易栓症筛查处置专家共识（2025版）

易栓症筛查处置专家共识（2025版）前言静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是导致非预期死亡的重要原因之一。易栓症是指由于遗传性或获得性因素导致人体止血、凝血和抗凝系统功能失衡，而处于血栓形成高风险状态的一组疾病或临床综合征。随着分子生物学技术的进步和临床研究的深入，易栓症的病因谱、筛查策略及抗凝管理理念在过去数年间发生了显著变化。特别是直接口服抗凝药（DOACs）在易栓症患者中的应用证据日益丰富，以及针对特殊人群（如妊娠期、肿瘤患者）的个体化管理方案不断优化，原有的共识已不能完全适应当前临床需求。为进一步规范我国临床医生对易栓症的筛查、诊断及治疗行为，提高VTE的防治水平，改善患者预后，特组织国内血管外科、呼吸科、妇产科、血液科、检验科及临床药学等多学科专家，在循证医学证据基础上，结合我国临床实际情况，反复讨论并修订本共识。本共识旨在提供最新的、可操作的临床建议，涵盖从风险评估、实验室检测到长期抗栓管理的全流程。病理生理机制与分类体系易栓症的发病机制主要涉及Virchow三角中的血液成分异常，即凝血系统功能亢进、抗凝系统功能缺陷或纤溶系统活性降低。根据病因的不同，临床通常将其分为遗传性和获得性两大类，部分患者可能同时存在多种因素的叠加。遗传性易栓症遗传性易栓症主要由基因突变导致，通常呈常染色体显性遗传，但外显率受环境因素影响较大。在欧美白种人群中，因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A突变最为常见；而在亚洲人群中，这两种突变较为罕见，中国人群遗传性易栓症主要以抗凝蛋白缺陷为主，包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）和抗凝血酶（AT）缺陷症。此外，纤溶蛋白原缺陷、高同型半胱氨酸血症（MTHFR基因突变）等也是较为常见的遗传性因素。获得性易栓症获得性易栓症更为常见，通常继发于其他疾病或生理状态。抗磷脂综合征（APS）是导致获得性易栓症最重要的原因，其通过产生抗磷脂抗体干扰凝血调节途径。恶性肿瘤患者因释放促凝物质及化疗、制动等因素，血栓风险显著增高。此外，骨髓增殖性肿瘤（如真性红细胞增多症）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）等血液系统疾病，以及肾病综合征、炎症性疾病（如系统性红斑狼疮、炎性肠病）均与高凝状态密切相关。除了疾病因素，获得性因素还包括高龄、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗（HRT）、长期制动、创伤手术、肥胖及吸烟等。在临床实践中，识别这些可逆或暂时的获得性因素对于制定预防策略至关重要。风险评估与筛查适应症易栓症的筛查并非针对所有人群，盲目进行大规模检测不仅性价比低，还可能给患者带来不必要的心理负担和医疗资源浪费。筛查应基于个体化的风险评估，重点针对有不明原因血栓事件、年轻发病、家族史或特殊临床特征的患者。详细筛查适应症1.不明原因的VTE患者：发病年龄较轻（<50岁）、无明显诱因（如手术、创伤、长期制动）发生的DVT或PTE患者。2.复发性VTE患者：尽管已进行规范抗凝治疗，仍反复发生血栓事件，或抗凝治疗过程中出现血栓进展的患者。3.少见部位血栓患者：如脑静脉窦血栓、门静脉血栓、肠系膜静脉血栓、肾静脉血栓或上肢DVT等。4.妊娠期及产褥期相关并发症：既往有不良妊娠史（如习惯性流产、胎儿宫内发育迟缓、重度子痫前期、胎盘早剥），妊娠期发生VTE或发生难治性产科抗磷脂综合征的患者。5.家族性血栓史：一级亲属中有早发（<50岁）VTE病史，或已知携带遗传性易栓基因突变者。6.拟行高危手术或特殊治疗：既往有血栓史，拟行骨科大手术、肿瘤手术或拟接受化疗、激素治疗的高危患者。7.获得性高凝状态疾病确诊患者：如确诊抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤或骨髓增殖性肿瘤的患者，建议进行基础易栓状态评估，以指导血栓预防。实验室检测策略与流程易栓症的实验室检测较为复杂，受多种因素干扰。正确的检测流程和时机对于结果的准确性至关重要。急性血栓形成期、抗凝治疗期间、妊娠状态以及炎症反应均可能导致抗凝蛋白水平的假性降低或抗体检测的假阳性。检测时机对于疑似遗传性易栓症患者，首次检测建议在急性血栓事件发生后3个月至6个月进行，且需停用抗凝药物至少2周（华法林）或1-2天（肝素、DOACs）。若因病情需要不能停药，需结合特定抗原测定或基因检测进行综合判断。对于抗磷脂综合征的诊断，抗磷脂抗体需在相隔12周以上的两次检测中均呈阳性方可确诊。初筛与确诊项目1.遗传性检测：抗凝蛋白活性：蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶活性是首选的初筛项目。若活性降低，需进一步检测抗原水平以区分I型（量减）或II型（质异）缺陷。基因检测：对于有明确家族史或抗凝蛋白活性显著降低者，建议进行基因测序以确诊。针对中国人群，应重点筛查PROC、PROS1、SERPINC1基因。对于怀疑罕见遗传性缺陷者，可采用新一代测序技术（NGS）进行血栓形成基因包检测。2.获得性检测：抗磷脂抗体谱：包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体（IgG/IgM）。LA的检测受肝素影响较大，采血时需注意。同型半胱氨酸：空腹血浆同型半胱氨酸水平升高是VTE的独立危险因素。凝血功能与炎症指标：D-二聚体虽非特异性，但在排除血栓复发及评估抗凝疗效中有重要参考价值。此外，FIB、C反应蛋白等有助于评估炎症状态。检测结果解读规范实验室结果必须紧密结合临床背景进行解读。例如，蛋白S水平在妊娠期、急性炎症及服用雌激素时生理性降低，此时单纯依赖活性检测易导致误诊。下表总结了常见易栓症检测指标的解读要点：检测项目临床意义常见干扰因素确诊建议蛋白C活性降低提示PC缺陷症，增加血栓风险急性血栓、华法林治疗、肝病、DIC停药后复查，结合抗原水平及基因检测蛋白S活性降低提示PS缺陷症，需区分游离型与总型妊娠、急性炎症、口服避孕药、肾病检测游离PS抗原，排除获得性因素后复查抗凝血酶活性降低提示AT缺乏，血栓风险极高肝素治疗（消耗性）、急性血栓、肝病停用肝素后复查，检测抗原水平及SERPINC1基因狼疮抗凝物(LA)阳性是抗磷脂综合征的关键指标肝素、直接凝血酶抑制剂、高滴度因子VIII需符合ISTH推荐的检测流程，12周后复测同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症为VTE独立危险因素维生素B12/B6/叶酸缺乏、肾功能不全补充维生素后复查，排除营养因素影像学检查与血栓评估对于易栓症患者，一旦出现疑似血栓症状，应立即进行影像学确认。影像学不仅是诊断的金标准，也是评估血栓负荷、指导治疗方案（如置入下腔静脉滤器）及判断预后的关键。深静脉血栓（DVT）的影像学评估下肢静脉加压超声是诊断DVT的首选方法，具有无创、便捷、灵敏度高的特点。对于近端DVT，超声的准确率极高。但对于小腿孤立性DVT或髂静脉深部血栓，超声可能存在盲区。若临床高度怀疑而超声阴性，建议进行直接静脉CT造影（CTV）或磁共振静脉造影（MRV），这两种技术能清晰显示全腹盆腔及下腔静脉的血栓情况。肺栓塞（PTE）的影像学评估肺动脉CT造影（CTPA）是确诊PTE的首选方法。对于易栓症患者，CTPA不仅能观察肺动脉内的充盈缺损，还能发现右心室扩大、室间隔平直等右心负荷过重的征象，这对危险分层至关重要。对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，可考虑行肺通气/灌注（V/Q）显像。特殊部位的影像学检查对于脑静脉窦血栓，首选MRI结合MRV（磁共振静脉血管成像）；门静脉或肠系膜静脉血栓则首选多排螺旋CTA或CTV。影像学检查应遵循“由简入繁、无创优先”的原则，同时兼顾患者的基础状况（如肾功能、妊娠期）。临床诊断标准易栓症的诊断是一个综合判断过程，不能单纯依赖实验室数值。确诊需满足血栓形成的临床表现结合实验室异常，并排除继发因素（针对遗传性）或符合特定诊断标准（针对获得性）。遗传性易栓症诊断若患者出现以下情况，可考虑诊断为遗传性易栓症：1.VTE或少见部位血栓形成。2.实验室检查显示抗凝蛋白（PC、PS、AT）活性持续降低，且排除获得性因素。3.基因检测发现致病性突变（如PROC、PROS1、SERPINC1突变）。对于杂合子携带者，若终身无症状且无家族史，通常定义为“易栓状态”而非“疾病”，但在应激状态下发病风险急剧增加。抗磷脂综合征（APS）诊断目前国际普遍采用2023年修订后的APS分类标准（Sapporo标准）。临床标准包括：血管血栓形成（至少1次动脉、静脉或小血管血栓影像学/组织学证实）或病态妊娠（如1次以上10周以上胎儿丢失、严重的先兆子痫或胎盘功能不全）。实验室标准包括：血浆中存在狼疮抗凝物，或中高滴度的IgG/IgM型抗心磷脂抗体，或IgG/IgM型抗β2糖蛋白1抗体，且上述抗体需在相隔12周以上的两次或以上检测中呈阳性。诊断必须同时满足至少1条临床标准和1条实验室标准。肿瘤相关性易栓无特异性实验室标准，主要依据确诊的恶性肿瘤病史，结合VTE临床表现及高D-二聚体水平。对于某些隐匿性肿瘤，不明原因的VTE可能是其首发表现，建议对50岁以上、无明显诱因的VTE患者进行基础的肿瘤筛查。治疗与管理策略易栓症的治疗核心在于预防血栓复发和抗栓相关出血风险的平衡。治疗策略应根据易栓症的类型、血栓事件的严重程度、是否存在诱因及患者个体化特征来制定。急性期治疗一旦确诊VTE，若无抗凝禁忌，应立即开始抗凝治疗。对于高危PTE（伴休克或低血压），若无溶栓禁忌，建议进行系统性溶栓治疗或导管介入治疗。1.抗凝药物选择：胃肠外抗凝：低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠是急性期首选药物，起效快，生物利用度高，无需监测。直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于非高危肿瘤相关的易栓症患者，DOACs因其安全性高、无需常规监测，已成为优于华法林的一线选择。维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是经典药物，适用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）、机械心脏瓣膜合并APS或重度APS（特别是三抗体阳性）患者。需定期监测INR，目标值通常为2.0-3.0。2.溶栓与介入治疗：对于急性髂股静脉血栓（股青肿、股白肿）或高危PTE，为挽救肢体或生命，可考虑导管接触性溶栓（CDT）或血栓抽吸术。长期抗栓治疗长期治疗的目的是预防VTE复发。抗凝时长的决策是临床难点，需权衡复发风险与出血风险。1.诱因明确的VTE：若由手术、创伤等一过性因素引起，抗凝治疗3个月通常足够。2.不明原因或复发性VTE：抗磷脂综合征：建议终身抗凝。对于高危APS（三阳性或既往动脉血栓），通常首选华法林，目标INR2.5-3.5甚至更高。遗传性易栓症：杂合子缺陷且发生一次不明原因VTE后，建议抗凝至少3-6个月；若复发风险高（如严重AT缺乏、多因素叠加）或发生复发性VTE，建议无限期抗凝。肿瘤相关VTE：在肿瘤活动期或接受化疗期间，建议持续抗凝。LMWH曾是金标准，但目前证据支持DOACs（除胃肠道肿瘤外）亦可作为优选。3.出血风险评估：在启动长期抗凝前，必须使用HAS-BLED或VTE-BLEED评分评估出血风险。对于高出血风险患者，应加强监测，纠正可控的出血因素（如控制血压、停用非甾体抗炎药、治疗胃溃疡等），或适当降低抗凝强度。特殊人群的管理妊娠与产褥期妇女妊娠期由于生理性高凝状态，易栓症患者发生VTE及不良妊娠结局的风险显著增加。1.筛查与监测：有不良妊娠史或VTE病史的育龄女性，孕前应进行易栓症筛查。孕期定期监测D-二聚体虽缺乏特异性，但动态观察若出现异常大幅升高需警惕。2.预防与治疗：有VTE病史者：整个孕期及产后6周需进行预防性或治疗性抗凝。首选低分子肝素（LMWH），因其不通过胎盘，对胎儿安全。单纯遗传性易栓症（无VTE史）：若为高危缺陷（如AT缺乏）或合并其他高危因素，建议预防性使用LMWH；若为低危缺陷（如杂合子蛋白C缺乏），可密切观察或使用阿司匹林预防。产科抗磷脂综合征（OAPS）：标准治疗为小剂量阿司匹林联合预防性或治疗性LMWH。对于难治性OAPS，可加用羟氯喹、小剂量泼尼松或静脉免疫球蛋白。恶性肿瘤患者肿瘤患者的易栓管理需兼顾抗凝疗效与肿瘤治疗方案的相互作用。1.药物选择：对于胃肠道或泌尿生殖道肿瘤患者，DOACs可能增加消化道出血风险，此时LMWH仍是首选。对于其他实体瘤，DOACs依从性更好。2.相互作用管理：许多抗肿瘤药物（如CYP3A4或P-gp强诱导剂/抑制剂）会改变DOACs的血药浓度。联合用药时需咨询临床药师，必要时改用LMWH。3.导管相关性血栓：不建议常规拔除功能良好的中心静脉导管，若无出血风险，可启动抗凝治疗。围手术期患者对于正在服用抗凝药物的易栓症患者，围手术期的“桥接治疗”是管理重点。1.低出血风险手术（如白内障、皮肤手术）：通常无需停药，或仅停药24小时。2.高出血风险手术：DOACs：术前根据肾功能停药24-72小时，术后24-48小时（止血确认后）恢复。华法林：术前停药5天，若INR仍升高，可予小剂量维生素K拮抗。对于具有高血栓风险（如机械瓣、近期VTE）的患者，在停用华法林后，需使用治疗剂量LMWH进行桥接，直至术前24小时停药。抗血小板药物：择期手术通常需停用阿司匹林/氯吡格雷7天，但对于极高危冠心病患者，需多学科（心内科、外科、麻醉科）讨论决定是否桥接。儿童患者儿童VTE相对少见，多见于严重基础疾病（如先天性心脏病、癌症、感染）或中心静脉置管。治疗首选LMWH，后期可转换为华法林。对于婴幼儿，华法林剂量受饮食（维生素K摄入）影响极大，需频繁监测。遗传性AT缺乏的新生儿若发生大面积血栓，可考虑补充抗凝血酶浓缩制剂或新鲜冰冻血浆。长期随访与遗传咨询易栓症往往伴随终身，建立系统的随访机制是改善远期预后的关键。随访内容1.抗凝疗效与安全性监测：定期复查凝血功能（INR、APTT）、血常规、肝肾功能。对于服用DOACs的患者，虽无需常规监测，但在出现出血、血栓复发、体重显著变化或合用新药时，需评估抗凝状态。2.血栓后遗症（PTS）评估：约20%-50%的DVT患者会发展为