绝非单一的促红细胞生成素（EPO）缺乏所能概括。全面理解其机制是实现精准干预的前提。（一）EPO相对或绝对缺乏肾脏是成人EPO产生的主要器官。当CKD导致肾间质成纤维细胞受损及毛细血管网减少时，EPO的合成与分泌能力显著下降。值得注意的是，CKD患者的贫血往往是EPO的“相对缺乏”，即虽然患者体内的EPO水平可能高于非贫血健康人群，但相对于其血红蛋白下降的程度而言，EPO的代偿性分泌增量远远不足。（二）铁代谢紊乱与铁调素的核心作用铁缺乏在CKD贫血中极为普遍，分为绝对性缺铁和功能性缺铁。CKD患者常因食欲减退、消化道隐性出血及透析失血而存在绝对性缺铁。更为关键的是，CKD伴随的微炎症状态会刺激肝脏合成铁调素增加。铁调素通过结合并降解膜铁转运蛋白，阻断铁从巨噬细胞和肠上皮细胞释放入血，导致铁被锁在细胞内无法利用，形成功能性缺铁。这种机制使得单纯口服铁剂往往难以奏效。（三）尿毒症毒素与微炎症状态CKD患者体内蓄积的大量尿毒症毒素（如甲状旁腺激素、多种中分子物质）不仅直接抑制骨髓红系祖细胞的增殖与分化，还会缩短红细胞寿命。同时，氧化应激和微炎症状态通过激活NF-κB等信号通路，抑制EPO基因的表达，并加剧铁调素的过度合成，形成恶性循环。（四）继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）高甲状旁腺激素（PTH）水平不仅引发骨髓纤维化，破坏骨髓造血微环境，还会直接抑制红系集落形成单位（CFU-E）的增殖，并能增加红细胞膜的脆性，导致红细胞破坏增加。（五）其他营养素缺乏与失血透析患者每次透析残留血液及频繁的抽血化验导致慢性失血；叶酸、维生素B12缺乏导致巨幼细胞性贫血；以及体内铝蓄积干扰铁代谢等，均是不可忽视的协同致病因素。三、CKD贫血的诊断标准与全面评估体系（一）诊断标准与筛查时机成年人CKD患者，在海拔海平面水平，男性血红蛋白（Hb）<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L，即可诊断为CKD贫血。建议对CKDG3期及以上患者，或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²的患者，至少每年进行一次全血细胞计数（CBC）筛查；对于已存在贫血或正在接受治疗的患者，应增加检测频率。（二）实验室全面评估指标首次诊断CKD贫血时，必须进行系统性排查以排除非肾性贫血因素。核心评估指标如下表所示：评估维度检测指标临床意义与鉴别导向贫血基本参数红细胞计数(RBC)、Hb、平均红细胞体积(MCV)等判断贫血程度及形态学分类（小细胞/正细胞/大细胞性）铁代谢状态血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)评估绝对性缺铁(SF↓)与功能性缺铁(TSAT↓)造血原料血清叶酸、维生素B12水平排除巨幼细胞性贫血(MCV升高时尤为必要)炎症与营养C反应蛋白(CRP)、白蛋白、前白蛋白评估微炎症状态及营养不良对贫血的干扰溶血指标网织红细胞计数、结合珠蛋白、LDH、间接胆红素排除溶血性贫血(网织红细胞异常升高)其他内分泌甲状旁腺激素(PTH)、甲状腺功能评估SHPT及甲状腺功能减退对造血的抑制（三）诊断流程与鉴别诊断路径发现Hb下降后，首先结合MCV初步分类。若为正细胞正色素性贫血，需高度怀疑CKD本身所致，但必须同步检测网织红细胞计数以排除骨髓造血衰竭或溶血。若SF<100ng/ml且TSAT<20%，提示绝对性缺铁；若SF正常或偏高而TSAT偏低，且CRP升高，则提示功能性缺铁（慢性病贫血）。骨髓穿刺并非常规检查，但在高度怀疑血液系统恶性疾病（如骨髓增生异常综合征）或多重治疗无效的难治性贫血时，应果断实施。四、CKD贫血的治疗目标与个体化管理原则（一）血红蛋白（Hb）目标范围管理2026版共识延续并强化了“避免Hb过高或过低”的原则。基于多项大型临床研究（如TREAT、CHOIR试验），过高的Hb目标（>130g/L）会增加血栓栓塞、心血管事件及死亡风险；而重度贫血（Hb<90g/L）则导致组织缺氧及输血依赖。共识推荐：CKD贫血患者的Hb目标值一般应维持在110~120g/L之间，最高不应超过130g/L。不推荐将Hb恢复正常水平作为治疗终点。特殊人群：对于合并活动性恶性肿瘤、既往有卒中病史的患者，Hb目标值应更加保守，建议维持在100~110g/L，以最大限度规避血栓风险。（二）治疗速度的控制纠正贫血不宜过快。初始治疗或剂量调整后，Hb的上升速度建议控制在每月10~20g/L。若Hb每月增幅超过20g/L，应立即减少现有药物剂量（如减量25%），以防高血压、癫痫发作及高凝状态的发生。Hb达到目标值后，需进入维持期治疗，药物剂量通常需减少至诱导期剂量的1/2至2/3。（三）铁代谢目标值在启动红细胞生成刺激剂（ESA）或HIF-PHIs治疗前，应确保铁储备充足。非透析和腹膜透析患者，SF目标维持在100~500ng/ml，TSAT>20%；血液透析患者因失铁更严重，SF目标维持在200~500ng/ml，TSAT>20%。绝对避免SF>800ng/ml盲目补铁，以防铁过载导致的脏器损伤和感染风险增加。五、铁剂的规范化临床应用规范铁剂是纠正CKD贫血的基础治疗。无论是否使用ESA或HIF-PHIs，维持铁稳态都是核心策略。（一）口服铁剂的应用指征与局限适用于非透析CKD（ND-CKD）患者及轻中度贫血患者。常用药物包括多糖铁复合物、琥珀酸亚铁等。口服铁剂方便且无严重过敏风险，但受限于肠道吸收率低及胃肠道不良反应（便秘、恶心等）导致的患者依从性差。建议餐后服用或隔日给药以提高吸收率（基于铁调素受空腹高剂量铁刺激增加的机制）。若口服铁剂治疗4-6周后Hb无明显上升（增幅<10g/L）或出现不耐受，应及时转换为静脉铁剂。（二）静脉铁剂的优势与临床应用对于血液透析患者、口服铁剂无效/不耐受者，以及中重度贫血需要快速纠正者，静脉铁剂是首选。目前临床常用的第三代静脉铁剂（如蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁）具有更高的稳定性和极低的游离铁释放风险，过敏反应罕见。给药方案：1.血液透析患者：常规每次透析时给予100mg蔗糖铁静脉滴注，连用10次为一个疗程。2.非透析/腹膜透析患者：推荐使用大剂量、单次给药的新型静脉铁剂（如异麦芽糖酐铁），单次可输注500-1000mg，极大提高了患者的便利性。（三）铁剂使用的安全性与监测虽然现代静脉铁剂安全性极高，但仍需警惕过敏反应。异麦芽糖酐铁等新型铁剂因游离铁释放极少，无需常规给予试验剂量，但首次输注时仍需密切观察。补铁期间应避免与具有氧化还原作用的药物混合。铁剂治疗期间，应每1-3个月复查一次SF和TSAT，达到目标值后进入维持期补充（如血液透析患者每周补充25-50mg铁剂以抵消透析失铁）。六、红细胞生成刺激剂（ESAs）的临床应用与剂量调整ESAs（如重组人促红细胞生成素Epoetinalfa/beta、达依泊汀αDarbepoetinalfa等）是过去三十年CKD贫血治疗的基石。（一）启动时机原则上，当Hb<100g/L时启动ESA治疗。对于Hb在100-110g/L之间的患者，若存在与贫血相关的明显症状（如严重乏力、心绞痛加重）或需避免输血时，可考虑提前启动。Hb≥110g/L时严禁启动ESA治疗。（二）初始剂量与给药途径初始剂量需根据患者体重、贫血严重程度及合并症个体化制定。短效ESAs（如重组人促红素）通常起始剂量为每周50-100IU/kg，分2-3次皮下或静脉给药。长效ESAs（如达依泊汀α）起始剂量为每周0.45μg/kg，每周一次或每两周一次皮下给药。对于非透析患者，皮下注射可减少药物用量；血液透析患者首选静脉给药以避免皮下注射可能产生的局部肉芽肿及耐药风险。（三）剂量调整策略与低反应性处理ESA启动后或剂量调整后，应每4周评估一次Hb水平。若4周内Hb增幅<10g/L，可增加原剂量的25%-50%；若Hb增幅>20g/L，则减少原剂量的25%。达到目标Hb后，进入维持期，药物剂量需根据长期监测动态微调。ESA低反应性：定义为在体重标准化后的充足ESA剂量（如每周>300IU/kg）治疗4-6个月后，Hb仍持续低于目标值，或需不断增加ESA剂量才能维持目标Hb。遇到低反应性，绝不能盲目加大ESA剂量（不仅无效且增加心脑血管事件及肿瘤进展风险），必须系统性排查原因：1.铁缺乏：最常见原因，重新评估SF和TSAT。2.感染与炎症：检查CRP、排查潜在感染灶（如结核、深部脓肿），炎症状态下需暂缓加量。3.继发性甲旁亢：监测PTH，必要时行甲状旁腺切除或拟钙剂治疗。4.透析不充分：评估Kt/V，提高透析充分性。5.失血：检查大便隐血，排除消化道恶性肿瘤等隐性失血。6.纯红细胞再生障碍性PRCA（纯红再障）：极罕见但严重并发症。若患者在使用ESA超过数周后突然出现Hb迅速下降（每周降幅>10g/L），网织红细胞绝对值<10×10^9/L，且血小板及白细胞正常，必须高度怀疑PRCA。应立即停用所有ESA，检测抗EPO抗体，骨髓穿刺确诊。确诊后需永久停用该类ESA，改用其他机制药物（如HIF-PHIs）或输血。七、缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）的临床应用规范HIF-PHIs是近年来CKD贫血治疗领域的重大突破。其通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定缺氧诱导因子（HIF），从而在常氧状态下模拟缺氧生理反应，综合调控内源性EPO产生、铁代谢（下调铁调素，上调转铁蛋白及二价金属转运体）及改善微炎症状态。（一）作用机制的多效性优势与ESA仅刺激骨髓造血不同，HIF-PHIs具有多效性。它不仅促进内源性EPO的生理性分泌（浓度更平稳，峰值低），还能显著改善铁的吸收与动员，减少静脉铁剂的需求量。同时，HIF的激活可改善细胞糖代谢途径，对缺血性心肌具有一定的保护潜能。（二）适应证与临床定位适用于非透析与透析CKD患者的贫血治疗。特别是对于以下人群，HIF-PHIs具有明显优势：1.微炎症状态及功能性缺铁患者：HIF-PHIs能降低铁调素水平，改善铁利用。2.ESA低反应性或产生抗体的患者：提供全新的作用通路。3.非透析患者：口服给药，极大提升了用药便利性。（三）用药原则与注意事项目前国内获批的HIF-PHIs包括罗沙司他、恩那司他、伐司司他等。通常采用口服，每周三次（TIW）。初始剂量需根据患者体重及是否透析进行分层设定（例如非透析患者罗沙司他初始剂量常为70mgTIW，透析患者为100mgTIW）。安全性考量：1.血栓栓塞风险：尽管整体血栓事件与ESA相当，但对于既往有深静脉血栓、心肌梗死病史的患者，仍需谨慎使用。2.高钾血症：部分HIF-PHIs可能引起血钾升高，用药期间需密切监测血电解质，特别是在CKD晚期患者中。3.恶性肿瘤风险：虽然目前无确凿证据表明HIF-PHIs促进肿瘤发生，但HIF通路在肿瘤血管生成中具有一定作用。因此，对于合并活动性恶性肿瘤的患者，原则上不推荐使用或需极度谨慎。4.药物相互作用：HIF-PHIs多经肝脏CYP酶系统或转运体代谢，使用时需注意与质子泵抑制剂、他汀类药物等的相互作用防范。八、特殊人群及合并症状态下的贫血管理（一）血液透析（HD）患者的特殊考量HD患者面临最大的挑战是慢性失血（透析器残血、管路凝血及频繁抽血）。此类患者对铁的需求显著增加，通常需要规律的静脉铁剂维持治疗。对于HD患者，静脉给药途径（无论是铁剂还是ESA）具有绝对的优先权。HIF-PHIs由于口服便利，在HD患者中也表现出良好的依从性和有效性，但需注意透析间期体重增加可能影响药物分布容积。同时，应保证透析充分性，控制继发性甲旁亢，改善微炎症状态。（二）非透析（ND-CKD）患者的管理重点ND-CKD患者贫血管理的核心在于“便捷与心血管安全”。过度频繁的静脉给药不仅增加经济负担，还增加感染风险。因此，口服铁剂或HIF-PHIs是ND-CKD患者的优选一线方案。在启动治疗前，必须仔细排查是否存在潜在的消化道出血及恶性肿瘤，尤其是老年患者。若使用ESAs，建议采用长效制剂，以减少皮下注射次数，提高患者长期治疗依从性。（三）肾移植受者贫血的管理移植后贫血（PTA）原因复杂多样。除常见的免疫抑制剂（如霉酚酸酯导致骨髓抑制、西罗莫司引发微血管病性溶血）副作用、感染（如细小病毒B19感染导致PRCA）外，移植肾功能减退仍是PTA最常见的原因。治疗上应首先减量或调整免疫抑制方案，针对细小病毒B19感染需静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。移植受者使用ESAs同样有效，但需警惕可能增加的移植肾血管血栓及急性排斥反应风险，Hb目标应略低于普通CKD患者（100-110g/L）。（四）老年CKD患者老年患者常合并多种基础疾病（冠心病、心衰），对贫血的耐受性极差。纠正贫血应更加缓慢、平稳，密切监测血压变化，防止因Hb快速上升导致血