围绝经期激素治疗中国专家共识（2026版）

围绝经期激素治疗中国专家共识（2026版）随着中国社会经济的快速发展和人口老龄化进程的加剧，女性健康问题日益受到广泛关注，特别是围绝经期及绝经后女性的长期健康管理已成为公共卫生领域的重点。围绝经期是女性从生殖年龄过渡到老年期的重要生理阶段，由于卵巢功能的衰退，女性体内雌激素水平波动或下降，导致一系列神经内分泌及代谢功能障碍，严重影响女性的生活质量、工作能力及身心健康。激素治疗（MHT）作为缓解围绝经期症状、预防老年性慢性疾病的有效手段，其临床应用的科学性、规范性和安全性至关重要。基于国内外最新的循证医学证据，结合中国女性的遗传背景、生活方式及疾病谱特征，特制定本共识，旨在为各级医疗机构医务人员提供权威、精准、可操作的诊疗指导。围绝经期的定义与分期围绝经期是指从卵巢功能开始衰退，直到绝经后1年内的时期。此时期女性的内分泌环境发生显著变化，临床表现为月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪波动以及泌尿生殖道萎缩等症状。根据STRAW+10分期系统，围绝经期涵盖了绝经前期晚期和绝经后期早期。准确识别这一阶段的生理特征对于及时干预具有重要意义。临床医生应依据患者的年龄、症状表现及激素水平综合评估，而不仅仅依赖单一指标。激素治疗的核心目标与适应症激素治疗的核心目标在于缓解绝经相关症状，改善生活质量，以及在适宜的时机启动治疗以预防骨质疏松症和心血管疾病等远期健康风险。其适应症必须严格把握，确保在风险可控的前提下实现最大获益。1.绝经相关症状：包括血管舒缩症状（如潮热、出汗）、睡眠障碍、情绪障碍（如焦虑、抑郁）及全身肌肉关节疼痛等。当这些症状严重影响日常生活时，MHT是首选的治疗方案。2.生殖泌尿道萎缩综合征：表现为阴道干涩、性生活疼痛、反复发作的阴道炎、尿频、尿急及排尿困难等。对于单纯泌尿生殖系统症状，推荐优先选择局部低剂量雌激素治疗。3.低骨量及骨质疏松症：对于存在骨质疏松症高风险因素及绝经后骨质疏松症的妇女，MHT是有效的预防和治疗手段之一，可显著降低椎体和非椎体骨折风险。4.过早绝经（POI）管理：对于40岁之前卵巢功能衰竭的女性，建议尽早启动激素治疗，至少维持至平均自然绝经年龄，以降低心血管疾病、骨质疏松及认知功能下降的风险，除非存在绝对禁忌症。禁忌症与慎用情况在实施激素治疗前，必须全面评估患者的身体状况，排除禁忌症，并对慎用情况进行严密监测。任何疏忽都可能导致严重的不良后果，因此，风险评估是临床决策的第一道防线。绝对禁忌症包括但不限于：已知或怀疑妊娠。原因不明的阴道出血。已知或怀疑患有乳腺癌。已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤。患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近期6个月内）。严重肝肾功能不全。血卟啉症、耳硬化症等罕见疾病。脑膜瘤（禁用孕激素）。慎用情况需在权衡获益-风险比后决定：子宫肌瘤。子宫内膜异位症。子宫内膜增生史。血栓形成倾向。胆囊疾病。偏头痛病史。癫痫、哮喘、系统性红斑狼疮等。乳腺癌家族史（一级亲属）。对于慎用人群，若决定采用MHT，应尽量选择经皮途径给药，避免口服药物对凝血系统的首过效应，并加强随访监测。激素治疗的药物选择与给药途径药物的选择应遵循“个体化”原则，根据患者的年龄、绝经状态、是否保留子宫、症状特点及个人需求制定方案。1.雌激素制剂：口服雌激素：包括戊酸雌二醇、17β-雌二醇、结合雌激素等。口服制剂便捷且能有效改善血脂谱，但需经过肝脏首过代谢，可能增加血栓风险及对凝血因子的影响。经皮雌激素：包括半水合雌二醇贴片、雌二醇凝胶等。经皮给药避免了肝脏首过效应，不增加血栓风险，对血压和糖代谢影响较小，适用于有血栓高风险因素、肝功能异常或需要控制甘油三酯的患者。2.孕激素制剂：天然孕激素：如微粒化黄体酮、地屈孕酮。这类制剂对乳腺和心血管系统安全性较高，不拮抗雌激素对血脂的改善作用，是周期序贯方案中的优选。合成孕激素：如醋酸甲羟孕酮、炔诺酮等。部分合成孕激素可能削弱雌激素的心血管保护作用，并可能增加乳腺癌风险，建议在权衡利弊后使用。3.其他药物：替勃龙：具有雌激素、孕激素及弱雄激素活性，主要用于改善绝经后症状，对性欲和骨密度有积极作用，不刺激子宫内膜，但在乳腺癌风险方面需谨慎评估。组织选择性雌激素活性调节剂：如替勃龙等，以及新型的SPAY（组织选择性雌激素复合物），在提供缓解症状益处的同时，对乳腺和子宫内膜的安全性较好。给药途径的选择同样至关重要。对于年龄较大（>60岁）或长期吸烟、肥胖、存在血栓风险的患者，强烈推荐经皮雌激素。对于年轻、早发性卵巢功能不全且无血栓风险的患者，口服雌激素亦是合理选择。治疗方案的制定与实施根据患者是否保留子宫，治疗方案分为两大类，即单用雌激素和雌孕激素联合治疗。1.单用雌激素疗法（ET）：适用于已切除子宫的妇女。此类患者无需添加孕激素保护子宫内膜，因此可单用雌激素。若无禁忌症，建议持续使用。2.雌孕激素联合治疗（EPT）：适用于有完整子宫的妇女，目的是防止雌激素刺激子宫内膜导致增生甚至癌变。联合方案具体包括：周期序贯方案：模拟自然月经周期，每天使用雌激素，周期性（通常周期后半期）加用孕激素10-14天。适用于围绝经期早期或绝经时间尚短、希望有月经样出血的女性。连续联合方案：每天同时使用雌激素和孕激素。适用于绝经时间较长、不希望有阴道出血的女性。在使用初期可能出现突破性出血，需向患者解释，通常治疗6-12个月后出血会停止。表：不同雌孕激素联合治疗方案的适用人群及特点治疗方案给药方式适用人群预期出血模式优点周期序贯雌激素连续，孕激素周期添加围绝经期早期、绝经<1年、希望有月经规律撤退性出血恢复生理周期，子宫内膜保护明确连续联合雌激素和孕激素每日同时使用绝经时间长、闭经>1年、不希望出血闭经（初期可能有不规则出血）依从性好，避免周期性出血局部治疗仅阴道局部给予低剂量雌激素主要为泌尿生殖道萎缩症状无全身出血避免全身影响，安全性极高启动治疗的时机与“窗口期”概念激素治疗启动时机是决定其安全性与获益程度的关键因素。国际公认的“治疗窗口期”理论指出，在绝经早期（年龄<60岁或绝经10年内）启动MHT，对于心血管系统具有潜在的保护作用，可降低冠心病发病率和全因死亡率。若超过这一窗口期启动，特别是年龄>60岁或绝经>10年的女性，心血管风险可能增加，且发生脑卒中的风险亦有所升高。因此，共识强调：“早启动、低剂量、短期限”。对于有指征的女性，不应因恐惧风险而推迟治疗，应在窗口期内尽早开始，以获得最大的骨质保护和心血管代谢益处。对于超过窗口期的老年女性，原则上不推荐全身启动MHT用于心血管疾病的预防，若因严重症状确需治疗，必须进行严格的个体化心血管风险评估，并尽量选择经皮途径和最低有效剂量。不同器官系统的获益与风险评估1.骨骼系统：MHT是预防绝经后骨质流失和骨折的有效措施。雌激素能抑制破骨细胞活性，促进钙吸收，增加骨密度。研究表明，标准剂量的MHT可降低椎体骨折风险约40%，降低非椎体骨折风险约20-30%。对于60岁以下的女性，MHT作为骨质疏松的一线预防药物是合理的；对于60岁以上的女性，若无其他禁忌，亦可作为二线治疗选择，但通常优先考虑双膦酸盐等特异性抗骨质疏松药物。2.心血管系统：目前证据表明，在窗口期内启动经皮雌激素治疗，对血管内皮功能有益，且不增加血栓风险。口服雌激素可能增加静脉血栓栓塞（VTE）风险，尤其是对于有易栓体质的患者。MHT对冠心病的影响具有年龄依赖性，年轻女性使用风险降低，老年女性使用风险可能增加。因此，对于合并高血压、糖尿病的患者，推荐经皮给药，并严格控制血压和血糖。3.乳腺癌：乳腺癌风险是患者最担忧的问题之一。综合数据分析显示，单用雌激素（ET）不增加，甚至可能降低乳腺癌风险。而雌孕激素联合治疗（EPT）使用超过5年，乳腺癌风险略有增加，主要与合成孕激素有关，使用天然孕激素风险相对较低。共识建议，对于有乳腺癌高危因素的患者，应尽量避免长期口服EPT，或选择替勃龙及选择性雌激素受体调节剂（SERMs）替代。4.认知功能与神经系统：关于MHT对认知功能的影响，结果存在异质性。普遍观点认为，在绝经早期（窗口期）启动MHT可能对阿尔茨海默病有预防作用，改善记忆和注意力；而在老年晚期启动，不仅无保护作用，反而可能增加痴呆风险。此外，对于单纯血管舒缩症状严重的女性，MHT可显著改善睡眠质量和情绪，从而间接提升认知能力。特定人群的个体化治疗策略1.卵巢早衰（POI）患者：这类患者由于长期缺乏雌激素，发生骨质疏松和心血管疾病的风险显著早于同龄人。共识建议，POI患者应尽早给予MHT，至少使用至自然绝经年龄（约50岁）。在剂量上，通常高于常规绝经后女性的补充剂量，以模拟生理水平。2.子宫肌瘤患者：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤。MHT可能刺激肌瘤生长，但研究表明，经皮雌激素配合连续联合孕激素方案，对肌瘤体积的影响相对较小。对于肌瘤较大或增长迅速者，建议手术剔除后再考虑MHT，或在用药期间严密监测肌瘤大小。3.子宫内膜异位症术后：子宫内膜异位症患者术后辅助MHT需谨慎，以防复发。通常建议采用连续联合方案或替勃龙，避免周期性出血导致病灶复发。部分患者建议在使用雌激素前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理3-6个月。4.糖尿病及代谢综合征患者：MHT对糖代谢的影响复杂。口服雌激素可能增加甘油三酯水平，而经皮雌激素对脂代谢影响较小，甚至改善胰岛素敏感性。建议糖尿病及代谢综合征患者首选经皮雌激素。5.乳腺良性病变及乳腺癌幸存者：对于良性乳腺疾病患者，MHT并非绝对禁忌，但需加强乳腺监测。对于乳腺癌幸存者，通常禁止使用MHT。针对其严重的绝经症状，推荐非激素疗法，如SSRIs/SNRIs类药物、加巴喷丁、可乐定，或严格限定使用阴道局部雌激素（需配合肿瘤科医生意见）。随访与监测管理激素治疗是一个长期管理过程，规范的随访是保障安全的重要环节。治疗启动后，应建议患者在3个月、6个月、12个月进行随访，之后每年一次。随访内容包括：1.症状评估：询问症状缓解情况、出血模式、生活质量改善程度。2.体格检查：包括血压、体重、乳腺及妇科检查。3.辅助检查：常规检查：肝肾功能、血脂谱、血糖、凝血功能。妇科检查：B超监测子宫内膜厚度（对于使用EPT的患者，若内膜厚度>10mm或回声不均，需行诊刮术）。乳腺检查：每年进行一次乳腺钼靶或超声检查。随访过程中，医生应重新评估获益-风险比。若患者出现异常阴道出血、乳腺包块、新发血栓症状等，应立即排查原因，必要时停药。对于持续治疗的患者，建议最低有效剂量给药，并定期讨论是否可以停药。停药通常采用逐渐减量的方式，以缓解撤退反应。非激素替代治疗与生活方式干预对于不适合或不愿意接受MHT的女性，以及作为MHT的辅助手段，非激素治疗和生活方式干预同样重要。1.生活方式调整：饮食：推荐地中海饮食，增加富含钙、维生素D及异黄酮的食物摄入，减少高盐、高糖、高脂饮食。运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，辅以抗阻训练，有助于维持骨量、改善心肺功能及调节情绪。控烟限酒：吸烟会加重潮热症状并降低雌激素疗效，还会加剧骨流失，必须戒烟；酒精过量亦会干扰钙代谢。2.非激素药物：植物雌激素：如大豆异黄酮、红三叶草等。证据显示其对缓解血管舒缩症状有一定作用，但效果弱于MHT，且安全性需长期观察。中药：部分中成药（如坤泰胶囊、更年安等）在临床应用广泛，多中心研究证实其对改善失眠、潮热有效，具体机制尚不明确，可作为轻中度症状的替代选择。西药非激素类药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如帕罗西汀、文拉法辛）：用于治疗潮热出汗，不刺激乳腺。加巴喷丁/普瑞巴林：对缓解潮热有效，尤其适用于有癫痫或神经痛病史的患者。双膦酸盐、地舒单抗：用于