医保眼里过度诊疗的情况总结2026

医保眼里过度诊疗的情况总结2026过度检查、过度诊疗，是当前医保基金监管中争议最大、复议最多的违规类型。很多临床医生感到困惑，严格按照指南开药、开检查，为什么还会被医保认定为"不必要的医药服务"？今天，笔者结合案例，和大家一起探讨医保认定的过度诊疗的标准。过度诊疗认定存在医学裁量空间，同类情形细节不同，结果可能不同，相关内容为个人学习思考，不代表任何单位意见，不构成执法依据。一、医保认定过度诊疗的三条标准《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项规定，医疗机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供不必要的医药服务，造成基金损失的，责令退回并处罚。条例没有给出过度诊疗的清单和标准。医保一线核查、专家评审，主要看三条。有无指征：症状、体征、病史、风险因素是否支撑该项检查或治疗；有无必要：不做该项目，是否影响本次诊断和治疗方案；有无获益：检查结果能否改变诊疗决策，还是仅为流程性、习惯性服务。这里有一个关键边界，也是很多争议的根源。临床指南管的是医疗安全，优先"不漏诊"，允许可查、可筛、可评估；医保监管管的是基金支付，只认"本次病情确实需要"。符合指南，不等于医保合规。指南是医疗安全底线，不是基金报销红线。医保核查认定过度诊疗会参考指南，但是不依据指南。二、医保认定过度诊疗的五类情形情形1：入院套餐式筛查，无差别全员普检行为特征：不分患者年龄、症状、基础病，入院统一固定检查套餐，对无指征、无疑点患者批量开展大范围检验和影像筛查。公开案例：新化怡康精神病医院有限公司该院部分住院精神障碍患者，无躯体疾病症状、无阳性体征、无高危病史，入院统一批量开具肿瘤标志物全套、多部位CT筛查等项目。医保认定部分筛查项目与本次精神疾病诊疗无关，对诊疗方案调整无实质价值，依规追回医保基金。情形2：有效周期内重复检查，无新诊疗价值行为特征：在某项检查的生理有效周期内，患者病情无波动、无加重，重复复查同类项目，结果不产生新的诊疗价值。公开案例：国家医保局2024年糖化血红蛋白专项筛查国家医保局运用大数据对2023年以来定点医疗机构糖化血红蛋白检测情况进行筛查，发现一批疑似过度检查线索。截至通报时，各地追回医保基金近6000万元，约谈医疗机构5183家次。糖化血红蛋白反映近2至3个月血糖水平，短期内重复检测不具备新增参考价值。但如果患者病情突变、出现并发症、需要紧急调整方案，短期复查具备合理性。情形3：无指征高阶检查，跳过分层鉴别行为特征：患者仅有轻微、常见主诉，无高危因素、无警示体征，跳过基础检查，直接使用高价、高阶检查开展全覆盖排查。公开案例：重庆郭昌毕中医骨伤医院重庆市涪陵区医保局行政处罚决定书载明，该院对无相关检查指征的患者进行磁共振平扫、MRI加收、心脏彩超、甲胎蛋白、糖类抗原CA-125、癌胚抗原等检查并纳入医保报销，认定为违反诊疗规范过度检查。疑难、高危、疑似重症患者一步到位做高阶检查，合规；普通轻症、无高危线索直接顶配检查，是目前最高败诉场景。鉴别诊断讲究由简到繁、分层推进，不能一步到位。情形4：低标准入院，轻症住院化叠加过度处置行为特征：病情轻微，完全可门诊治疗、随访观察，收入院后叠加全套检查和治疗，人为放大医疗服务量。公开案例：江西省宜春市丰城华康医院国家医保局2026年5月曝光台通报，该院将泌尿结石较小、无症状、无炎症仅需门诊药物治疗的患者，以及门诊可完成的小型碎石、取石操作，按住院治疗；部分患者办理住院后仅接受简单检查或用药便离院；对无手术指征患者进行术前套餐式检查。情形5：长期无获益康复，维持性治疗无评估行为特征：患者病情进入稳定平台期，长期使用康复项目，无阶段性疗效评估、无方案调整、无功能提升，属于习惯性收费。公开案例：河池市某康复医疗机构（河医保处罚〔2026〕5号）广西河池市医保局行政处罚决定书（河医保处罚〔2026〕5号）载明，该院对部分病因未明的患者，超医保限定支付范围开展"运动疗法、全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练"等康复项目并纳入医保基金结算，涉及78例次。医保认定，对无明确康复指征、病因未明的患者多项目开展康复训练，属于违反诊疗规范的过度诊疗。同类案例还有上海健源康复医院，因过度诊疗医保违规，两次被处罚合计38万余元。持续有评估、有功能改善的康复治疗，合规；只治疗、不评估、无获益、长期固化套餐，极易被认定过度。三、双向建议对医保监管端：大数据阳性率、费用均值只是筛查线索，不能单独作为处罚依据；对老年多病共存、疑难待查患者保留合理诊疗弹性；过度诊疗认定必须依托病历完整证据和医学专家评审，杜绝简单化、一刀切。对医疗机构和临床：取消全院统一入院模板套餐，按患者风险