喉癌保留喉功能治疗专家共识（2026版）

喉癌保留喉功能治疗专家共识（2026版）前言随着肿瘤学、头颈外科学以及放射治疗技术的飞速发展，喉癌的治疗理念已经从单纯追求生存率转变为追求生存率与生活质量并重。喉作为人体关键的呼吸、发声及吞咽器官，其功能的保留与否直接关系到患者术后回归社会的程度。近年来，经口激光手术、经口机器人手术、精准放射治疗以及免疫治疗等新兴手段不断涌现，为喉癌的保留喉功能治疗提供了更多可能性。为了进一步规范我国喉癌保留喉功能的临床诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者预后，特组织国内多位头颈肿瘤领域的权威专家，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，在既往共识的基础上更新制定《喉癌保留喉功能治疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的指导建议，涵盖从评估、治疗到康复的全过程。一、喉癌保留喉功能治疗的总则与基本原则保留喉功能治疗的核心目标是在彻底切除或控制肿瘤的前提下，最大程度地保留喉的呼吸（包括拔管）、发声（言语清晰度）和吞咽（无误吸）三大生理功能。实现这一目标需要遵循以下基本原则：首先，肿瘤安全性原则是首要前提。任何保留功能的尝试都不能以牺牲肿瘤控制的彻底性为代价。在治疗前，必须对肿瘤的浸润范围、病理类型、分化程度以及患者的全身状况进行精准评估。对于预计无法达到安全切缘或术后肿瘤复发风险极高的病例，应果断放弃保留喉功能的尝试，转而行全喉切除。其次，多学科综合治疗模式（MDT）是实施保留喉功能治疗的最佳路径。MDT团队应包括头颈外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科、言语康复科及营养科等专家。通过集体讨论，根据患者的TNM分期、生物学特性及个人意愿，制定个体化的治疗方案。第三，功能优先与微创理念。在保证肿瘤安全的前提下，优先选择创伤小、功能保留好的治疗手段。对于早期喉癌，经口激光手术或放疗均可获得良好的局部控制率和功能保留率；对于中晚期喉癌，应积极尝试保留喉功能的手术或放化疗综合治疗。最后，重视术后康复与随访。喉功能的恢复不仅仅取决于手术或治疗的成功，术后科学的嗓音康复、吞咽训练以及定期的复查监测，是确保喉功能长期稳定的关键环节。二、诊断与分期评估精准的分期是制定保留喉功能治疗方案的基础。随着影像技术的进步，临床分期的准确性已显著提高。1.影像学评估高清电子喉镜检查是初诊的首选，可观察肿瘤的表面形态、范围及声带活动度。窄带成像（NBI）技术有助于发现早期微浸润癌及界定肿瘤边界。对于评估肿瘤深层浸润情况，增强CT是常规检查手段，能够清晰显示软骨侵犯、甲状软骨外受累及喉外组织侵犯情况。近年来，高分辨率MRI在显示软组织受侵、软骨骨髓腔受累以及淋巴结转移方面优于CT，建议用于T3-T4期病例或CT显示软骨可疑受累的病例。PET-CT主要用于评估有无远处转移及放疗后鉴别复发与坏死，不建议作为常规分期手段。2.病理学评估活检是确诊的金标准。对于表浅病变，可在门诊喉镜下进行活检；对于深部或较大的肿瘤，需确保取材深度以评估浸润深度。病理报告应包括肿瘤分化程度、神经周围侵犯、脉管癌栓等信息。此外，人乳头状瘤病毒（HPV）检测及EB病毒（EBV）检测对于部分咽喉部肿瘤的预后评估及治疗选择具有参考价值。3.分期标准本共识采用AJCC第9版癌症分期手册（2026年修订版）进行分期。特别需要注意的是，对于甲状软骨受累的判定，轻微的软骨受累若未穿透软骨全层，在评估保留喉功能手术可行性时尚存一定空间，但需极为谨慎；一旦软骨外受累，通常视为保留喉功能手术的禁忌证。三、保留喉功能的外科治疗策略外科治疗在喉癌保留喉功能中占据核心地位，尤其适用于放疗失败或对放疗不耐受的患者。随着经口手术技术的成熟，外科治疗的适应证正在不断扩大。1.经口喉手术经口喉手术包括经口激光显微手术（TLM）和经口机器人手术（TORS）。该类手术具有无体表切口、出血少、恢复快、喉功能保留好等优势。适应症：主要适用于Tis、T1、T2期声门型喉癌，以及部分经过筛选的T3期声门型喉癌（如仅累及甲状软骨内板但未突破者）和T1-T2期声门上型喉癌。手术方式与切缘：根据肿瘤范围，可采用声带切除术、声门上切除术、环状软骨上部分切除术等。切缘应保证在5mm以上，术中可行冰冻切片检查以确保切缘阴性。优势与局限：相比于放疗，TLM/TORS具有治疗周期短、费用相对较低、可重复应用等优点。但其对术者的操作技术要求极高，且对于肿瘤暴露困难的病例（如会厌前间隙广泛受累、声门下受累范围较广）应用受限。2.开放性保留喉功能的喉部分切除术对于不适合经口手术的中晚期喉癌，开放性喉部分切除术仍然是重要手段。主要包括垂直喉部分切除术、水平喉部分切除术（声门上喉切除术）以及环状软骨上喉部分切除术（SCPL）。垂直喉部分切除术：适用于一侧声带受累向前累及前联合或向后累及杓状软骨声带突，但对侧声带、声门下及环状软骨正常的病例。该术式通过切除一侧声带、喉室及部分甲状软骨，利用残留的甲状软骨外膜或颈部肌筋膜修复缺损，术后可获得较好的嗓音功能。水平喉部分切除术：适用于声门上区癌，肿瘤向下累及室带但未累及声带及声门下区。手术需切除会厌、室带、杓会厌襞及部分甲状软骨，保留声带。由于术后误吸风险较高，需严格掌握适应症。环状软骨上喉部分切除术（SCPL）：包括环状软骨上舌骨会厌固定术（CHEP）和环状软骨上舌骨固定术（CHP）。CHEP适用于T2-T3期声门型喉癌，切除双侧声带、室带、甲状软骨及会厌，保留环状软骨和至少一侧杓状软骨，将环状软骨与舌骨固定。CHP则适用于声门上癌或累及声门上区的T3病变，需切除会厌。SCPL的优势在于吞咽功能恢复较快，拔管率高，且避免了永久性气管造瘘。3.喉功能修复与重建技术喉部分切除后的缺损修复是功能恢复的关键。对于小范围缺损，可利用局部黏膜直接拉拢缝合或利用带蒂的胸骨舌骨肌筋膜瓣修复。对于较大范围缺损，特别是涉及气管或下咽的缺损，可采用游离皮瓣移植（如股前外侧皮瓣）或带蒂肌皮瓣（如胸大肌皮瓣）进行修复。修复的原则是重建足够的呼吸通道，恢复梨状窝的容积以利于吞咽，并尽可能保留黏膜的感觉功能以减少误吸。表：不同外科保留喉功能术式的适应症对比手术方式主要适应症(T分期)肿瘤部位保留功能特点拔管率预期经口激光/机器人手术(TLM/TORS)Tis,T1,T2(部分T3)声门、声门上创伤最小，嗓音恢复好>95%垂直喉部分切除术T1,T2,部分T3声门（单侧）嗓音略嘶哑，呼吸通畅>90%水平喉部分切除术T1,T2,部分T3声门上吞咽恢复期较长，嗓音尚可85%-90%环状软骨上喉部分切除术(CHEP)T1,T2,T3(声门型)声门吞咽恢复较快，发音可90%-95%环状软骨上喉部分切除术(CHP)T2,T3(声门上型)声门上、跨声门需克服误吸，发音可85%-90%四、保留喉功能的非手术治疗策略放射治疗和药物治疗是保留喉功能非手术治疗的重要组成部分，特别是对于早期喉癌可作为根治性手段，对于局部晚期喉癌则可作为综合治疗的一部分。1.放射治疗放射治疗是早期（T1、T2）喉癌根治性治疗的可选方案之一，其局部控制率与手术相当，且能更好地保留喉部的解剖结构和生理功能，嗓音质量通常优于手术。常规放疗与调强放疗（IMRT）：IMRT已成为主流技术。它能精确照射靶区，同时最大程度减少周围正常组织（如脊髓、涎腺、下咽）的受照剂量，从而降低放疗并发症（如口干、吞咽疼痛）。放疗剂量与分割：常规分割剂量为66Gy-70Gy，每日1次，每周5次，共6-7周。对于高龄或一般状况较差的患者，可采用超分割或大分割放疗模式，以提高生物效应剂量或缩短总疗程。术后放疗：对于存在淋巴结包膜外侵、多个淋巴结转移、切缘阳性或安全切缘不足（<5mm）等高危因素的患者，术后应行辅助放疗，剂量通常为60Gy-66Gy。2.化学治疗化疗在保留喉功能治疗中主要用于与放疗联合（同步放化疗）或作为诱导化疗。同步放化疗（CCRT）：对于局部晚期（T3、T4）喉癌，同步放化疗是目前公认的保留喉功能的“标准”非手术方案。常用药物为顺铂，推荐每3周一次大剂量（100mg/m²）或每周低剂量方案。同步放化疗虽然能提高局部控制率，但急性毒性反应（如黏膜炎、骨髓抑制）较重，需支持治疗跟进。诱导化疗（IC）：采用TPF方案（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）。对于化疗反应敏感（肿瘤退缩>50%）的患者，后续行放疗或同步放化疗；对于反应不敏感者，建议行全喉切除术。这一策略旨在筛选出适合保留喉功能的患者，避免无效的放疗。3.靶向治疗与免疫治疗随着分子生物学的发展，靶向药物和免疫检查点抑制剂在喉癌治疗中的应用日益广泛。靶向治疗：西妥昔单抗（抗EGFR单抗）联合放疗可作为不适合顺铂化疗患者的替代方案。其疗效虽略逊于顺铂，但耐受性较好。免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）在复发转移性喉癌的一线及二线治疗中已确立地位。在保留喉功能的局部晚期治疗领域，2026年的最新研究表明，将免疫治疗作为诱导治疗或与放疗同步（免疫放疗），显示出良好的安全性和潜在的器官保留率，但目前仍处于高级别临床试验阶段，建议在临床试验框架下或经MDT讨论后谨慎使用。五、喉功能的保护与康复治疗仅仅是第一步，术后的功能保护与康复是决定患者最终生活质量的关键环节。1.吞咽功能的康复保留喉功能的手术（特别是声门上水平半喉切除和SCPL）及放疗后，患者常伴有不同程度的吞咽困难，主要表现为误吸和呛咳。术前评估与教育：术前应进行吞咽功能评估，并告知患者术后可能出现的吞咽问题，使其有心理准备。术后训练：术后早期（拔除鼻饲管前）应开始吞咽基础训练，包括空吞咽、冰刺激、声门闭合训练等。拔管指征应严格把控，通常在饮水试验确认无误吸后逐渐过渡到固体食物。代偿策略：指导患者调整体位（如低头吞咽）、调整食物性状（使用增稠剂）以及减少一口量，以减少误吸风险。2.嗓音功能的康复嗓音嘶哑是喉癌患者术后的常见主诉，影响了患者的社交自信。嗓音评估：采用主观听感知评估（GRBAS）和客观检测（喉频谱图、气流动力学）对嗓音状况进行全面评估。嗓音治疗：由言语治疗师指导进行针对性的嗓音训练，如腹式呼吸训练、半共鸣训练、咀嚼训练法等，旨在改善声带闭合状态，增加声门下压，优化共鸣。声带注射与充填：对于术后声门闭合不全导致的声音嘶哑，可行声带注射喉成形术，注射透明质酸、自体脂肪等材料，以改善发声质量。3.呼吸功能的护理对于保留气管套管的患者，应重点加强气道护理，防止痰液堵塞和肺部感染。鼓励患者进行深呼吸训练和有效咳嗽，定期清洗消毒内套管。对于拔管困难的患者，需分析原因（如喉水肿、肉芽增生、声门狭窄），并采取相应的扩张、激光切除或支架植入等干预措施。六、并发症的防治保留喉功能治疗虽然获益明显，但也伴随着特定的并发症风险，需早期识别并积极处理。1.手术相关并发症伤口感染与咽瘘：多见于全喉切除或广泛喉部分切除术后。预防措施包括术中精细操作、彻底止血、术后负压引流通畅及营养支持。一旦发生咽瘘，需加强换药，控制感染，必要时进行手术修补。喉狭窄：是影响拔管率的主要原因。多因术中黏膜损伤过大、术后感染或肉芽组织增生所致。轻者可尝试喉模扩张，重者需行狭窄段切除端端吻合或T管置入。误吸性肺炎：尤其见于老年患者。需加强吞咽训练，严重者需暂缓经口进食，甚至行保留胃造瘘。2.放疗相关并发症放射性皮炎、黏膜炎：保持皮肤清洁干燥，口腔卫生，使用含漱液，必要时应用止痛药物。喉水肿：放疗后喉软骨坏死或顽固性水肿。轻者激素雾化吸入，重者需气管切开以保持气道通畅。若怀疑软骨坏死，应立即停止放疗，并考虑手术干预。甲状腺功能减退：尤其是双侧颈部放疗后，需定期监测甲状腺功能，必要时补充甲状腺素。七、随访策略规范的随访是监测肿瘤复发、评估治疗副作用及指导功能康复的重要手段。随访频率：治疗后前2年，每3个月复查一次；第3-5年，每6个月复查一次；5年以后，每年复查一次。复查内容：包括颈部触诊、喉镜检查（首选电子喉镜或NBI喉镜）、颈部超声、胸部CT或低剂量螺旋CT。对于怀疑复发或转移的病例，应及时行增强