急性缺血性卒中血管内治疗适应症专家共识（2026版）

急性缺血性卒中血管内治疗适应症专家共识（2026版）一、总则与背景概述急性缺血性卒中是全球范围内致残和致死的重要中枢神经系统血管性疾病。随着神经介入器械的迭代与影像学评估技术的飞跃，血管内治疗已成为改善大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者预后的最有效手段。近年来，多项国际多中心随机对照试验不仅确立了发病6小时内前循环大血管闭塞取栓的“金标准”，更将时间窗拓展至24小时，甚至对超出传统影像学定义的“大面积核心梗死”提出了重新评估的理念。进入2026年，基于真实世界数据的广泛积累、新一代中间导管与抽吸系统的临床应用，以及基于多模态影像的精准脑组织代谢评估体系的成熟，血管内治疗的适应症边界正在发生深刻演变。为进一步规范临床实践，本共识专家组系统评价了截至2025年底的最新循证医学证据，结合我国卒中救治体系的实际情况，对急性缺血性卒中血管内治疗的适应症进行了全面更新与细化。本共识旨在为各级卒中中心提供具备高度可操作性、科学严谨的决策依据，推动精准救治时代的个体化治疗策略。二、血管内治疗前的影像学评估规范与核心指标影像学评估是决定血管内治疗适应症的核心基石。2026版共识强调，不应单纯依赖发病时间作为绝对门槛，而应基于“组织窗”进行决策，即评估是否存在可挽救的脑组织（缺血半暗带）。（一）多模态影像评估体系的选择与权重1.非增强CT（NCCT）与CT血管造影（CTA）：作为绝大多数卒中中心的一线评估方案。NCCT主要用于排除颅内出血及评估早期缺血改变。对于前循环卒中，强烈推荐使用ASPECTS评分量化早期缺血范围。CTA不仅用于明确闭塞部位（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段），还需结合CTP（CT灌注成像）评估核心梗死区与缺血低灌注区的体积及错配比。2.多模态MRI：包括DWI、FLAIR、PWI及MRA。对于醒后卒中或发病时间不明者，DWI-FLAIR错配是指导静脉溶栓及后续血管内治疗的重要依据。PWI-DWI错配则直接反映缺血半暗带的存在与否。3.高级影像学代谢标志物：2026版共识首次将基于体素灌注成像的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）的动态变化模型纳入高级评估指标。当核心梗死区CBF下降至对侧的30%以下，且存在大于15ml的异常灌注区域时，预示血管再通后具有良好的功能预后。（二）核心梗死体积与缺血半暗带的量化标准共识专家组对核心梗死体积的计算给出了明确的阈值建议：评估指标推荐阈值标准临床决策指导意义核心梗死体积<70ml(前循环)强烈推荐行EVT，预期获益最大核心梗死体积70-100ml需综合评估缺血半暗带比例及侧支循环，个体化决策核心梗死体积>100ml传统视为禁忌，但若存在显著错配及良好侧支，可考虑谨慎行EVT错配比例(MismatchRatio)>1.8提示存在可挽救脑组织，支持行EVT错配体积>15ml满足半暗带绝对体积下限，具备独立预测价值三、前循环大血管闭塞性卒中的适应症细化前循环大血管闭塞是血管内治疗最主要的目标人群。根据闭塞部位、侧支循环代偿水平及发病时间，本共识将适应症划分为不同层级。（一）发病时间在6小时内的标准适应症对于发病6小时内（最后正常时间至股动脉穿刺时间）的前循环大血管闭塞患者，若满足以下条件，强烈推荐实施血管内治疗：1.年龄≥18岁；2.术前NIHSS评分≥6分（若NIHSS评分<6分，但存在致残性神经功能缺损如失语、严重偏盲，亦可考虑）；3.影像学证实颈内动脉（ICA）末端、大脑中动脉（MCA）M1段或同等效力的主侧分支闭塞；4.ASPECTS评分≥6分，或核心梗死体积<70ml。（二）发病时间在6至24小时内的扩展适应症基于DAWN与DEFUSE3研究的长期随访数据及后续真实世界扩展研究，发病6-24小时的患者在严格影像学筛选下仍能显著获益。1.影像学错配标准：必须满足灌注成像错配要求（核心梗死体积<70ml，错配比例>1.8，错配体积>15ml）。2.特定人群界定：高龄患者（≥80岁）：核心梗死体积需严格控制在<20ml（DAWN标准），若错配显著，仍推荐行EVT。中青年患者（<80岁）：核心梗死体积可放宽至<31ml（若发病时间为6-12小时）或<51ml（若发病时间为12-24小时）。3.侧支循环要求：对于6-24小时窗的患者，强烈推荐通过多相CTA（mCTA）或DSA评估软脑膜侧支代偿。侧支循环良好（如毛细血管期代偿>50%）者，预期预后显著优于侧支不良者。（三）超24小时及特殊前循环闭塞的适应症探讨对于发病超过24小时的前循环大血管闭塞，目前尚无高级别RCT证据支持常规EVT。但在以下特定临床情境下，经多学科团队（MDT）评估后可考虑实施：1.波动性神经功能缺损：患者症状呈阶梯式恶化，提示存在动态血栓或不稳定性血流动力学状态，影像学证实仍有较大范围缺血半暗带。2.中大血管闭塞伴进行性认知/运动功能衰退：即使超过时间窗，若证实侧支循环极佳且临床恶化与灌注缺失直接相关，可尝试开通。四、后循环大血管闭塞性卒中的适应症演变后循环卒中约占AIS的20%，其致残率及致死率极高，临床表现复杂（如意识障碍、四肢瘫痪、共济失调等）。近年来，BASICS、ATTENTION及BAOCHE等研究为基底动脉闭塞（BAO）的血管内治疗提供了坚实证据。（一）急性基底动脉闭塞的绝对适应症1.时间窗扩展：发病24小时内的基底动脉闭塞患者，若影像学证实存在桥脑及中脑的缺血改变，但尚未形成广泛梗死（即后循环ASPECTS评分≥6分），强烈推荐行EVT。2.临床症状阈值：NIHSS评分可能无法完全反映后循环卒中的严重程度。对于出现进行性加深的意识障碍（GCS评分进行性下降）或闭锁综合征表现者，即使时间窗在24小时边缘，也推荐尽快实施血管内治疗。（二）后循环影像学评估的特殊性1.pc-ASPECTS评分：基于DWI或CTP的pc-ASPECTS评分是评估后循环核心梗死的关键。评分≤7分提示梗死负荷过大，预后不良风险显著增加。2.错配评估在后循环的应用：尽管后循环灌注成像的软件算法不如前循环成熟，但专家共识推荐，只要存在明显的低灌注区与已形成的较小梗死核心之间的错配，即具备手术指征。（三）椎动脉闭塞及远端分支闭塞的处理原则对于一侧椎动脉V4段闭塞导致小脑后下动脉（PICA）供血区梗死，若患者出现剧烈眩晕、共济失调且存在进展为恶性小脑梗死的风险，建议行血管内治疗以防止脑干受压。对于双侧椎动脉闭塞或基底动脉尖闭塞，由于极易并发丘脑及中脑梗死，属于绝对手术指征。五、远端中等血管闭塞的介入治疗策略随着神经介入微导管及远端抽吸导管的研发突破，中等血管闭塞的血管内治疗成为2026年最受关注的领域之一。（一）中等血管的定义与临床困境中等血管通常指MCA的M2/M3段、ACA的A2/A3段及PCA的P2段。此类血管闭塞常导致相对局限但功能重要的脑区梗死（如皮层语言中枢、运动前区）。由于远端血管管径细小、走行迂曲，介入操作的技术难度及血管穿孔、蛛网膜下腔出血风险较高。（二）适应症推荐标准本共识对MeVO的EVT持谨慎乐观态度，推荐在满足以下条件时实施：1.致残性神经功能缺损：NIHSS评分可能仅为3-5分，但缺损症状严重影响生活质量（如优势半球M2段闭塞导致严重失语，或非优势半球导致偏侧忽视）。2.影像学提示缺血加重趋势：CTP或MRI显示梗死体积有扩大趋势，错配比>1.8，尤其是侧支循环不足以维持长期代偿。3.禁忌症排除：ASPECTS评分<7分或已形成大面积低密度影者不推荐手术。（三）器械选择与操作规范针对MeVO，共识强调应采用更温和的介入技术。首选单纯抽吸技术以减少对远端血管壁的机械切割；若必须使用支架取栓器，应选择长度较短、径向支撑力适中的专用微支架，且取栓次数建议不超过3次，若3次未能再通应果断停止，避免血管内皮不可逆损伤。六、特殊人群及复杂病理性闭塞的适应症（一）大核心梗死（LargeCoreInfarct）的破冰传统上，ASPECTS≤5或核心梗死体积>70ml被视为EVT禁忌。然而，RESCUE-JapanLIMIT、SELECT2及ANGEL-ASPECT等研究颠覆了这一观念。2026版共识指出：对于发病24小时内、核心梗死体积在70-100ml甚至更大，但影像学证实存在显著错配（错配比>1.8）且侧支循环良好的患者，行EVT仍能降低严重残疾率及死亡率。但需向家属充分沟通术后高颅压及出血转化风险。（二）醒后卒中及发病时间不明者对于无法明确发病具体时间的醒后卒中，若MRI提示DWI-FLAIR错配（DWI高信号而FLAIR未出现明显高信号），或CTP证实存在核心-半暗带错配，其治疗策略应等同于发病时间明确的患者，推荐尽早启动EVT流程。（三）颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）合并急性闭塞亚洲人群中ICAS导致的急性闭塞比例显著高于欧美。对于造影证实闭塞端存在原位血栓形成且伴重度动脉粥样硬化狭窄的患者，单纯取栓往往难以实现持久再通（TICI分级≤2a）。共识推荐：1.取栓后若残余狭窄>70%且血流受限，应在静脉推注替罗非班或阿托单抗的保护下行颅内血管球囊扩张成形术。2.若球扩后发生弹性回缩或夹层，导致血流再次停滞，可考虑植入自膨式或球囊扩张式颅内支架。3.术前需评估穿支动脉警戒区域，避免支架植入压迫导致分支闭塞。（四）颈动脉串联病变串联病变（如颈内动脉起始部重度狭窄/夹层合并同侧颅内大血管闭塞）的病理机制复杂。2026版共识推荐优先采用“逆向开通”策略：即首先通过抽吸或取栓开通颅内段，恢复远端血流，再处理颈段病变。对于颈段病变，首选颈动脉支架植入术（CAS），术前需评估主动脉弓型及血管迂曲度，必要时使用近端球囊保护装置。（五）高龄及合并严重基础疾病人群1.年龄≥80岁：高龄不再是EVT的绝对禁忌。若患者发病前mRS评分≤1（生活基本自理），且符合影像学错配标准，应积极行血管内治疗。但需注意高龄患者血管迂曲度增加、动脉粥样硬化严重，术中并发症发生率相对较高。2.心房颤动患者：房颤相关卒中往往血栓负荷量大，取栓难度高，易发生远端栓塞。推荐使用大口径中间导管进行接触性抽吸，必要时采用双微网篮取栓技术（Solumbra技术或其改良版）。七、血管内治疗的绝对禁忌症与相对禁忌症尽管适应症不断拓展，但明确识别不能从EVT中获益甚至可能因手术遭受严重伤害的人群同样重要。禁忌症类型具体临床表现/影像学指征医学原理与风险提示绝对禁忌症1.颅内出血（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血）2.大面积脑梗死伴脑疝形成，且影像学证实脑干及中线结构严重受压开通血管将导致再灌注出血急剧恶化颅压，且无法挽救已死亡的脑干功能，加速死亡进程。绝对禁忌症3.严重凝血功能障碍（INR>3.0，血小板计数<40×10^9/L）且无法紧急纠正极高出血风险，术中及术后出现致命性颅内出血概率极高。相对禁忌症1.发病前mRS评分≥3分（重度残疾，长期卧床伴严重并发症）即使血管再通，也无法改善患者长期功能状态，无法体现卫生经济学效益及生命质量提升。相对禁忌症2.严重对比剂过敏史，且无有效替代对比剂方案无法完成术中数字减影血管造影定位，盲目操作风险极大。相对禁忌症3.主动脉弓及目标血管解剖结构极度异常或严重迂曲（如牛角弓合并III型主动脉弓，靶血管严重成角），预期器械无法到位导管难以到达闭塞部位，强行操作易引发主动脉弓斑块脱落导致新的栓塞，或造成血管夹层。相对禁忌症4.恶性肿瘤终末期或多脏器功能衰竭预期生存期<3个月手术创伤及麻醉风险可能加速患者死亡，违背医学伦理中的不伤害原则。八、围手术期及并发症管理要求血管内治疗的成功不仅依赖于术中再通率，更取决于围手术期管理的精细化程度。（一）麻醉方式的选择与血流动力学管理共识推荐，对于能够配合、气道风险可控且无明显严重躁动的患者，首选局部麻醉联合轻度镇静（监护麻醉，MAC）。全麻可能延迟穿刺时间并增加术后肺部感染风险。但对于重度意识障碍（GCS<8分）、吞咽功能障碍导致气道保护性反射消失、或严重烦躁无法平卧者，应果断实施全身麻醉。术中需严格控制血压，避免低血压加重脑缺血；再通前维持血压在基础水平以上，再通后需根据再通分级适度降压以防高灌注综合征。（二）术中及术后抗栓药物应用1.术中若发生血管内膜撕裂或急性血栓形成，推荐局部动脉内推注替罗非班（常规负荷量后微量泵维持），需密切监测出血指标。2.术后不推荐常规早期使用静脉肝素或低分子肝素进行抗凝，除非患者存在心房颤动等强抗凝指征。对于需启动口服抗凝药的患者，建议在术后24小时复查CT排除出血后，优先选择直接口服抗凝药而非华法林。（三）再灌注损伤及出血转化的防治高灌注综合征（HS）通常发生在血管再通后24-48小时内。表现为同侧头痛、癫痫发作或神经功能恶化。预防的关键在于术后逐步且平稳地控制血压（收缩压通常维持在140mmHg以下，根据基线水平个体化调整）。对于已发生的症状性颅内出血，应立即停用抗血小板及抗凝药物，必要时行神经外科去骨瓣减压术。（四）术后恶性脑水肿及去骨瓣减压对于前循环大面积脑梗死患者，即使成功实现血管再通（TICI2b/3级），仍有约15%-20%的患者会发展为恶性大脑中动脉梗死综合征。共识强调，不应因EVT成功而忽视颅压管理。对于年龄<60岁、发病48小时内出现恶性高颅压征象者，推荐尽早实施去骨瓣减压术，而无需等待脑疝形成。九、临床决策流程与质控标准为保证共识在各级医疗机构的落地