儿童急性肾损伤诊疗中国专家共识（2025版）

儿童急性肾损伤诊疗中国专家共识（2025版）前言儿童急性肾损伤是儿科临床常见的危重症，具有发病率高、病因复杂、病死率高等特点。早期识别、精准诊断及规范干预对于改善患儿预后、降低慢性肾脏病（CKD）转化率至关重要。近年来，随着KDIGO标准的普及及新型生物标志物的临床应用，AKI的诊疗理念已从单纯的肾功能监测转向全周期的肾脏健康管理。本共识旨在整合国内外最新循证医学证据，结合中国儿科临床实践，提供一套可量化、可操作、标准化的诊疗路径。一、定义与分期标准统一的定义与分期是流行病学研究、临床沟通及早期干预的基础，直接决定了干预时机的选择。1.1定义标准本共识推荐采用KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）标准作为儿童AKI的诊断依据。诊断必须满足以下任意一项条件：血肌酐（SCr）标准：48小时内血肌酐上升≥26.5μm血肌酐（SCr）标准：7天内血肌酐上升至基线值的≥1.5尿量（UO）标准：持续6小时尿量<0.5注意：对于无基线SCr的患儿，需参考admissionSCr作为基线值；若admissionSCr缺失，可参考基于年龄、性别估算的eGFR值反向推算基线SCr（见附录1）。1.2分期标准根据KDIGO标准，AKI分为1期、2期、3期，严重程度逐级递增。分期血清肌酐标准尿量标准1期SCr升至基线的1.5~1.9倍；或上升≥26.5μm<0.52期SCr升至基线的2.0~2.9倍<0.5mL3期SCr升至基线的≥3.0倍；或SCr≥354μmol/<0.3mL/(二、病因原发与分类精准的病因诊断决定了治疗策略从液体复苏到免疫抑制治疗的根本性差异，必须避免“一刀切”的补液治疗。儿童AKI病因主要分为三大类：肾前性、肾性（实质性）和肾后性。临床诊断必须遵循“先排除肾前/肾后，再聚焦肾性”的逻辑。2.1肾前性AKI肾前性AKI是由肾脏灌注不足导致的肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏结构尚未发生器质性损伤。常见原因：绝对血容量不足（严重脱水、大出血）、相对血容量不足（脓毒症分布性休克、心源性休克）、第三间隙积液（烧伤、腹膜炎）。诊断判据：尿比重>1.020，尿渗透压>尿钠<20mmol补液试验后尿量增加、SCr下降。处置原则：严禁在未纠正低血容量的情况下使用利尿剂（会加重肾缺血）。优先使用等张晶体液（0.9%NaCl或林格液）进行复苏，首次剂量20mL/kg，10~20分钟内推注，根据反应决定是否重复。2.2肾后性AKI肾后性AKI通常由尿路梗阻引起，属于外科急症，及时解除梗阻可使肾功能完全恢复。常见原因：先天性泌尿道畸形（后尿道瓣膜PUV）、肾结石、肿瘤压迫、神经源性膀胱。诊断判据：B超显示肾盂积水、输尿管扩张。完全无尿（Anuria）与多尿交替出现（见于间歇性梗阻）。处置原则：必须在24小时内完成泌尿外科会诊。优先行超声引导下经皮肾穿刺造瘘或膀胱造瘘引流；严禁在梗阻未解除时强行补液（会导致肾盂高压破裂）。2.3肾性AKI肾性AKI涉及肾实质损伤，是儿童AKI中预后最差的类型，需进一步定位损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质、血管）。急性肾小管坏死（ATN）：多见于缺血再灌注损伤、肾毒性药物（氨基糖苷类、造影剂）。尿沉渣可见褐色颗粒管型、上皮细胞管型。急性间质性肾炎（AIN）：多见于药物过敏（抗生素、NSAIDs）。临床伴发热、皮疹、关节痛“三联征”。尿沉渣可见白细胞、白细胞管型。肾小球肾炎（GN）：急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）、IgA肾病、狼疮性肾炎。表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压。溶血尿毒症综合征（HUS）：典型表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、AKI“三联征”。三、早期识别与监测AKI的“治疗窗”往往很窄，依赖SCr升高诊断通常已错过最佳干预时机，必须建立多维度的监测体系。3.1高危人群筛查所有入住PICU的患儿及接受高风险治疗的患儿，必须纳入AKI监控清单。极高危因素：脓毒症休克、心脏体外循环（CPB）手术、骨髓移植、肿瘤溶解综合征、既往有CKD病史。监测频率：高危患儿：每6~12小时监测尿量及出入量平衡，每24小时监测SCr。使用肾毒性药物期间：每日监测SCr及尿常规。3.2新型生物标志物应用传统指标SCr对GFR变化的反应滞后（48~72小时），新型生物标志物能反映肾小管早期损伤。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：损伤后2~4小时内即可升高。推荐用于心脏术后AKI的早期预测。肾损伤分子-1（KIM-1）：对缺血性及肾毒性AKI特异性较高。应用策略：当NGAL/KIM-1显著升高但SCr尚未达到KDIGO诊断标准时，视为“AKI高风险期（Stage0）”，必须立即停用肾毒性药物，优化血流动力学，防止损伤进展。四、非肾脏替代治疗（保守治疗）保守治疗的核心是在肾功能恢复期间维持内环境稳定，为肾脏自我修复争取时间，而非“治愈”AKI。4.1液体管理策略液体管理是AKI治疗的“双刃剑”，需根据容量状态精确滴定。容量超负荷（FluidOverload,FO）判定：计算公式：FO阈值：当FO%>利尿剂应用：适应证：容量超负荷、肺水肿、高钙血症。方案：优先使用呋塞米静脉输注（起始剂量1~2mg/kg），若单次无效，可递增剂量或改为持续泵入（0.1~0.3mg/kg·h）。禁忌三件套：严禁在肾前性AKI未扩容前使用利尿剂（会导致血容量进一步下降，加重GFR降低）→替代方案：先进行补液试验，评估容量反应性。4.2药物剂量调整与肾毒性规避剂量调整：根据eGFR或SCr水平调整抗生素（如万古霉素、美罗培南）及抗凝药物剂量。必须使用治疗药物监测（TDM）指导血药浓度调整。肾毒性药物黑名单：NSAIDs：通过抑制COX导致肾血管收缩。严禁用于脱水、休克、CKD患儿退热（可诱发不可逆ATN）→替代方案：对乙酰氨基酚。氨基糖苷类：具有蓄积性耳肾毒性。优先选用β-内酰胺类替代；若必须使用，疗程控制在5~7天内，每日监测血药谷浓度。造影剂：严禁在未充分水化（术前3~6小时以1mL/kg·h输注等张盐水）的情况下使用高渗造影剂。4.3并发症处理高钾血症（Hyperkalemia）：轻度（K+5.5~6.0mmol/L）中重度（K+≥6.0m钙剂保护：10%葡萄糖酸钙0.5~1.0mL/kg静推（>2促转移：胰岛素0.1U/kg+10%葡萄糖0.5g/kg静推（30分钟起效）；5%碳酸氢钠1~2mmol/kg静滴（适用于酸中毒）。促排出：利尿剂或透析。代谢性酸中毒：当pH<7.20或H五、肾脏替代治疗（RRT）RRT的时机和模式选择是挽救生命的关键决策，需遵循“宁早勿晚”和“个体化”原则。5.1启动时机不再单纯依据SCr数值，而是基于临床并发症的严重程度。绝对指征（必须立即启动）：难治性高钾血症（K+难治性代谢性酸中毒（pH<7.1容量超负荷导致的顽固性肺水肿、心力衰竭（利尿剂抵抗）。尿毒症脑病、心包炎。急性中毒（可通过透析清除的物质）。相对指征（评估启动）：FO无尿>24小时或少尿>SCr持续上升且无下降趋势。5.2模式选择根据患儿血流动力学稳定性、代谢紊乱程度及医疗资源选择。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用场景：血流动力学不稳定（休克、低血压）、伴脑水肿或急性肺损伤（清除炎症介质、避免脑压波动）。优势：溶质清除平稳，液体控制精确，对循环影响小。剂量：推荐处方剂量20~25mL/(kg·h)（实际交付剂量需监测）。腹膜透析（PD）：适用场景：婴幼儿、体重<10优势：无需建立血管通路、无需抗凝、操作简单。方案：急性PD采用频繁换液（IPD），每次留腹30~60分钟，剂量10~20mL/kg。间歇性血液透析（IHD）：适用场景：血流动力学稳定、需快速清除毒素（如高钾血症、药物中毒）。禁忌：严重低血压、颅内出血活动期。5.3抗凝管理枸橼酸体外局部抗凝（RCA）：优先推荐。枸橼酸在滤器前输入螯合钙离子阻断凝血，在滤器后补充钙离子。出血风险低，滤器寿命长。肝素/低分子肝素：适用于无出血风险的患儿。无抗凝：适用于高出血风险患儿，需采用高血流速（>150六、预后与长期随访AKI的缓解并不意味着肾脏健康的终结，因为远期慢性肾脏病（CKD）的风险将持续存在。6.1预后评估死亡风险因素：多器官功能衰竭（MODS）、需机械通气、基础心脏病、延迟诊断。CKD转化风险：AKI3期、反复发作AKI、合并先天性肾发育不良者，3年内转化为CKD的比例高达30%~50%。6.2随访计划所有AKI恢复出院的患儿，必须纳入肾病随访路径。随访频率：出院后1个月、3个月、6个月、1年。随访内容：血压监测（高血压是AKI后最常见并发症）。尿常规（蛋白尿、血尿）。肾功能（SCr、eGFR、CystatinC）。肾脏超声（肾脏大小、形态）。健康宣教：告知家长患儿属于“肾病高危人群”，严禁自行使用肾毒性药物（如庆大霉素、含马兜铃酸的中草药），感冒发热时需在医生指导下用药。附录1：儿科eGFR估算公式（Schwartz公式）当缺乏基线SCr时，可使用以下公式估算eGFR，进而推断基线SCr值（假设基线eGFR为120mL/min/1.73m2ek值常数：低出生体重儿：k足月儿至1岁婴儿：k1岁至儿童：k青春期男性：k青春期女性：k注：SCr单位为μmol/L（若使用m附录2：儿童AKI诊疗流程清单（SOP）阶段核心动作执行标准责任人筛查风险评估入院1小时内完成AKI风险评分（脓毒症、脱水、心脏手术等）主治医师监测尿量/SCr高危患儿每6小时记录尿量，每日复查SCr责任护士诊断KDIGO分期SCr升高≥26.5μm主治医师鉴别判定病因完善泌尿系B超、尿沉渣、FeNa、电解质分析主治医师干预液体管理肾前性：20mL/kg生理盐水推注；肾性：限制入量，FO>10主治医师急救高钾处理K+住院总医师RRT透析评估符合指征（难治性高钾/酸中毒/肺水肿）2小时内联系肾内科/PICU主治医师转归随访计划出院带随