DRG付费改革试题及答案2025年全新版

DRG付费改革试题及答案2025年全新版第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.2024年国家医疗保障局修订发布的CHS-DRG分组与付费技术规范对应的分组版本为（）A.1.0版B.1.1版C.1.2版D.2.0版2.按疾病诊断相关分组（DRG）付费的本质属于以下哪种付费方式（）A.按服务项目付费B.按人头付费C.按病种预付制D.按床日付费3.根据DRG付费改革相关政策要求，统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算时，DRG付费年度结余资金的医疗机构留用比例原则上不低于（）A.30%B.40%C.50%D.70%4.CHS-DRG1.2版分组体系中，核心疾病诊断相关组（ADRG）的数量为（）A.376个B.392个C.428个D.618个5.在DRG付费体系中，反映某一DRG组资源消耗相对水平的核心指标为权重，其计算公式为（）A.该DRG组例均住院日/全部DRG组例均住院日B.该DRG组例均费用/全部DRG组例均费用C.该DRG组住院人次/全部DRG组总人次D.该DRG组结余资金/该DRG组预算总额6.DRG付费下用于评估定点医疗机构医疗质量安全的低风险病例，其核心判定标准是（）A.住院费用低于同DRG组均值30%的病例B.住院日低于同DRG组均值40%的病例C.疾病本身严重程度低、预期死亡率≤0.05%的病例D.未开展手术操作的内科病例7.定点医疗机构通过虚构增加合并症、升级手术操作编码等方式，使病例进入更高权重DRG组的行为，属于以下哪种违规行为（）A.分解住院B.高靠分组C.诊断不足D.挂床住院8.根据DRG付费经办管理规范，医保经办机构与定点医疗机构的DRG付费结算通常采用的模式为（）A.按月全额结算B.按季度预结算、年度清算C.按月预结算、年度清算D.按年度一次性结算9.DRG付费下，对于超出同组付费标准一定比例、资源消耗显著偏高的病例，可纳入特例单议范围，原则上该比例阈值为高于同DRG组付费标准的（）A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍10.CHS-DRG分组体系中，主要诊断大类（MDC）的划分依据是（）A.患者的年龄区间B.主要诊断所属的人体器官系统或疾病类型C.主要手术操作的复杂程度D.患者的入院途径11.CHS-DRG1.2版分组体系中，新增的专门适配中医诊疗特色的核心分组类别是（）A.中医内科组B.中医优势病种组C.中医辨证论治组D.中医传统操作组12.DRG付费体系中，用于将权重转换为具体付费标准的核心指标为基准费率，其核心计算公式为（）A.年度医保基金住院可支配总额/全部定点医疗机构总住院人次B.年度医保基金住院可支配总额/全部DRG组累计总权重C.同DRG组例均费用/全部DRG组例均费用D.定点医疗机构年度住院收入/该院总权重13.以下哪种情况会导致病例被纳入DRG付费的异常病例清单（）A.主要诊断与主要手术操作不匹配B.患者住院期间发生院内感染C.患者要求使用自费药品D.病例有多个合并症14.根据医保结算清单管理规范，DRG付费下定点医疗机构上传医保结算清单的时限要求，原则上为患者出院后（）个工作日内A.3B.7C.15D.3015.CHS-DRG分组时，首个环节的分组要素是（）A.主要手术操作B.主要诊断C.合并症与并发症D.患者年龄16.DRG付费中，“结余留用”政策的适用前提是（）A.定点医疗机构年度住院费用负增长B.定点医疗机构完成医保经办机构下达的医疗质量考核指标C.定点医疗机构门诊人次同比增长10%以上D.定点医疗机构药占比低于30%17.以下哪项不属于DRG付费下定点医疗机构的违规行为（）A.将符合住院指征的患者转为门诊治疗B.分解住院，将一次住院拆分为多次C.规范编码，准确上传病例诊断与操作信息D.推诿重症患者，拒收高权重病例18.对于住院周期波动大、资源消耗与住院日高度相关的精神类、康复类疾病，DRG付费统筹地区通常采用的补充付费方式为（）A.按服务项目付费B.按床日付费C.按人头付费D.按病种付费19.DRG付费下，用于衡量定点医疗机构病案编码质量的核心指标是（）A.入组率B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率20.2025年我国深化DRG付费改革的核心目标是（）A.实现统筹地区全覆盖B.实现从“扩面覆盖”到“提质增效”的转变C.降低所有患者的住院费用D.替代所有其他付费方式第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.CHS-DRG1.2版的分组核心依据包括（）A.主要诊断B.主要手术操作C.合并症与并发症D.患者年龄、性别E.患者医保类型2.我国DRG付费改革的基本原则包括（）A.以人民健康为中心B.保障医保基金安全可持续C.激发医疗机构内生动力D.坚持总量控制、结构调整E.以按服务项目付费为核心补充3.2025年DRG付费智能化监管的重点内容包括（）A.高靠分组、低编诊断B.分解住院、推诿病人C.挂床住院、虚假住院D.过度医疗、服务不足E.医保结算清单编码质量4.DRG付费下，定点医疗机构优化内部管理的核心措施包括（）A.加强病案首页与医保结算清单质量管理B.优化临床路径，规范诊疗行为C.强化成本管控，降低不合理消耗D.完善绩效考核，向临床一线倾斜E.增加检查检验项目，扩大收入来源5.以下哪些病例可不再纳入DRG常规付费范围，实行特例处理或单独结算（）A.出生体重低于1000克的极低体重儿B.住院费用超过同组付费标准3倍的极高费用病例C.跨年度住院的普通病例D.纳入工伤保险基金支付的工伤病例E.住院日超过60天的超长住院且资源消耗与住院日高度相关的病例6.DRG付费体系中，用于考核定点医疗机构医疗服务质量与效率的指标包括（）A.低风险组死亡率B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.患者满意度E.统筹地区基金支出增长率7.与CHS-DRG1.1版相比，1.2版分组规范的主要调整内容包括（）A.新增中医优势病种ADRG组B.优化老年病、慢性病相关分组C.调整合并症与并发症（CC/MCC）的认定标准D.取消外科手术相关分组E.增加罕见病相关DRG组8.下列关于DRG付费与DIP付费的差异，说法正确的有（）A.DRG采用“临床相似性+资源消耗相近性”的逻辑分组，DIP基于诊断与操作组合的历史分值分组B.DRG付费标准由“权重×基准费率”确定，DIP付费标准由“病种分值×点值”确定C.DRG对病案编码质量的要求更高，编码偏差直接影响入组准确性D.两者均属于按病种付费范畴的预付制方式E.DRG仅适用于二级以上医疗机构，DIP仅适用于基层医疗机构9.DRG付费下，医保经办机构与定点医疗机构年度清算时，需要纳入考量的核心因素包括（）A.医疗机构年度总权重B.统筹地区基准费率C.医疗机构年度质量考核结果D.结余留用与超支分担比例E.门诊统筹基金年度支出额10.2025年深化DRG付费改革的重点任务包括（）A.推进DRG付费向门诊、基层延伸B.完善中医DRG分组与付费政策C.强化DRG付费全流程智能化监管D.健全DRG付费质量评价体系E.全面取消按服务项目付费方式第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.CHS-DRG1.2版分组体系中，共设置26个主要诊断大类（MDC）。（）2.DRG付费下，定点医疗机构获得的结余资金可以全部用于发放管理人员绩效工资。（）3.DRG分组时，合并症与并发症（CC/MCC）的认定不受主要诊断影响，只要有相关诊断即可纳入分组考量。（）4.2025年底，我国要实现所有统筹地区单独实行DRG付费全覆盖。（）5.DRG付费下，单例病例的住院费用低于同组付费标准时，医疗机构即可获得该病例的结余收益。（）6.医保结算清单是DRG付费分组和费用结算的核心法定依据。（）7.DRG付费下，医疗机构为控制运营成本，可适当降低必要医疗服务的标准以减少支出。（）8.超高费用病例纳入特例单议范围后，仍需按原DRG组付费标准进行结算。（）9.CHS-DRG分组中，外科ADRG组的划分依据是病例是否开展了与主要诊断对应的主要手术操作。（）10.DRG付费改革的核心是发挥医保支付的杠杆作用，引导医疗机构规范诊疗、控制成本，提高医保基金使用效率。（）第四部分简答题（共4题，每题7.5分，共30分）1.简述2025年深化DRG付费改革的核心目标与重点任务。2.简述DRG付费下定点医疗机构医保结算清单编码质量对付费的影响，以及提升编码质量的主要措施。3.简述DRG付费中“结余留用、合理超支分担”机制的内涵与实施要求。4.简述DRG付费下常见的违规行为类型及全流程监管路径。第五部分案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某三级甲等综合医院2025年第一季度DRG付费运行数据显示：该院急性阑尾炎伴腹膜炎行腹腔镜阑尾切除术（对应DRG组GB23，权重1.25）的病例数为120例，平均住院费用12800元，同统筹地区该DRG组的付费标准为12000元/例；该组时间消耗指数为0.92，费用消耗指数为1.18，低风险组死亡率为0。医保经办机构专项稽核发现，该院有8例急性单纯性阑尾炎病例，临床医师通过添加“局限性腹膜炎”的虚假合并症诊断，将病例纳入权重更高的GB23组，涉及违规医保基金支出2.4万元。要求：根据上述资料，回答下列问题：（1）分析该院该DRG组运行存在的主要问题；（2）提出针对性的改进建议。2.某统筹地区2025年启动基层医疗机构DRG付费试点，覆盖辖区内12家乡镇卫生院，试点病种为20种基层常见病。试点运行6个月后，医保部门统计发现：基层医疗机构DRG付费覆盖病例仅占总住院病例的35%，80%的卫生院未配备专职编码员，编码准确率仅为62%；部分卫生院为控制成本，推诿合并多种基础病的老年住院患者，导致基层首诊率较试点前下降8%。要求：根据上述资料，回答下列问题：（1）分析该统筹地区基层DRG付费试点存在的核心问题；（2）说明推进基层DRG付费落地见效的优化路径。参考答案第一部分单项选择题1.C2.C3.C4.B5.B6.C7.B8.C9.C10.B11.B12.B13.A14.B15.B16.B17.C18.B19.A20.B第二部分多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCD7.ABCE8.ABC9.ABCD10.ABCD第三部分判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√第四部分简答题1.参考答案：（1）核心目标：推动DRG付费从“扩面覆盖”转向“提质增效”，构建更加公平、规范、高效的DRG付费体系，实现医保基金可持续运行、医疗机构高质量发展、患者就医负担稳定的三方共赢。（2分）（2）重点任务：①优化分组体系：落地CHS-DRG1.2版规范，建立动态调整机制，健全中医DRG、罕见病DRG、老年慢性病DRG等特色分组，提升分组的科学性与适配性。（1.5分）②完善付费机制：健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，细化不同等级、类型医疗机构的差异化费率政策，向基层、中医、儿童等医疗机构倾斜；推进DRG付费向门诊、基层延伸，开展门诊DRG试点。（1.5分）③强化质量监管：建立DRG付费医疗质量评价体系，聚焦高靠分组、推诿病人、分解住院、服务不足等违规行为，依托医保智能监控平台实现全流程监管，将质量考核结果与结余留用、费率调整直接挂钩。（1.5分）④提升管理能力：加强医保经办机构与医疗机构的编码能力、成本管控能力建设，规范医保结算清单管理，推进医保信息平台与医疗机构HIS系统互联互通。（1分）2.参考答案：（1）对付费的影响：①入组准确性：编码错误（如主要诊断选择错误、手术操作编码漏编/错编、合并症编码不当）会直接导致病例入组偏差，出现高靠分组或低入分组，不仅影响费用结算，严重时会被认定为欺诈骗保。（2分）②付费标准测算：编码数据是DRG分组、权重测算、费率确定的基础数据源，编码质量偏差会导致统筹地区付费标准不合理，影响基金安全与医疗机构合法权益。（1.5分）③考核结果：编码入组率、编码准确率是医保对医疗机构的核心考核指标，直接影响结余留用比例与年终清算结果。（1分）（2）提升措施：①健全管理体系：设立专门编码管理部门，配备专职编码员，明确临床医师、编码员、医保部门的编码职责，建立“医师填报→编码员审核→医保部门复核”的三级编码审核制度。（1分）②加强培训考核：定期开展ICD编码规则、医保结算清单填写规范培训，覆盖临床医师、编码员、医保人员，考核结果与绩效薪酬挂钩。（1分）③强化技术支撑：上线智能编码辅助系统，实时校验编码逻辑，自动识别错误与冲突，提升编码效率与准确性。（0.5分）④建立自查机制：定期抽查已结算病例的编码质量，分析问题原因，落实整改闭环，持续优化编码质量。（0.5分）3.参考答案：（1）内涵：①结余留用：定点医疗机构在确保医疗服务质量的前提下，通过规范诊疗、控制成本，使得年度实际住院费用低于DRG付费预算总额的，结余部分按规定比例留归医疗机构统筹使用，用于医疗服务发展与人员激励。（2.5分）②合理超支分担：对于因政策调整、重大疫情、疾病谱显著变化等客观因素导致的年度住院费用超出DRG预算总额的合理部分，由医保基金和医疗机构按约定比例共同分担，避免医疗机构承担过度经营风险。（2.5分）（2）实施要求：①明确分担比例：结余留用比例原则上不低于50%，超支分担比例根据统筹地区基金运行情况、医疗机构类型合理确定，对基层、中医、儿童等医疗机构可适当提高超支分担的医保承担比例。（1分）②与质量考核挂钩：结余留用资金拨付必须与医疗质量考核结果绑定，考核不合格的相应扣减留用比例，存在严重违规行为的不予拨付结余资金。（1分）③规范资金使用：留用资金优先用于提升医疗服务能力、加强人才培养、改善一线医务人员薪酬待遇，不得用于非医疗性支出。（0.5分）4.参考答案：（1）常见违规类型：①编码类违规：高靠分组（高编诊断/手术操作、虚构合并症）、低编诊断（隐瞒重症诊断推诿患者）、编码错误（主要诊断选择错误、漏编操作）。（1.5分）②诊疗类违规：分解住院、挂床住院、虚假住院、过度医疗、服务不足、推诿拒收重症患者。（1.5分）③结算类违规：重复收费、串换项目、虚构医疗服务、医保结算清单与病案核心信息不符。（1分）（2）全流程监管路径：①事前预警：依托医保智能监控系统，在病例上传阶段对编码逻辑、费用结构、住院日等进行实时校验，对异常病例提前预警。（1分）②事中监控：对住院患者诊疗行为全程跟踪，重点监控高权重病例、低风险病例、超长/超短住院病例的诊疗合理性。（1分）③事后核查：定期开展DRG专项稽核，通过大数据分析筛选异常病例，结合病历评审、现场检查核实违规行为，依法依规处置。（1分）④社会监督：畅通举报投诉渠道，鼓励公众举报违规行为，建立违规机构与人员曝光机制。（0.5分）第五部分案例分析题1.参考答案：（1）主要问题：①成本管控能力不足：该DRG组费用消耗指数达1.18，高于统筹地区平均水平，例均费用超出付费标准800元，反映医院在诊疗流程、耗材使用、药品管控等方面存在漏洞，成本管控不到位。（3分）②编码管理不规范，存在欺诈骗保行为：通过添加虚假合并症诊断实施高靠分组，违反DRG付费管理规定与医保基金监