介入放射诊疗患者监护中国专家共识（2026版）

介入放射诊疗患者监护中国专家共识（2026版）随着介入放射学技术的飞速发展，介入诊疗操作已从单纯的诊断手段演变为治疗多种疾病的重要临床途径。介入诊疗具有微创、高效、可重复性强等优势，但其操作过程中的射线暴露、造影剂使用、麻醉镇静以及侵入性操作所带来的潜在风险，对患者的安全提出了严峻挑战。为了进一步规范介入诊疗过程中的患者监护行为，提升医疗质量，保障患者安全，国内相关领域的专家团队在循证医学证据的基础上，结合临床实践经验，经过多次研讨与修订，制定了本共识。本共识旨在为各级医疗机构开展介入诊疗工作提供系统、全面且具有可操作性的患者监护指导原则，覆盖从术前评估、术中监测到术后随访的全过程管理。一、总则与基本要求介入诊疗患者监护应遵循“全流程、个体化、多学科”的基本原则。全流程监护意味着监护工作不应局限于导管室内的操作阶段，而应向前延伸至术前访视与评估，向后扩展至术后恢复与随访。个体化监护要求医护人员根据患者的合并症、手术类型及预期风险制定针对性的监护方案。多学科协作（MDT）则是保障复杂危重患者安全的关键，介入科医生、护士、麻醉科医生及相关专科医生需紧密配合。医疗机构应建立完善的介入诊疗监护制度与流程。所有介入诊疗场所必须配备符合要求的监护设备及急救药品，确保在发生突发状况时能够进行及时有效的复苏与抢救。医护人员应接受严格的规范化培训，熟练掌握各种监护设备的使用、生命体征的解读以及急救技能，特别是气道管理和心肺复苏技术。此外，应建立健全的不良事件报告与反馈机制，通过持续质量改进（CQI）不断优化监护流程。二、术前评估与准备术前评估是保障介入诊疗安全的基础环节，其核心在于识别潜在风险因素并制定相应的预防措施。评估内容应全面覆盖患者的全身状况、器官功能储备及手术耐受性。1.基础状况与合并症评估医护人员应详细询问患者的病史，重点关注心血管系统（如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭）、呼吸系统（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘）、神经系统（如脑卒中史、认知障碍）、内分泌系统（如糖尿病、甲状腺功能异常）以及肝肾功能状况。对于老年患者，应特别关注其生理机能退化及多重用药情况。对于既往有造影剂过敏史、哮喘或过敏体质的患者，需进行高风险标记。2.实验室与影像学检查术前应完善必要的实验室检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖及传染病标志物等。对于拟行冠状动脉造影或介入治疗的患者，术前肌钙蛋白及BNP/NT-proBNP检测有助于评估基础心脏风险。影像学检查如心电图、超声心动图及胸部X线或CT，可为评估心肺功能提供客观依据。3.风险分层与术前准备根据患者的合并症及手术复杂程度，可将其分为低风险、中风险和高风险。对于中高危患者，建议邀请麻醉科或相关专科进行术前会诊。术前准备包括禁食禁饮时间的确认（一般参照麻醉指南，清醒镇静患者建议术前2小时禁清流质，6小时禁固体食物），以及静脉通路的建立。对于焦虑严重的患者，可给予适当的镇静药物，但需警惕呼吸抑制风险。表1：介入诊疗患者术前风险分层参考指标风险等级患者特征手术特征监护要求低风险ASAI-II级，无心肺功能不全，年龄<65岁诊断性造影，简单血管成形，非血管性简单操作常规生命体征监测，局部麻醉中风险ASAIII级，控制良好的心肺疾病，年龄65-75岁肿瘤介入，外周血管介入，神经介入非急性期加强生命体征监测，可能需要镇静/镇痛高风险ASAIV-V级，失代偿性心衰/呼衰，严重心律失常，年龄>75岁复杂主动脉介入，TAVI，急诊大血管手术，颈动脉支架有创血流动力学监测，全身麻醉或深度镇静，高级生命支持设备备用三、术中监护规范术中监护是介入诊疗过程中最核心的环节，其实时性要求高，技术性强。监护的主要目标是维持患者生命体征平稳，及时发现并处理手术并发症，如造影剂肾病、过敏反应、血管损伤、出血及栓塞等。1.生命体征监测所有患者均应进行连续的心电图（ECG）、无创血压（NIBP）和血氧饱和度（SpO2）监测。心电图监测：应选择导联能清晰显示ST段变化的模式，重点关注心率变化及心律失常，特别是ST段压低或抬高，提示心肌缺血的可能。对于起搏器植入术后患者，需注意监护仪对起搏信号的识别与抑制。血压监测：无创血压测量间隔一般为3-5分钟。对于高风险手术（如主动脉夹层腔内修复术、经导管主动脉瓣置换术等）或血流动力学不稳定的患者，必须进行有创动脉压监测，以获得实时的血压数据及波形分析，指导血管活性药物的使用。血氧饱和度监测：持续监测SpO2，及时发现低氧血症。在使用镇静药物的患者中，脉搏血氧仪是早期发现呼吸抑制的重要工具。呼吸监测：对于未行气管插管的镇静患者，除SpO2外，还应通过观察胸廓运动、听诊呼吸音等方式监测呼吸频率与幅度。条件允许时，推荐使用呼气末二氧化碳（ETCO2）监测，它能比SpO2更早地发现通气不足或呼吸暂停。2.意识与镇静深度监测在局部浸润麻醉辅以静脉镇静（如MAC技术）的过程中，需定期评估患者的意识状态。常用的评估工具包括Ramsay镇静评分或OAA/S评分。对于使用深度镇静或全身麻醉的患者，推荐使用脑电监测指标（如BIS或熵指数）来客观评估麻醉深度，避免术中知晓或麻醉过深导致的循环抑制。3.体温监测与保护介入手术室环境温度通常较低，加之麻醉药物抑制体温调节中枢及大量输注室温液体，患者极易发生低体温。低体温可导致凝血功能障碍、心血管功能不稳定及术后感染率增加。因此，术中应常规监测鼻咽温或膀胱温，并采取主动加温措施，如强制充气加温毯、液体加温仪等，维持患者核心体温在36.0℃以上。4.液体管理与电解质平衡介入手术中液体的管理需遵循“量入为出、个体化调整”的原则。应根据患者的术前容量状态、心功能情况及手术失血量、尿量来调整输液速度和种类。对于心功能不全的患者，应严格控制输液速度，必要时监测中心静脉压（CVP）或每搏变异度（SVV）。术中应关注电解质变化，特别是经肾排泄造影剂及大量利尿后可能出现的低钾血症。5.输血与抗凝监测对于高出血风险的介入手术，应备足血制品，术中动态监测血红蛋白（Hb）及红细胞压比容（Hct）。在使用抗凝药物（如肝素）的过程中，需根据手术类型监测活化凝血时间（ACT），确保抗凝效果达标，同时又不出血。四、造影剂安全性与肾损伤预防造影剂肾病（CIN）是介入诊疗中常见的并发症之一，尤其对于肾功能不全及糖尿病患者。术前应对患者进行CIN风险评估（如采用Mehran评分）。1.水化疗法水化是目前预防CIN的有效措施。对于高危患者，建议在术前3-12小时至术后6-24小时给予等渗晶体液静脉滴注。具体方案应根据患者的心功能状态进行调整，避免容量过负荷诱发肺水肿。对于outpatient，口服补液也是一种选择，但需确保患者依从性及容量摄入。2.造影剂选择与用量控制应尽量使用低渗或等渗、非离子型造影剂。严格控制造影剂用量是关键，原则上造影剂总量不应超过公式计算的最大允许剂量（通常为5ml×体重/基础肌酐）。对于复杂手术，可采取分次造影、间隔水化等策略。术中应记录造影剂使用总量及注射压力。3.药物预防虽然有研究表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、他汀类药物、维生素C等可能对CIN有预防作用，但目前尚无统一标准的药物预防方案。临床中需根据患者具体情况个体化用药。对于正在服用二甲双胍的糖尿病患者，术后48小时内应停药，并密切监测乳酸水平，以防乳酸酸中毒。五、麻醉与镇痛管理介入诊疗的麻醉方式多样化，包括局部麻醉、监测下麻醉管理（MAC）、全身麻醉及椎管内麻醉等。选择何种方式应综合考虑手术类型、时长、患者体位及配合度。1.局部麻醉与镇静辅助对于短小、体表不适感轻的手术，局部浸润麻醉联合适度镇静即可满足要求。常用的镇静药物包括咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼及右美托咪定。右美托咪定具有独特的镇静抗焦虑作用，且无明显呼吸抑制，特别适用于介入术中需保持唤醒配合的患者（如颈动脉支架术）。2.全身麻醉管理对于复杂、耗时长的手术（如大血管介入、神经介入取栓术），或无法配合的患者（如儿童、谵妄患者），全身麻醉更为安全。全麻管理需注意射线防护对麻醉机及监护仪的影响，确保设备性能稳定。气管导管应固定牢靠，避免术中因操作体位变动导致导管移位。对于经食道超声心动图（TEE）监测的患者，需注意食管保护。3.疼痛管理术后疼痛管理是加速康复的重要环节。应根据手术创伤程度制定多模式镇痛方案，联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物及局部镇痛技术。对于需长期抗凝治疗的患者，使用椎管内镇痛需谨慎评估出血风险。表2：常用介入镇静药物药理特性及监护要点药物名称起效时间持续时间主要优点潜在副作用监护重点咪达唑仑2-5分钟30-60分钟顺行性遗忘，抗焦虑呼吸抑制（与阿片协同），老年人谵妄呼吸频率，SpO2，意识状态芬太尼3-5分钟30-60分钟镇痛强，心血管抑制轻胸壁僵硬（大剂量时），延迟性呼吸抑制呼吸频率，ETCO2（如有）右美托咪定5-10分钟持续输注可控呼吸抑制轻，血流动力学平稳心动过缓，低血压心率，血压，窦房结功能丙泊酚30-60秒5-10分钟醒来快，可控性强心血管抑制，注射痛血压，心率，气道通畅度六、并发症的识别与应急处理介入手术过程中可能发生各种急性并发症，医护人员必须具备敏锐的识别能力和熟练的应急处理能力。1.血流动力学紊乱术中低血压常见原因包括血容量不足、迷走神经反射、造影剂过敏及心脏压塞等。处理时首先应暂停操作，调整患者体位（头低脚高），加快补液，必要时使用血管活性药物（如去氧肾上腺素、肾上腺素）。若怀疑心脏压塞（表现为血压骤降、心率减慢、颈静脉怒张），应立即行超声心动图确诊，并准备心包穿刺引流。高血压常见于疼痛、焦虑或停用β受体阻滞剂的患者，应予以镇痛、镇静或降压处理。2.造影剂过敏反应轻度过敏反应（如皮肤荨麻疹、瘙痒）可予以抗组胺药物观察。中度反应（如支气管痉挛、面部水肿）需吸氧、吸入β2受体激动剂、静脉注射激素。重度过敏反应（过敏性休克）表现为低血压、喉头水肿、呼吸心跳骤停，必须立即启动高级生命支持（ACLS），静脉推注肾上腺素（0.5-1mg），必要时行气管插管。3.血管损伤与出血动脉穿孔或破裂可导致腹膜后血肿或腹腔内大出血。术中若发现造影剂外渗，应立即使用球囊封堵破口，必要时覆膜支架植入或外科转流。术后穿刺部位血肿可压迫止血，严重者需输血甚至外科手术探查。4.空气栓塞空气栓塞是罕见但致命的并发症，多见于静脉系统操作或心脏介入。一旦发生，应立即停止操作，采取头低脚高左侧卧位（让空气浮向右心室尖部，避免进入肺动脉），给予吸氧，有条件者可行高压氧治疗。七、术后监护与转归手术结束并不意味着监护的终止，术后监护对于预防迟发性并发症同样重要。1.过渡期监护（PACU）手术结束后，患者应转运至麻醉复苏室（PACU）或专门的监护区域进行过渡。转运途中必须持续监护ECG、SpO2及血压，并备有便携式呼吸囊。在PACU内，应继续监测生命体征直至患者达到出室标准（如改良Aldrete评分≥9分）。需特别注意穿刺部位的止血情况、肢体远端血运及感觉运动功能（外周血管术后）。2.术后随访与观察术后24小时是并发症的高发期。医护人员应密切观察患者的神志、体温、血压、心率及尿量。对于接受神经介入手术的患者，需进行严格的神经系统评分（如NIHSS），及时发现脑出血或脑缺血迹象。对于肿瘤介入术后，需注意发热、腹痛、肝功能异常等“栓塞后综合征”表现。3.特殊操作的专项监护对于经食管左心耳封堵术、房颤射频消融术等操作，术后需关注有无心包积液及食管损伤迹象（如吞咽困难、胸痛）。对于起搏器植入术，需监测起搏器参数及囊袋渗血情况。八、特殊人群的监护要点1.老年患者老年患者生理储备功能下降，常合并多种基础疾病，对药物代谢动力学改变。术中应选用对循环呼吸抑制小的药物，剂量应相应减少。加强体温保护，术后警惕谵妄的发生。2.儿科患者儿童解剖生理特点异于成人，气道管理难度大。应根据体重精确计算药物剂量。由于射线对儿童的影响更大，应尽可能采用低剂量透视模式，并加强性腺、甲状腺等敏感部位的防护。心理安抚对于降低儿童应激反应至关重要。3.孕妇孕妇介入诊疗需权衡母胎风险，尽量推迟至分娩后进行。若必须进行，应尽量减少透视时间和射线剂量，使用铅衣遮挡腹部。术中避免使用致畸药物（如华法林、某些化疗药物）。4.危重症患者（ICU患者）对于在ICU床旁进行的介入手术，需携带转运呼吸机及监护仪。此类患者常带有多种管道（如气管插管、深静脉置管、引流管），搬运及操作中需防止管道滑脱。术中需特别注意正压通气对静脉回流的影响及抗凝药物与体外循环（如CRRT）的相互干扰。九、信息化与质量控制随着智慧医疗的发展，信息化手段在介入监护中的应用日益广泛。1.信息化监护系统：建议医院建立介入麻醉临床信息系统（AIMS），实现患者信息的自动采集、记录与整合，减少人为记录错误，提高数据利用效率。2.远程监测与会诊：利用5G及物联网技术，实现手术室与远程专家端的实时音视频传输，便于术中疑难病例的紧急会诊与指导。3.质量控制指标：科室应建立介入诊疗监护质量控制指标库，定期统计和分析数据，如术后低体温发生率、CIN发生率、术中严重不良事件发生率、非计划转入ICU率等。通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，不断提升医疗质量与安全水平。十、团队协作与培训高质量的监护离不开高效的团队协作。介