肝外伤救治中国专家共识（2026版）

肝外伤救治中国专家共识（2026版）1.前言肝脏作为腹部最大的实质性脏器，因其体积大、位置相对固定且质地脆弱，极易受到腹部闭合性或开放性损伤的影响。在腹部创伤中，肝外伤的发生率位居前列，仅次于脾脏和小肠。尽管近年来创伤急救体系日益完善，但严重肝外伤（尤其是AASTIII级及以上）仍伴随着较高的病死率和并发症发生率。随着影像学技术的进步、血管介入治疗的成熟以及损伤控制外科理念的普及，肝外伤的救治策略已从传统的早期剖腹探查转向了包括非手术治疗、血管介入治疗、微创手术及开放手术在内的多模态个体化治疗。为了进一步规范我国肝外伤的诊治流程，提高救治成功率，降低并发症发生率，基于国内外最新的临床研究证据和循证医学进展，结合我国临床实际情况，特制定《肝外伤救治中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医院的外料医师提供科学、规范、可操作的指导性意见，涵盖从院前急救、诊断评估、非手术管理到手术治疗及术后并发症处理的全过程。2.流行病学与病理生理学肝外伤的病因主要分为钝性伤和穿透性伤两大类。在交通发达地区，钝性伤占绝大多数，多由高处坠落、交通事故或重物挤压引起，常合并多发伤，病情隐匿且复杂；穿透性伤则多由刀刺或枪弹所致，伤道明确，但常伴有血管及胆管系统的直接损伤。肝脏的血供极其丰富，拥有双重血供系统（肝动脉和门静脉），约占心输出量的25%。因此，肝外伤后最突出的病理生理改变是失血性休克。大量血液快速丢失可导致有效循环血量锐减，引起微循环障碍、组织灌注不足和细胞缺氧。若未及时控制，可进展为失血性休克导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。此外，严重的肝实质破裂常伴有胆管损伤，胆汁外溢可引起化学性腹膜炎和继发性感染。在合并肝周韧带撕裂的情况下，腹腔内出血可能更为迅猛。同时，肝脏作为中枢代谢器官，创伤后的应激反应可导致糖代谢紊乱、蛋白质分解加速及凝血因子合成障碍，进一步加重出血倾向和全身炎症反应。3.急诊评估与诊断3.1初始评估与复苏肝外伤患者的初始评估应严格遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，按照ABCDE（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure）程序进行。首要任务是迅速识别并处理危及生命的紧急情况，特别是气道梗阻和张力性气胸。对于存在明显休克表现（收缩压<90mmHg，心率>120次/分）的患者，应立即启动限制性液体复苏策略，在彻底止血前，将收缩压维持在80-90mmHg的允许性低血压水平（除非伴有颅脑损伤），以避免过度稀释凝血因子和凝血块脱落导致再出血。同时，早期应用氨甲环酸（TXA）对于创伤出血的控制具有积极意义，建议在伤后3小时内使用。3.2影像学检查3.2.1超声检查（FAST）床旁超声聚焦创伤评估（FAST）是急诊初步筛查腹腔内游离积液的首选方法。其具有快速、无创、可重复的优点，敏感性可达85%-90%。对于血流动力学不稳定的患者，FAST若发现肝周或腹腔内大量积液，应视为具有手术探查指征。然而，FAST对于肝实质损伤的深度评估、包膜下血肿以及活动性出血的具体检出率较低，且易受胃肠胀气干扰。3.2.2计算机断层扫描（CT）对于血流动力学稳定或经液体复苏后稳定的患者，多层螺旋CT（MSCT）是评估肝外伤的金标准。推荐进行全腹部增强扫描，利用动脉期、门静脉期及延迟期的多期成像，可以清晰显示肝实质裂伤的深度、范围，识别活动性出血（造影剂外溢征象），判断血管损伤（如肝动脉假性动脉瘤、门静脉损伤）以及胆道损伤。2026版共识特别强调，影像学评估中应关注“Blush征”（造影剂外溢），这是活动性出血的可靠标志，往往提示需要介入或手术治疗。此外，CT三维重建技术有助于术前规划，尤其是对于拟行血管介入治疗或解剖性切除的病例。4.肝外伤分级为了统一伤情评估标准，指导治疗决策的选择，本共识推荐采用美国创伤外科学会（AAST）制定的器官损伤分级标准（OIS）。该标准基于CT或手术发现，将肝外伤分为I至VI级，分级越高，死亡率和并发症发生率越高。表1：AAST肝外伤分级标准（OIS）分级损伤类型描述I级血肿包膜下血肿，不扩展，占肝表面积<10%裂伤包膜撕裂，无出血，肝实质深度<1cmII级血肿包膜下血肿，不扩展，占肝表面积10%-50%；或肝内血肿不扩展，直径<2cm裂伤包膜撕裂，活动性出血；肝实质深度1-3cm，长度<10cmIII级血肿包膜下血肿，扩展，占肝表面积>50%；或包膜下血肿破裂伴活动性出血；或肝内血肿扩展，直径>2cm裂伤肝实质深度>3cm：IV级：血肿：肝内血肿破裂伴活动性出血裂伤肝实质破裂累及肝叶的25%-75%或累及1-3个肝段V级裂伤肝实质破裂累及肝叶的>75%或累及3个以上肝段血管近肝静脉损伤（如肝后下腔静脉、肝主静脉）VI级血管肝脏撕脱（血管离断）注：若为多发性损伤，则将分级上调一级。5.非手术治疗（NOM）随着影像学和重症监护技术的发展，非手术治疗已成为血流动力学稳定的闭合性肝外伤的首选治疗方案。据统计，约80%以上的肝外伤患者可通过NOM成功治愈。5.1适应证与禁忌证适应证：1.血流动力学稳定或经少量补液后迅速稳定。2.无腹膜炎体征，或仅限于右上腹轻微压痛。3.CT检查确认肝外伤分级通常在III级以下（部分选择性IV级也可尝试），且无严重的腹腔内其他脏器破裂需手术处理。4.无弥漫性血管内凝血（DIC）表现。5.神志清楚，能够配合复查。禁忌证：1.尽管补液输血，血流动力学仍不稳定。2.伴有明显的腹膜刺激征，提示空腔脏器穿孔。3.CT提示有严重的血管损伤（如肝后下腔静脉损伤）或无法控制的活动性大量出血。4.伴有严重的合并伤需手术处理（如颅脑内血肿需减压、胃肠道破裂）。5.2治疗策略与管理NOM并非单纯的“保守观察”，而是一个积极的、严密监护的过程。患者必须收治于重症监护病房（ICU）或创伤专科病房，绝对卧床休息至少3-5天，并进行严密的血流动力学监测。核心措施包括：1.液体复苏：维持水电解质平衡，避免过度扩容。2.输血支持：当血红蛋白<70g/L或出现明显失血性休克症状时启动输血。对于严重肝外伤，建议维持血红蛋白在90-100g/L以上，以保证肝脏氧供。3.影像学随访：入院后24小时、72小时及7天常规复查腹部CT。若出现血流动力学波动或血红蛋白下降，应立即复查CT评估血肿扩大或再出血情况。4.预防性抗生素：虽然对于单纯肝外伤是否预防性使用抗生素尚存争议，但对于合并多脏器损伤或严重肝实质挫裂伤者，建议短期使用广谱抗生素以预防感染。5.预防胆道出血：质子泵抑制剂（PPI）的使用有助于预防应激性溃疡，间接减少消化道出血风险。6.血管介入治疗（TAE）血管介入治疗在肝外伤救治中的地位日益提升，已成为连接非手术治疗与手术治疗的重要桥梁。2026版共识推荐将TAE作为血流动力学稳定或相对稳定，但影像学提示有活动性出血（造影剂外溢）或血管损伤（假性动脉瘤、动静脉瘘）患者的首选治疗方式。6.1适应证1.CT明确显示肝内活动性出血（Blush征），且患者生命体征平稳。2.创伤性肝内动脉瘤或动静脉瘘形成。3.非手术治疗期间出现迟发性出血，但血流动力学尚稳定。4.作为手术探查中无法控制的出血的辅助性止血手段（术中TAE或肝动脉结扎困难时）。5.部分高龄、合并症多、无法耐受全麻手术的IV-V级肝外伤患者。6.2技术要点通常采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入导管，行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，明确出血部位。根据血管解剖，尽可能超选择插管至出血靶血管（如肝右动脉的分支），使用明胶海绵颗粒、微弹簧圈或聚乙烯醇颗粒（PVA）进行栓塞。注意事项：应尽量保留正常的肝动脉分支，避免过度栓塞导致大面积肝坏死。对于弥漫性肝动脉出血或无法超选择插管时，可考虑行肝固有动脉栓塞，但需密切监测肝功能。栓塞后常见的并发症包括栓塞后综合征（发热、腹痛）、肝脓肿、胆道缺血坏死等。7.手术治疗尽管NOM和TAE的应用范围扩大，但仍有约15%-20%的肝外伤患者需要外科手术治疗。手术的决策应基于“损伤控制”原则，首要目标是快速控制出血，挽救生命，而非追求完美的解剖修复。7.1手术指征1.伴有失血性休克，经积极液体复苏仍无法维持血流动力学稳定（“进院即死亡”或“濒死”状态者应行急诊开胸心脏按压或紧急剖腹控制出血）。2.腹腔穿刺抽出不凝固血液且伴有腹膜刺激征。3.影像学提示有大血管损伤（肝后下腔静脉、主肝静脉）。4.非手术治疗期间出现血流动力学恶化或腹膜炎体征加重。5.合并其他空腔脏器穿孔。7.2手术入路与显露采用上腹部正中切口或“屋顶样”切口（双侧肋缘下切口延伸至剑突），必要时延至胸部（胸腹联合切口）。进腹后，首先迅速吸除积血，控制明显出血点。使用Pringle手法（经小网膜孔阻断肝十二指肠韧带）是控制入肝血流的有效方法，每次阻断时间一般不超过15-20分钟，若需延长阻断时间，应间歇开放5-10分钟。对于肝后血管损伤，Pringle手法可能无法完全止血，需配合全肝血流阻断或下腔静脉阻断。7.3止血技术根据损伤分级和局部解剖情况，选择具体的止血方式：1.单纯缝合修补：适用于浅表裂伤（I-II级）。使用大号弯针及可吸收缝线（如1-0或2-0Vicryl），进行间断褥式缝合或“8”字缝合。缝合深度应足够，跨越裂伤底部，避免留有死腔。对于脆弱的肝组织，可在缝合缘垫入大网膜或明胶海绵以防止切割。2.填塞止血法：这是损伤控制外科的核心技术。对于严重的肝星状裂伤、凝血功能障碍无法纠正或患者生理极限濒临崩溃时，应果断采用。使用干纱布垫或含有凝血因子的纱布垫紧压于肝创面，周围可使用大网膜衬托，避免直接接触周围器官导致粘连或坏死。暂不关腹或采用负压封闭引流技术（VSD）临时关腹，待患者生理状态稳定（24-48小时后）再次行计划性手术取出纱布。3.肝动脉结扎：对于难以控制的动脉性出血，且肝门阻断有效、门静脉血供良好的情况下，可结扎肝固有动脉或患侧肝动脉。术前应评估肝功能储备，术后需警惕肝坏死和胆道并发症。4.肝切除术：规则性肝叶切除：仅适用于局限于某一肝叶的粉碎性损伤或大血管撕裂无法修复者。由于急诊状态下患者耐受性差，应严格限制指征。不规则性或清创性肝切除：对于严重的肝实质挫裂伤（IV-V级），清除失活的肝组织（呈烂泥状、紫褐色、无出血）是预防术后感染、胆漏和迟发性出血的关键。切除范围应达到正常肝组织断面，妥善结扎断面可见的胆管和血管。5.管道系统修复：对于肝后下腔静脉和主肝静脉损伤，出血极其凶猛，死亡率极高。手术技巧包括：全肝血流阻断下直接修补、使用心房-下腔静脉转流技术或Shrock技术（缝合肝脏裂伤以覆盖血管缺损）。8.特殊类型的肝外伤8.1病理性肝脏外伤对于合并有肝血管瘤、肝细胞肝癌或严重肝硬化的病理性肝脏，其组织脆性增加，血管丰富，外伤后出血往往更难控制。此类患者即使遭受轻微外力也可能导致严重破裂。在治疗上，应放宽手术指征，切除病灶（如肿瘤所在的肝叶）往往比单纯修补更为有效和安全。8.2儿童肝外伤儿童肝脏相对较大，肋骨骨架弹性好，且肝实质较软，血管弹性好，因此儿童肝外伤发生包膜下血肿和实质挫伤的比例高，而大血管撕裂相对较少。儿童对失血的代偿能力强，且肝再生能力极强。因此，儿童肝外伤的非手术治疗成功率（>95%）显著高于成人。治疗上应极度倾向于保守治疗，严格把握手术指征。8.3迟发性肝破裂迟发性破裂是指外伤初期症状轻微，数天或数周后因血肿扩大或感染导致突然破裂出血。常见于包膜下血肿。预防的关键在于伤后绝对卧床休息、避免剧烈运动和应用止血药物。一旦发生，应立即按照活动性出血处理，首选TAE，若失败则转手术。9.术后并发症管理肝外伤术后并发症发生率较高，需密切监测并及时处理。9.1腹腔内出血多为术中止血不彻底、凝血功能障碍未纠正或结扎线脱落。表现为引流管引流出大量鲜血、血流动力学恶化。少量出血可保守治疗（输血、止血药）；若出血量大，应立即行介入栓塞或再次手术探查。9.2胆漏胆漏是肝外伤最常见的并发症之一，多源于肝断面的胆管未妥善结扎或缺血坏死。表现为腹膜炎体征、引流管流出胆汁样液体。治疗首选通畅引流（B超或CT引导下穿刺置管或术中放置的腹腔引流管保持通畅）。若引流不畅导致弥漫性胆汁性腹膜炎，需行ERCP检查，置入鼻胆管引流或胆道支架，必要时再次手术引流。9.3肝脓肿与腹腔感染多见于失活肝组织残留、胆漏合并感染或严重合并伤后免疫力低下。临床表现为高热、腹痛、白细胞升高。诊断依靠CT或B超。治疗包括抗生素应用和经皮穿刺引流。9.4创伤性肝内胆道出血表现为周期性上腹痛、胃肠道出血和黄疸。典型三联征称为Quincke三联征。诊断依赖选择性肝动脉造影。治疗首选TAE，栓塞出血动脉。10.总结肝外伤的救治是一项系统工程，要求急诊科、影像科、介入科、麻醉科及肝胆外科医师的紧密协作。2026版共识强调：1.快速准确的伤情评估与分级是治疗决策的基础。2.非手术治疗是血流动力学稳定患者的首选，需在严密监护下进行。3.血管介入治疗（TAE）在处理活动性出血中发挥着不可替代的作用。4.手术治疗应遵循损伤控制原则，以救命第一，保肝第二。5.术后需高度警惕胆漏、再出血及感染等并发症。随着精准医学和微创技术的发展，未来肝外伤的救治将更加趋向于个体化和微创化。临床医师应根据患者具体情况、医院技术条件灵活应用本共