CSCO肿瘤营养治疗指南(2026版)

CSCO肿瘤营养治疗指南(2026版)本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会牵头，联合肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、临床营养科、护理学、循证医学、临床药学、康复医学等多领域127位专家，基于2023—2025年全球肿瘤营养领域高水平循证医学证据更新，结合我国肿瘤患者人群营养流行病学特征、不同层级医疗机构诊疗服务可及性，在2024版指南框架基础上修订完成，证据等级与推荐级别严格沿用CSCO统一分级体系：1类证据为基于高水平随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析且专家共识度≥95%，2类证据为基于中等质量临床研究、大样本队列研究且专家共识度80%~94%，3类证据为基于观察性研究、病例系列报告或临床实践专家经验且共识度60%~79%；推荐级别对应分为Ⅰ级（适应证明确、循证证据充分、国内可及性好）、Ⅱ级（循证证据较充分但可及性有限、或在特定亚组人群临床获益明确）、Ⅲ级（循证证据级别偏低、仅在严格选择的人群中可能获益）。所有肿瘤患者需在首次入院、门诊首次接诊后24小时内完成首轮营养风险筛查，抗肿瘤治疗期间每周期治疗前、根治性放化疗中每3周、治疗结束后随访期前6个月每3个月均需接受复筛，为Ⅰ级推荐1类证据。基于2024年CSCO完成的全国肿瘤营养流行病学专项调查数据（覆盖31个省、自治区、直辖市126家三级医院，共纳入47219例实体瘤及血液肿瘤患者），我国住院肿瘤患者营养风险总体发生率为58.2%，其中消化道肿瘤（胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌）患者营养风险发生率高达79.4%，头颈部肿瘤为66.7%，肺癌为48.1%，乳腺癌为24.3%，血液系统肿瘤为41.9%；既往诊疗流程中仅32.7%的患者在抗肿瘤治疗启动前接受过规范营养筛查，筛查不规范导致的治疗耐受性下降发生率达41.3%，关联的非计划治疗中断率较营养状况正常患者高2.6倍，中位总生存期缩短3.8个月。筛查工具选择上，成年住院肿瘤患者首选营养风险筛查2002（NRS2002）为常规筛查工具，门诊接受放化疗、靶向治疗、免疫治疗的非住院患者，推荐采用患者参与版患者主观整体评估简表（PG-SGASF）作为首选筛查工具，为Ⅰ级推荐2类证据。筛查阳性阈值统一设定为NRS2002评分≥3分、PG-SGASF评分≥2分，判定为存在营养风险的患者需立即启动综合营养评估。综合营养评估需覆盖四个核心维度：一是人体成分评估，首选生物电阻抗分析（BIA）作为床旁常规评估手段，检测指标包含去脂体重、骨骼肌质量指数（SMI）、相位角，结合我国人群数据统一判定cutoff值：男性SMI<7.0kg/㎡、女性SMI<5.7kg/㎡即判定为肌肉减少，相位角<5°提示营养状态重度受损、抗肿瘤治疗≥3级不良反应风险升高3.1倍；二是膳食摄入评估，采用24小时膳食回顾法联合连续3天饮食记录，量化经口能量、蛋白质等营养素摄入量，明确经口摄入能量低于目标需要量60%且持续超过7天即为营养治疗启动指征，无需等待体重下降等体征出现；三是实验室指标评估，纠正既往单一依赖血清白蛋白评估营养状况的误区，明确前白蛋白（半衰期2天）、转铁蛋白（半衰期8天）为短期营养状况变化的敏感指标，血清白蛋白（半衰期20天）仅作为远期营养状况及预后评估参考，不单独作为营养治疗启动或疗效判定的依据，同时新增肌肉流失相关生物标志物检测，血清25-羟维生素D<20ng/ml、肌抑素水平高于参考值上限2倍时提示肌肉流失高风险，需早期启动干预，为Ⅱ级推荐2类证据；四是功能状态评估，所有≥65岁老年肿瘤患者在营养筛查基础上需同步完成日常活动能力（ADL）、工具性日常活动能力（IADL）评估及洼田饮水试验吞咽功能筛查，儿童肿瘤患者采用儿童营养风险筛查工具（STAMP），参照同年龄组生长发育曲线判定营养状况，避免套用成人评估标准，均为Ⅰ级推荐1类证据。肿瘤患者营养治疗需根据疾病阶段分层设定目标，避免采用普通慢病患者或健康人群的营养标准。抗肿瘤治疗期（包含围手术期、放化疗、靶向治疗、免疫治疗阶段）的首要目标是维持骨骼肌质量与生理功能，保障抗肿瘤治疗耐受性，降低≥3级治疗相关不良反应发生率，减少非计划治疗中断。能量目标设定为25~30kcal/(kg·d)，其中非肥胖患者（BMI<28kg/㎡）按实际体重计算，肥胖患者（BMI≥28kg/㎡）按校正体重（理想体重=22×身高(m)²）计算，能量摄入可适当下调至22~25kcal/(kg·d)以避免代谢负担。蛋白质摄入标准为本次指南更新的核心内容：无肾功能不全（eGFR≥60ml/(min·1.73㎡)）的肿瘤患者，治疗期蛋白质摄入量需达到1.5~2.0g/(kg·d)，已存在肌肉减少、恶液质的患者需提升至2.0~2.5g/(kg·d)，优质蛋白质（乳清蛋白、鸡蛋蛋白、大豆分离蛋白、瘦畜肉/禽肉/鱼虾蛋白）占比需≥50%，且建议将每日蛋白质总量均匀分配至3~5餐，每餐摄入25~30g优质蛋白质以最大化肌肉蛋白合成效率，为Ⅰ级推荐1类证据；2023—2025年共17项纳入4296例肿瘤患者的RCT荟萃分析显示，治疗期蛋白质摄入达到1.8g/(kg·d)的患者，≥3级化疗相关骨髓抑制发生率降低28.7%，放疗相关黏膜损伤发生率降低34.2%，免疫治疗相关不良反应发生率无统计学升高，骨骼肌量丢失风险降低46.3%。脂肪供能占总能量的20%~35%，优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）的脂肪来源，推荐EPA+DHA每日摄入量达到1.0~2.0g，可有效降低系统性炎症水平、减少肌肉分解代谢，为Ⅰ级推荐1类证据；需限制反式脂肪酸、饱和脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能占比不超过总能量的10%。碳水化合物供能占总能量的40%~55%，优先选择全谷物、杂豆类等低升糖指数碳水化合物来源，每日添加糖摄入量不超过25g；明确不推荐肿瘤患者常规采用极低碳水化合物生酮饮食作为营养干预手段，目前无1类证据证实其可提升抗肿瘤疗效，且观察性研究显示部分晚期肿瘤患者采用生酮饮食后出现肌肉流失加快、乏力症状加重、低血糖风险升高等不良事件，为Ⅲ级推荐（不常规推荐）。康复随访期的营养目标为逐步恢复并维持健康体重，重塑符合中国人群特征的健康饮食模式，降低肿瘤复发转移风险；能量供应维持在25~30kcal/(kg·d)，蛋白质维持在1.2~1.5g/(kg·d)，每日膳食纤维摄入量达到25~30g，逐步增加全谷物、新鲜蔬菜、应季水果、优质蛋白质摄入，限制加工肉类、酒精、高盐食物摄入。终末期肿瘤患者的营养目标为最大程度改善生活质量，减少饥饿相关主观不适，不刻意追求能量、蛋白质摄入的目标值，充分尊重患者自主意愿，避免过度营养治疗增加代谢负担或侵入性操作带来的痛苦，为Ⅰ级推荐1类证据。指南明确营养治疗启动需满足任意一项指征：一是营养筛查评估提示NRS2002评分≥3分或PG-SGA评分≥4分；二是经口摄入持续7天以上低于目标需要量的60%；三是存在肌肉减少，或近1个月非自愿体重下降>5%、近6个月非自愿体重下降>10%；四是存在明确影响进食的治疗相关不良反应（如≥2级口腔黏膜炎、吞咽障碍、放射性食管炎、持续恶心呕吐、腹泻）。营养治疗严格遵循五阶梯递进原则，根据患者经口摄入能力、肠道功能选择适宜的治疗方式，避免治疗不足或过度医疗。第一阶梯为营养教育联合个体化膳食指导，为所有存在营养风险患者的基础干预措施，为Ⅰ级推荐1类证据；营养教育需由注册营养师或经过规范培训的临床营养医师完成，根据患者的抗肿瘤治疗方案、日常饮食习惯、合并疾病制定个体化膳食处方，明确每日餐次、食物搭配、适宜摄入量，同步指导患者应对治疗相关不良反应的饮食调整技巧，如化疗期间恶心发作时采用清淡少油的冷食减少气味刺激，存在吞咽障碍时使用食物增稠剂调整食物性状，放射性肠炎发作期采用低渣、无乳糖饮食减轻肠道负担等；2024年全国多中心RCT数据显示，对存在轻中度营养风险的化疗患者给予规范个体化膳食指导，可使患者抗肿瘤治疗完成率提升22.4%，治疗周期内体重下降幅度减少1.8kg，营养相关住院费用降低17.6%。第二阶梯为口服营养补充（ONS），为膳食指导后经口摄入仍达不到目标量60%患者的首选干预方式，为Ⅰ级推荐1类证据；指南明确ONS每日补充剂量需达到400~600kcal，额外提供20~30g优质蛋白质，建议在两餐之间分次服用，避免一次性大量服用影响正餐食欲；对存在肌肉减少、系统性炎症水平升高（C反应蛋白>10mg/L）的患者，优先选择添加n-3多不饱和脂肪酸、亮氨酸、维生素D的高蛋白质密度ONS制剂（蛋白质含量≥18g/100kcal），每日亮氨酸总摄入量达到3~4g可有效激活肌肉蛋白合成通路；指南同时明确，不推荐患者自行熬制的浓肉汤、荤油汤等食补偏方作为ONS替代，这类食物蛋白质含量通常低于1g/100ml，脂肪、嘌呤含量极高，不仅无法达到营养补充目标，还可能加重胃肠道负担、诱发高尿酸血症、高脂血症等问题。第三阶梯为管饲肠内营养（EN），适用于ONS干预3~5天后经口总摄入仍达不到目标量60%，或存在完全性吞咽障碍、上消化道不全梗阻但肠道功能正常的患者，为Ⅰ级推荐1类证据；管饲途径选择上，短期管饲（留置时间<4周）首选鼻胃管或鼻肠管，存在高误吸风险（如意识障碍、胃排空延迟、重度胃食管反流）的患者优先选择鼻空肠管；长期管饲（留置时间≥4周）推荐行经皮内镜下胃造瘘（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），避免长期留置鼻胃管导致的鼻咽部黏膜损伤、反复误吸等并发症；肠内营养输注推荐采用输注泵持续泵入的方式，起始速度设置为20~30ml/h，根据患者腹胀、腹泻、胃潴留等耐受情况逐步提升至目标输注速度，营养液温度控制在37~40℃，避免快速注射器推注导致的胃肠道并发症；制剂选择上，胃肠道功能正常患者选用整蛋白型制剂，存在消化吸收障碍（如放射性肠炎、短肠综合征、胰腺外分泌功能不全）患者选用短肽型制剂，合并糖尿病患者选用低升糖指数肿瘤专用制剂，合并肿瘤相关性高炎症状态患者选用添加n-3多不饱和脂肪酸的免疫调节型制剂；临床实施中需严格遵循“只要肠道功能允许，优先选择肠内营养”的原则，不推荐直接启动肠外营养。第四阶梯为肠内营养联合补充性肠外营养（PN+EN），适用于单纯肠内营养干预3~5天仍无法达到目标能量需求60%的患者，为Ⅰ级推荐1类证据；补充性肠外营养的剂量需根据实际缺口计算，即肠外营养提供的能量=目标总能量-实际经口联合肠内营养摄入的能量，不推荐在肠内营养摄入不足时直接给予全量肠外营养，避免过度喂养导致的高血糖、感染风险升高、肝功能损伤等并发症；肠外营养配方中，氨基酸制剂优先选择平衡型复方氨基酸，肌肉减少患者可适当选用高支链氨基酸配方（亮氨酸占比≥20%），脂肪乳剂优先选择含橄榄油、鱼油的混合型脂肪乳，减少纯长链大豆油脂肪乳的使用占比以降低炎症反应，葡萄糖输注速度控制在3~4mg/(kg·min)，根据患者电解质、维生素、微量元素检测结果个体化添加所需营养素。第五阶梯为全肠外营养（TPN），仅适用于肠道功能完全丧失的患者，如完全性肠梗阻、严重肠麻痹、高流量肠瘘、严重消化道出血、重症放射性肠炎伴肠衰竭等场景，为Ⅰ级推荐1类证据；一旦患者肠道功能部分恢复，需逐步减少肠外营养剂量、递增肠内营养剂量，逐步向肠内营养过渡；TPN使用时间超过7天的患者需建立中心静脉通路，首选经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）或植入式静脉输液港，定期监测导管相关感染、静脉血栓、肝功能异常等并发症；指南明确不推荐对预期生存期<2个月、无法从肠外营养中获得生存获益或生活质量改善的终末期患者使用TPN，为Ⅲ级推荐（不推荐）。针对特殊临床场景，指南更新了分层干预策略。肿瘤恶液质是肿瘤患者营养干预的重点难点，基于我国人群流调数据，肿瘤患者恶液质总体发生率为29.1%，其中胰腺癌、胃癌、非小细胞肺癌患者恶液质发生率分别为63.4%、52.7%、38.9%，恶液质直接导致约20%的肿瘤患者死亡。指南明确肿瘤恶液质的诊断标准为：无主动节食状态下非自愿体重下降>5%，或BMI<20kg/㎡伴随体重下降>2%，或符合肌肉减少症诊断标准伴随体重下降>2%；恶液质干预需采用“营养治疗+运动干预+抗炎调节”的三联模式，单一营养治疗无法逆转恶液质进展，为Ⅰ级推荐1类证据；营养方案需达到能量25~30kcal/(kg·d)、蛋白质2.0~2.5g/(kg·d)，每日补充EPA+DHA2.0g、亮氨酸3~4g，同步联合每周3~5次个体化抗阻运动（每次20~30分钟，根据患者体能状态调整运动强度），对系统性炎症水平高（CRP>20mg/L、IL-6>10pg/ml）的患者，可在充分评估后短期使用孕激素类药物改善食欲、降低炎症水平，不推荐常规使用糖皮质激素作为长期食欲改善药物，因其会显著促进肌肉蛋白分解，仅可在终末期患者中短期使用以改善主观症状。抗肿瘤治疗相关不良反应的营养干预需结合不良反应类型精准调整：针对放化疗相关口腔黏膜炎、放射性食管炎，当患者出现≥2级黏膜损伤、进食疼痛时，首先调整食物性状为冷流质或半流质，避免刺激性、过烫食物，ONS可冷却后服用以减轻黏膜刺激，疼痛明显时可在进食前使用局部黏膜麻醉剂含漱，经口摄入不足时及时启动管饲肠内营养，不推荐因进食疼痛完全禁食依赖静脉输液；针对化疗相关恶心呕吐，建议采用少量多餐的进食模式，避免油腻、气味强烈的食物，每日1~1.5g干姜制剂可减轻化疗相关恶心症状，为Ⅱ级推荐2类证据，呕吐严重导致经口摄入不足时需及时静脉补液纠正水电解质紊乱，待呕吐缓解后逐步恢复经口进食；针对放射性肠炎，急性期推荐低渣、无乳糖、低脂肪饮食，避免高纤维、辛辣刺激食物，每日补充15~30g谷氨酰胺促进肠黏膜修复，合并肠黏膜出血、肠腔狭窄时根据肠道耐受情况调整肠内营养制剂类型，必要时短期联合肠外营养；针对免疫治疗相关不良反应，尤其是免疫性肠炎、免疫性胰腺炎活动期，需根据肠道功能调整营养途径，严重腹泻时可短期给予肠外营养，症状缓解后逐步过渡到低渣肠内营养再恢复正常膳食，不推荐在免疫治疗期间盲目使用大剂量宣称具有“免疫增强”作用的保健品（如高剂量β-葡聚糖、破壁灵芝孢子粉等），目前无明确循证证据表明其可提升免疫治疗疗效，反而可能干扰免疫稳态、增加免疫相关不良反应风险，为Ⅲ级推荐（不常规推荐）。针对肿瘤相关肌少症，指南首次将其作为独立干预靶点，除充足蛋白质、亮氨酸、n-3多不饱和脂肪酸补充及规律抗阻运动外，对血清25-羟维生素D<20ng/ml的患者，每日补充维生素D3800~1000IU，维持血清25-羟维生素D水平在30ng/ml以上，可有效减少肌肉流失、降低跌倒风险，为Ⅰ级推荐1类证据；不推荐使用雄激素、合成代谢类固醇类药物改善肌肉量，因其存在明确的心血管事件、肝功能损伤风险。针对围手术期肿瘤患者，指南强化术前预康复营养干预理念，对存在中重度营养风险的择期手术患者，术前需给予7~14天的营养干预，首选ONS，目标为能量达到25kcal/(kg·d)、蛋白质达到1.5g/(kg·d)以上，不建议为缩短住院等待时间忽视术前营养准备；数据显示，存在重度营养风险未接受术前营养干预即接受手术的患者，术后并发症发生率升高2.1倍，术后住院时间延长4.2天，围手术期死亡率升高3.3倍；术后早期进食为Ⅰ级推荐，术后24小时内即可启动经口清流质饮食，根据耐受情况逐步过渡到正常饮食，无法经口进食的患者需在术后24~48小时启动肠内营养，避免术后长时间禁食导致的肠道屏障损伤、肌肉流失。营养治疗启动后需每周进行1次疗效评估，患者营养摄入达标、营养状况稳定后每2~4周评估1次。评估维度包含四个方面：一是摄入达标情况，计算每日实际能量、蛋白质摄入量与目标值的比例，连续3天达到目标量80%以上判定为摄入达标；二是人体测量与功能指标，包含体重、BMI、骨骼肌质量指数、去脂体重、握力，2周内体重稳定（波动<1kg）或稳步增长、握力提升≥2kg、骨骼肌质量指数无进行性下降判定为营养治疗有效；三是实验室指标，包含前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白、电解质、肝肾功能，前白蛋白每周提升≥20mg/L提示营养治疗正向应答；四是临床结局指标，包含抗肿瘤治疗≥3